黃 昆 覃植榮 唐 簫

(貴州省貴陽市云巖區(qū)人民醫(yī)院骨科，貴陽市 550001)

尺偏屈腕復位法與牽抖復位法治療Colle′s骨折的對照研究

黃 昆 覃植榮 唐 簫

(貴州省貴陽市云巖區(qū)人民醫(yī)院骨科，貴陽市 550001)

目的 比較尺偏屈腕復位法與牽抖復位法治療Colle′s骨折的療效。方法 Colle′s骨折80例隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組行尺偏屈腕復位法治療，對照組行牽抖復位法治療。結(jié)果 兩組隨訪8～12個月(平均10.5月)，采用Sarmiento改良評分進行影像學評估，治療組優(yōu)良率87.5%，對照組優(yōu)良率70.0%；按Garland-Werley評分標準評定腕關(guān)節(jié)功能，治療組優(yōu)良率85.0%，對照組優(yōu)良率70.0%，兩組臨床治療效果比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 利用牽抖復位法治療Colle′s骨折能夠獲得優(yōu)良的解剖復位效果，同時亦能獲得良好的腕關(guān)節(jié)功能。

Colle′s；骨折；復位；尺偏屈腕復位法；牽抖復位法

Colle′s在1814年首先對發(fā)生在橈骨遠端3 cm以內(nèi)的、遠端向背側(cè)及橈側(cè)移位的骨折進行命名，至今Colle′s骨折在全身骨折中仍占較高的發(fā)病率，其發(fā)生率占急診骨折患者的17%[1]。閉合復位外固定仍然是主要治療手段，大部分患者經(jīng)手法復位夾板或石膏固定后可以取得良好的臨床效果[2]。我院自2013年1月至2014年12月采用“尺偏屈腕復位法”治療Colle′s骨折取得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組Colle′s骨折患者80例，按照抽簽方法隨機分為兩組。治療組40例，男12例，女28例，年齡52～83歲，平均65.5歲；對照組40例，男10例，女30例，年齡51～86歲，平均67.5歲。兩組患者致傷原因均為摔傷。兩組性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：凡自然跌傷、手掌撐地者；診斷分型：橈骨遠端骨折AO：A2.2型。②排除標準：開放性骨折，合并嚴重心血管疾病不能耐受治療者，陳舊性骨折。

1.3 治療方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師治療。

1.3.1 治療組 尺偏屈腕復位法治療。以右側(cè)為例：患者平臥位，前臂中立位，手部自然放松，常規(guī)消毒，給予1%利多卡因血腫內(nèi)麻醉。術(shù)者位于患側(cè)，術(shù)者左手握住前臂下段，右手握住患者掌部(握手姿勢)，將腕部在中立位過度尺偏，再將腕部在尺偏狀態(tài)下掌屈，此時術(shù)者左手四指緊扣骨折近折端掌側(cè)，拇指在掌屈過程中輕頂骨折遠端背側(cè)，復位成功后，給予掌屈、尺偏位夾板外固定。

1.3.2 對照組 牽抖復位法[3]?；颊呷∑脚P位，患肢外展，肘部屈曲90°，前臂中立位，助手握住患肢前臂上段，術(shù)者兩手緊握手掌，兩拇指并列置于骨折遠端背側(cè)，其與四指置于其腕掌部，扣緊大小魚際，先順勢拔伸牽引2～3 min，待重疊移位完全矯正后，將前臂遠端旋前，并利用牽引力，順軸方向驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，復位成功后，給予掌屈、尺偏夾板外固定。

1.4 術(shù)后處置 兩組均行夾板外固定4～6周，經(jīng)影像學判斷骨折愈合后解除外固定，跟蹤隨訪8～12個月。

1.5 療效評定方法 ①影像學評價：復位前、復位后進行腕部正、側(cè)、斜位X線片，根據(jù)Sarmiento改良評分標準[4]從橈骨長度、掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面平整性進行評價。②關(guān)節(jié)功能評價：按Garland-Werley評分標準[5]，從局部是否殘留畸形、患者自覺癥狀(疼痛、功能障礙)、腕部功能狀態(tài)(屈伸功能、旋轉(zhuǎn)功能、橈偏、尺偏功能和握力)、是否存在并發(fā)癥(創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、對掌功能障礙、腕管綜合征等)評定腕關(guān)節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者共80例，骨折均達到骨性愈合，獲得8～12個月隨訪，平均10.5個月。Sarmiento改良評分進行影像學評價，治療組優(yōu)22例，良13例，可5例，優(yōu)良率87.5%；對照組優(yōu)16例，良12例，可11例，差 1例，優(yōu)良率70.0%。見表1。

表1 兩組患者Sarmiento改良評分進行影像學評價比較 (n)

按Garland-Werley評分標準評定腕關(guān)節(jié)功能，治療組優(yōu)20例，良14例，可6例，優(yōu)良率85.0%；對照組優(yōu)14例，良16例，可9例，差1例，優(yōu)良率75.0%。兩組患者影像學評價及腕關(guān)節(jié)功能評價差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。典型病例影像學顯影見圖1。

表2 兩組患者Garland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評價比較 (n)

圖1a 復位前X線片

圖1b 復位前X線片

圖1c 復位前X線片

圖1d 偏屈腕復位后

圖1e 偏屈腕復位后

圖1f 偏屈腕復位后

3 討 論

Colle′s骨折往往為手腕背伸位觸地時，前臂保護性旋前，此時手掌已接觸地面固定，導致橈骨遠端應力集中而發(fā)生骨折。骨折后，前臂骨性支撐瞬間喪失，在體重慣性的動量作用下，骨折近端沿撐地方向繼續(xù)向下直至接觸地面，此時往往造成開放性骨折或尺骨莖突撕脫。故Colle′s骨折發(fā)生后，遠折端往往背側(cè)、旋前移位。

將骨折發(fā)生過程進行分解，第一為橈骨遠端剪切暴力導致遠端移向背側(cè)，第二為前臂旋后而掌部相對固定導致遠端背側(cè)移位。復位原理即是骨折發(fā)生的逆行過程。由于掌、腕部組成的骨骼、關(guān)節(jié)眾多，在給予牽引時可能出現(xiàn)牽引力丟失、橈骨牽引長度不夠等，造成復位效果下降，特別是對于高齡患者，在復位過程中可能出現(xiàn)復位意外[6]。經(jīng)典的牽抖復位法需要兩人進行復位，在拔伸牽引中由于肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的彈性改變，往往出現(xiàn)牽引力丟失，復位中兩人配合默契也是影響復位效果的因素之一[7]。Rikli等[8]提出了腕關(guān)節(jié)的三柱理論，詳細闡述了尺骨遠端與三角纖維軟骨復合體是前臂及腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的中軸。在對大量Colle′s骨折復位前后影像治療分析，即便是尺骨莖突撕脫的Colle′s骨折，其尺骨長度未短縮，拔伸牽引中尺骨長度不能增加，橈骨遠端復位軌跡不是平行于橈骨軸線，而是圍繞尺骨遠端進行弧形運動。設(shè)想如果利用尺骨遠端這個支點，以近排腕骨為杠桿，將橈骨遠折端圍繞尺骨遠端做弧形牽引，勢必獲得較大的力，從而獲得更短的復位軌跡。在該設(shè)想下，將Colle′s骨折復位方法進行改進，將復位簡化到兩個過程，即首先尺偏再旋轉(zhuǎn)，在將腕部過度尺偏的過程中，近排腕骨在尺骨遠端支撐下通過韌帶帶動橈骨遠折端向尺側(cè)旋轉(zhuǎn)移動即“韌帶整復”原理，可糾正橈骨的短縮移位，同時糾正一定的旋轉(zhuǎn)移位。第二步，在尺偏的基礎(chǔ)上，將腕部向掌側(cè)屈曲，即可糾正背側(cè)移位及旋轉(zhuǎn)移位。

Colle′s骨折發(fā)生后，由于橈骨遠端骨性結(jié)構(gòu)的改變，關(guān)節(jié)內(nèi)平均應力載荷增加，應力中心轉(zhuǎn)移到尺骨，腕骨的位置和運動也發(fā)生改變，這是導致腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因[9]。良好的骨性復位是帶來良好預后的基礎(chǔ)，但合并舟月分離[10]、尺側(cè)角軟骨損傷[11]等都影響其預后。本研究中，兩組患者均只行一次手法整復，從Sarmiento改良評分進行影像學評價：治療組優(yōu)22例，良13例，可5例，優(yōu)良率 87.5%；對比組優(yōu)16例，良12例，可11例，差 1例，優(yōu)良率70.0%，采用“尺偏屈腕復位法”獲得的骨性復位效果更佳。進行Garland-Werley評分標準評定腕關(guān)節(jié)功能，治療組：優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。利用尺骨遠端杠桿牽引復位法的復位過程，實際為骨折發(fā)生的逆行過程，除對將移位的骨折端整復到接近正常解剖位置外，逆行過程還將皺折的關(guān)節(jié)囊等軟組織按照位移過程進行逆行糾正，減少了軟組織遮擋、嵌插影像復位效果的因素，同時軟組織合頁的作用對于骨折端的愈合起到了正向機理作用。該方法操作簡單，單人即可完成，相對復位操作輕柔，避免了傳統(tǒng)復位產(chǎn)生的暴力牽引、抖動等動作加重骨折端軟組織的進一步損傷，值得在門急診中推廣。但該方法也有缺陷，對于合并尺側(cè)三角軟骨損傷者，在過度尺偏中將造成損傷加重，對于橈骨遠端背側(cè)有大塊骨皮質(zhì)向腕關(guān)節(jié)內(nèi)移位、嵌插者，骨碎塊復位效果較差，需要采用手術(shù)方式治療。

[1] Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Wrist fractures[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1):35-57.

[2] 王和鳴.中醫(yī)骨傷科學[M].第2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:57-160.

[3] 中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)骨傷科常見病診療指南[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:95-96.

[4] Stewart HD,Innes AR,Burke FD.Functional cast-bracing for Colles′fractures.A comparison between cast-bracing and conventional plaster casts[J].J Bone Joint Surg Br,1984,66(5):749-753.

[5] GARTLAND JJ Jr,WERLEY CW.Evaluation of healed Colles′fractures[J].J Bone Joint Surg Am,1951,33-A(4):895-907.

[6] 蔣晶飛.高齡橈骨遠端骨折手法復位意外5例報告[J].中國骨傷,2014,27(3):265-266.

[7] 郝俊憲,郭新宇.膝頂法治療橈骨遠端骨折[J].中國骨傷,2011,24(11):962.

[8] Rikli DA,Regazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases[J].J Bone Joint Surg Br,1996,78(4):588-592.

[9] Baratz ME,Des Jadins Jd,Anderson DD,et al.Displaced intra-articular fractures of the distal radius:the effect of fracture displacement on contact stresses in a cadaver model [J].J Hand Surg Am,1996,21(2):183-188.

[10]王 磊,張申申,郭衛(wèi)中.橈骨遠端骨折合并舟月分離的影像學觀察及臨床意義[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(11):1165-1166.

[11]徐達傳.手功能修復重建外科解剖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:31-33.

黃昆(1978～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合骨科。

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1673-6575(2016)03-0444-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.47

2016-03-09

2016-05-06)