唐驅(qū)波

(湖南省郴州市第四人民醫(yī)院泌尿外科，郴州市 423000)

微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療輸尿管狹窄的療效比較

唐驅(qū)波

(湖南省郴州市第四人民醫(yī)院泌尿外科，郴州市 423000)

目的 探討微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療輸尿管狹窄的臨床效果。方法 將106例輸尿管狹窄患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各53例。對照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)治療，對比分析臨床療效。結(jié)果 觀察組顯效34例，有效16例，無效3例；對照組顯效31例，有效18例，無效4例。觀察組的臨床治療有效率為94.34%(50/53)，對照組為92.45%(49/53)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等均優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%(3/53)，優(yōu)于對照組的18.87%(10/53)(P<0.05)。結(jié)論 輸尿管狹窄患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，緩解患者心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值臨床推廣應(yīng)用。

輸尿管狹窄；微創(chuàng)手術(shù)；傳統(tǒng)手術(shù)

輸尿管狹窄是臨床上常見泌尿系統(tǒng)疾病，主要發(fā)病部位集中在輸尿管上端、中段及下段。輸尿管狹窄的發(fā)病原因包括先天性因素、結(jié)石、炎癥、醫(yī)源性因素等，極易造成患者患側(cè)腎積水，導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重受損。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床上治療輸尿管狹窄的首選方案。為探討微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療輸尿管狹窄的臨床效果，選取本院106例輸尿管狹窄患者為研究對象，分別采用微創(chuàng)手術(shù)治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療，對比兩種不同手術(shù)方法的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2015年4月我院收治的106例輸尿管狹窄患者為研究資料，按隨機(jī)分配原則將其分為觀察組與對照組各53例。對照組中男31例，女22例；年齡28～67歲，平均年齡為(42.31±2.65)歲，狹窄部位：腎盂輸尿管連接處12例，輸尿管上段17例，輸尿管終端11例，輸尿管下端13例。位于左側(cè)22例，位于右側(cè)23例，位于兩側(cè)8例。觀察組中男32例，女21例；年齡25～68歲，平均年齡為(42.78±2.86)歲。狹窄部位：腎盂輸尿管連接處13例，輸尿管上段15例，輸尿管終端14例，輸尿管下端11例。位于左側(cè)23例，位于右側(cè)21例，位于兩側(cè)9例。兩組患者在年齡、性別、病情等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[1]①患者的臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果均符合輸尿管狹窄的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均無手術(shù)禁忌證，無麻醉藥物過敏史，手術(shù)耐受性較好；③患者均為自愿參與本次研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在參與研究前簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 輸尿管腔徹底封閉，輸尿管導(dǎo)絲不能通過的患者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 患者給予傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，腎盂輸尿管連接患者輸尿管中的狹窄部位，并經(jīng)皮腎穿刺，行狹窄部冷刀切開，置入氣囊使輸尿管充分?jǐn)U張。根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇血管壓迫離斷式腎盂輸尿管形成術(shù)、非離斷式腎盂成形術(shù)、狹窄段切除端端吻合術(shù)及螺旋式腎盂輸尿管成形術(shù)。

1.4.2 觀察組 患者采用輸尿管腎鏡硬鏡手術(shù)治療。硬性輸尿管鏡為史托斯Storz F8.9，鈥激光碎石機(jī)選擇WAVELIGHT 60W，其頻率與脈沖能量分別為2～30 Hz、0.6～4.0 J；液壓灌注泵采用德國Wolf窺鏡，輸尿管選擇國產(chǎn)F6型號，利用進(jìn)口的斑馬導(dǎo)絲。

全部患者都實(shí)施連續(xù)型的硬膜外麻醉，患者選擇截石位，首先把輸尿管鏡通過尿道置入，隨后利用液壓灌注泵水壓對輸尿管口進(jìn)行擴(kuò)張，將斑馬導(dǎo)絲置入，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，把輸尿管鏡插入輸尿管，對灌注的水壓給予嚴(yán)格控制，進(jìn)鏡的速度應(yīng)過緩，直至病變處。將導(dǎo)絲在輸尿管管腔狹窄位置緩慢置入，導(dǎo)絲經(jīng)過狹窄位置，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，慢慢的硬性經(jīng)過狹窄位置，通過狹窄位置后，視野會瞬間變得十分寬闊，進(jìn)鏡的阻力會明顯降低。持續(xù)向前將輸尿管鏡推進(jìn)，直到腎盂位置，利用輸尿管鏡自身對管腔進(jìn)行擴(kuò)張。直到擴(kuò)張符合標(biāo)準(zhǔn)后，在輸尿管鏡下將兩個(gè)F6輸尿管內(nèi)支架管直接留置，90 d后將其拔除。如果有輸尿管鏡不能通過狹窄位置，或者出現(xiàn)擴(kuò)張不滿意的情況時(shí)，需要經(jīng)過操作孔道，將鈥激光光纖到狹窄位置，對激光能量的頻率調(diào)整為10～30 Hz，脈沖能量調(diào)整為3.5～4.0 J，將狹窄位置的輸尿管壁全層到附近的脂肪組織最大程度的切開，位置根據(jù)術(shù)中的具體情況決定。術(shù)后留置導(dǎo)管引流。術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月的隨訪觀察。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

1.6 療效判定 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]主要分為顯效、有效以及無效三個(gè)方面。顯效：經(jīng)手術(shù)治療后，患者的臨床癥狀完全消失，且腎積水明顯減輕；有效：經(jīng)手術(shù)治療后，患者的臨床癥狀有所緩解，腎積水癥狀有所減輕或較長一段時(shí)間內(nèi)無明顯變化；無效：經(jīng)手術(shù)治療后，患者的臨床癥狀無明顯變化或再次出現(xiàn)，腎積水癥狀未改善甚至加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床治療有效率比較 觀察組患者的臨床治療有效率為94.34%，對照組患者的臨床治療有效率為92.45%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.015，P=0.528)。見表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較 [n(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo)及住院情況比較 觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等均優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)及住院情況比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率18.87%，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.958，P=0.035)。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.4 隨訪情況 術(shù)后對患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪觀察，觀察組患者中，通過B超檢查發(fā)現(xiàn)，存在輕度腎積水患者3例。經(jīng)過CTU復(fù)查手術(shù)側(cè)輸尿管均表現(xiàn)出正常狀態(tài)。術(shù)后置管患者中存在1例耐管情況，于第2個(gè)月取管后繼續(xù)觀察。對照組出現(xiàn)腎積水6例，術(shù)后置管患者中出現(xiàn)4例耐管情況，于第2個(gè)月取管后繼續(xù)觀察。

3 討 論

3.1 輸尿管狹窄的發(fā)病原因及癥狀 輸尿管狹窄在泌尿科臨床上較為常見，屬發(fā)病率較高的疾病。輸尿管狹窄的發(fā)病原因包括炎癥刺激、婦科手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)及結(jié)石等，極易引起尿路梗阻、腎積水、腎功能受損等并發(fā)癥，嚴(yán)重情況下甚至?xí)夯癁槟蚨景Y。許良余等[3]認(rèn)為，輸尿管開放手術(shù)瘢痕性狹窄與結(jié)石時(shí)間嵌頓，導(dǎo)致的輸尿管瘢痕狹窄十分常見。輸尿管結(jié)石嵌頓大于60 d，狹窄的發(fā)生率會達(dá)到25.0%左右，先天性在青少年中十分常見，腫瘤性在超過40歲的成年人群中十分常見，炎癥以及開放手術(shù)等導(dǎo)致的輸尿管狹窄在各個(gè)年齡段中都十分常見。全部輸尿管狹窄患者均會伴隨腎積水以及一定程度的腎積水，通常情況下沒有顯著的自覺癥狀，出現(xiàn)重度積水的過程中，多數(shù)會出現(xiàn)腹部脹痛以及不適感，伴隨感染的過程中，會出現(xiàn)一定程度的尿路刺激癥狀，嚴(yán)重時(shí)還產(chǎn)生發(fā)燒以及血尿等癥狀，對廣大患者的身體健康及生活質(zhì)量造成不良影響[4]。

3.2 輸尿管狹窄的手術(shù)療法

3.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療的缺點(diǎn) 手術(shù)是現(xiàn)階段臨床上治療輸尿管狹窄的首選方案，臨床上主要采用傳統(tǒng)開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)等手術(shù)治療[5]。開放手術(shù)可使輸尿管形成輸尿管膀胱吻合，具有較好的臨床治療效果。但對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷性相對較大，術(shù)中出血量較多，且手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間相對較長，預(yù)后效果差。

3.2.2 微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)勢 隨著臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)治療的報(bào)道和研究逐漸增加。輸尿管鏡擴(kuò)張是輸尿管狹窄手術(shù)中較為常用的手術(shù)擴(kuò)張形式[6]。其應(yīng)用優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾方面：第一，使用輸尿管鏡擴(kuò)張，可直接觀察擴(kuò)張效果，更利于手術(shù)的順利進(jìn)行；第二，輸尿管鏡的前后粗細(xì)較為均勻，其構(gòu)造特征更有利于輸尿管擴(kuò)張；第三，輸尿管鏡可對輸尿管合并結(jié)石、息肉等情況進(jìn)行處理和治療。

3.2.3 輸尿管鏡的運(yùn)用 現(xiàn)階段，微創(chuàng)手術(shù)對輸尿管狹窄患者的治療較普遍。在手術(shù)時(shí)，輸尿管鏡硬性擴(kuò)張，主要對于輸尿管狹窄處較短，且程度相對較輕者。對于輸尿管狹窄相對較嚴(yán)重者，此段輸尿管的彈性通常不好，輸尿管鏡在進(jìn)鏡的過程中會較困難，這時(shí)需要借助導(dǎo)絲的幫助，在一定技巧下，適當(dāng)使輸尿管鏡的推助力增加，使輸尿管硬鏡體經(jīng)過狹窄位置并進(jìn)行擴(kuò)張。在退鏡的過程中更需要放緩速度，同時(shí)，使灌注液的流量加大促使輸尿管擴(kuò)張，在一定情況下可以采用肌松劑，防止出現(xiàn)輸尿管拉斷以及黏膜撕脫的現(xiàn)象。在操作的過程中，應(yīng)避免輸尿管的再次受損[7]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 在手術(shù)過程中需要注意以下幾點(diǎn)：首先，手術(shù)操作人員需要熟練掌握手術(shù)方式及手術(shù)流程，了解輸尿管鏡的使用方法及使用規(guī)范；其次，在手術(shù)過程中，動作要輕柔，避免粗暴操作造成患者的機(jī)體組織受影響，引發(fā)不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥。再次，手術(shù)過程中，手術(shù)助手需使用注射器向患者的輸尿管腔內(nèi)緩慢注水，避免輸尿管壓力上升造成輸尿管壁破裂；最后，置入雙J管時(shí)，需要放置到位，保持引流暢通。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床治療有效率為94.34%，對照組臨床治療有效率為92.45%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明兩種手術(shù)方案均可獲得較為理想的臨床治療效果。觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)在治療過程中對患者造成的創(chuàng)傷性更小，術(shù)后恢復(fù)效果相對較好，可縮短住院治療時(shí)間，改善術(shù)后生存質(zhì)量。本結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相似[8]，可見微創(chuàng)手術(shù)在輸尿管狹窄治療中更具有臨床應(yīng)用價(jià)值，且預(yù)后效果較好，并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，輸尿管狹窄患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療，可減少患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，緩解患者的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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唐驅(qū)波(1979～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除加端端吻合術(shù)。

R 699.4

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1673-6575(2016)03-0437-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.44

2016-02-24

2016-04-21)