卞 虎 楊 明 郭云虎 張華國(guó) 謝光軍 胡志峰

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院普外二科，淮安市 223300)

鈥激光治療下肢靜脈曲張的臨床研究

卞 虎 楊 明*郭云虎 張華國(guó) 謝光軍 胡志峰

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院普外二科，淮安市 223300)

目的 探討腔內(nèi)鈥激光閉合術(shù)(EVHLT)治療大隱靜脈曲張(GSVV)的療效、安全性以及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 根據(jù)手術(shù)方式的不同，將113例GSVV患者分為鈥激光組60例(96條患肢)和傳統(tǒng)手術(shù)組53例(85條患肢)，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥以及1年復(fù)發(fā)率等情況。結(jié)果 鈥激光組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后疼痛發(fā)生率、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等方面低于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和1年復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 鈥激光治療下肢靜脈曲張療效確切可靠，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

鈥激光；大隱靜脈曲張；下肢靜脈

下肢靜脈曲張是血管外科常見的疾病[1]。當(dāng)靜脈管壁變薄、瓣膜失去活塞功能以及淺靜脈壓力增高時(shí)，下肢血液回流減慢，甚至出現(xiàn)倒流，從而造成下肢出現(xiàn)淤血，嚴(yán)重時(shí)可有皮膚脫屑、色素沉著和潰瘍[2]。當(dāng)前對(duì)于其治療原則主要是移除和破壞淺表靜脈，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。與傳統(tǒng)術(shù)式大隱靜脈高位結(jié)扎以及主干和曲張靜脈剝脫術(shù)(具有術(shù)中創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后疼痛明顯、潰瘍面難以愈合等缺點(diǎn))相比，腔內(nèi)鈥激光閉合術(shù)(EVHLT)在治療大隱靜脈曲張(GSVV)時(shí)，主要由產(chǎn)生高能熱量的激光使血管壁收縮和纖維化而形成血栓，使靜脈管腔達(dá)到永久性閉合[3]，具有安全微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，作為一種行之有效的治療方法正逐步應(yīng)用于臨床[4]。筆者比較分析了鈥激光與傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 資料來(lái)源于2013年1月至2016年1月就診于我院普外二科行下肢靜脈曲張手術(shù)的113例GSVV患者，患者術(shù)前均經(jīng)臨床確診，雙下肢血管彩超或下肢靜脈順行造影顯示，深靜脈通暢和靜脈瓣膜功能良好。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將113例患者分成鈥激光組60例和傳統(tǒng)手術(shù)組53例 ，鈥激光組：男33例(55條患肢)，女27例(41條患肢)，年齡(49.8±4.6)歲；傳統(tǒng)手術(shù)組：男28例(48條患肢)，女25例(37條患肢)，年齡(51.4±5.1)歲。兩組患者在性別、年齡、CEAP臨床分級(jí)[5]等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)手術(shù)組和鈥激光組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 患者均采用大隱靜脈高位結(jié)扎以及主干和曲張靜脈剝脫的手術(shù)方式進(jìn)行治療。

1.2.2 鈥激光組 患者均采用鈥激光治療，將止血帶扎于內(nèi)踝上，18 G的靜脈留置針穿刺位于內(nèi)踝上方的大隱靜脈，回血后推進(jìn)軟管同時(shí)退出針芯，通過(guò)軟管放入超滑導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將導(dǎo)管引至卵圓窩下方2.0～2.5 cm處，然后退出導(dǎo)絲，插入鈥激光光纖后觀察其光亮點(diǎn)的移動(dòng)位置。當(dāng)亮點(diǎn)位于卵圓窩處時(shí)應(yīng)停止推行，將光纖撤回1.0～1.5 cm后設(shè)定鈥激光的參數(shù)為10 Hz、15 W，在開啟鈥激光的同時(shí)將光纖緩慢撤回，當(dāng)其位于膝內(nèi)側(cè)的時(shí)候?qū)?shù)調(diào)整至10 Hz、10 W。當(dāng)大隱靜脈主干近端擴(kuò)張明顯(如直徑>0.8 cm，或者擴(kuò)張呈瘤樣者)，或擴(kuò)張的大隱靜脈屬支在大腿部位形成迂曲靜脈團(tuán)時(shí)，則需先將大隱靜脈高位結(jié)扎后，將鈥激光光纖順行或逆行置入主干將其燒灼。如患肢內(nèi)踝上方的皮膚出現(xiàn)色素沉著嚴(yán)重、水腫明顯或局部出現(xiàn)潰瘍創(chuàng)面無(wú)法穿刺置管時(shí)，則需將大隱靜脈高位結(jié)扎后逆行穿刺置管，待光纖導(dǎo)至小腿中下段后燒灼該段曲張靜脈。當(dāng)小腿靜脈曲張嚴(yán)重并且無(wú)法一次性將光纖置入相應(yīng)位置處時(shí)，此時(shí)需要分段切開處理迂曲的靜脈，其余下肢曲張靜脈則局部穿刺后鈥激光燒灼，如擴(kuò)張的靜脈團(tuán)較明顯可將其小切口剝除。術(shù)后彈力繃帶沿大隱靜脈行徑加壓包扎，低分子肝素常規(guī)使用3 d，抗生素酌情使用，2周后去掉彈力繃帶改穿醫(yī)用彈力襪。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥等情況。1年復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲，以便進(jìn)一步了解下肢大隱靜脈再通和深靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 鈥激光組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛發(fā)生率、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1年，兩組均無(wú)病例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成以及大隱靜脈再通等情況。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

3 討 論

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，10.0%～15.0%的成年男性以及20.0%～25.0%的成年女性會(huì)出現(xiàn)大隱靜脈曲張。盡管大隱靜脈高位結(jié)扎以及主干和曲張靜脈剝脫術(shù)被公認(rèn)為治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式， 療效確切可靠，但因弊端較多而越來(lái)越受到諸多微創(chuàng)手術(shù)的挑戰(zhàn)，甚至有取代的趨勢(shì)。作為臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于前列腺手術(shù)以及碎石手術(shù)的鈥激光，因其特有的特征(波長(zhǎng)2.1 μm，處于水的最強(qiáng)吸收區(qū)域，組織穿透度為0.4 mm，脈沖持續(xù)時(shí)間0.25 ms)而同樣適用于大隱靜脈曲張手術(shù)。

3.1 鈥激光的特征 鈥激光具有以下特征：①光纖比較細(xì)長(zhǎng)而可以進(jìn)行靜脈腔內(nèi)操作；②通過(guò)皮膚表面可見光纖頭端亮點(diǎn)而用于定位；③鈥激光的能量具有持續(xù)性以及可調(diào)節(jié)性，因而其參數(shù)設(shè)定范圍能夠適合不同患者不同部位曲張的大隱靜脈；④鈥激光具有能量集中和脈沖時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)周圍組織損傷小；⑤鈥激光的能量主要被血液所吸收，可通過(guò)血液而作用于靜脈血管壁。同時(shí)鈥激光在治療下，靜脈曲張的主要作用機(jī)制是通過(guò)周圍組織吸收激光的能量，借助汽熱作用將其轉(zhuǎn)化為熱能，使得血管壁蛋白質(zhì)變性，組織發(fā)生汽化，靜脈管壁結(jié)構(gòu)遭到破壞，從而引起管腔收縮閉合，以達(dá)到與剝脫術(shù)類似的效果。

3.2 療效比較 本研究結(jié)果顯示，鈥激光組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后疼痛發(fā)生率、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等方面低于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和1年復(fù)發(fā)率，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鈥激光治療下肢靜脈曲張術(shù)后預(yù)防其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于有效的燒灼大隱靜脈主干使其閉合，故醫(yī)務(wù)人員在具體的手術(shù)操作過(guò)程中，對(duì)于大隱靜脈主干近端如果擴(kuò)張明顯，靜脈管壁內(nèi)徑較粗，鈥激光能量無(wú)法有效損傷血管壁而使其閉合時(shí)，如有必要可適當(dāng)行大隱靜脈高位結(jié)扎，從而能夠準(zhǔn)確定位光纖位置，以預(yù)防損傷深靜脈，也可防止栓子脫落引起肺栓塞，減少大隱靜脈閉鎖不全所造成再通情況的發(fā)生。盡管鈥激光組與傳統(tǒng)手術(shù)組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及1年復(fù)發(fā)率等方面無(wú)顯著性差異，隨訪1年后，復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲顯示，無(wú)1例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成以及大隱靜脈再通現(xiàn)象，但在行鈥激光手術(shù)時(shí)，仍需要根據(jù)患者的具體情況，選擇性的行大隱靜脈高位結(jié)扎，同時(shí)設(shè)置合理的鈥激光參數(shù)，并掌握適宜的退行速度。

3.3 操作要點(diǎn) 鈥激光治療下肢靜脈曲張手術(shù)過(guò)程中仍需注意以下一些方面：①鈥激光穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇曲張靜脈團(tuán)周圍健康的皮膚，以避免穿破曲張靜脈團(tuán)造成出血量增多；②鈥激光治療術(shù)后早期在大隱靜脈走行區(qū)域以及曲張靜脈處多有條索狀硬塊，主要是由于鈥激光燒灼所造成組織損傷、局部淤血以及無(wú)菌性炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)，在熱敷和休息2～3周后硬塊可逐漸消退；③鈥激光穿刺以及治療部位的皮膚可出現(xiàn)充血、水腫、水泡，甚至有皮膚燒灼，多數(shù)患者可自愈；④患者術(shù)后應(yīng)盡早下床活動(dòng)、彈力繃帶加壓包扎以及適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀、抗凝藥物治療，均可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；⑤如患者淺靜脈血栓形成較多，曲張靜脈團(tuán)迂曲擴(kuò)張嚴(yán)重者，則應(yīng)有傳統(tǒng)手術(shù)的準(zhǔn)備。

綜上所述， 鈥激光治療下肢靜脈曲張與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有很多優(yōu)點(diǎn)和無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了精準(zhǔn)、微創(chuàng)的治療理念和良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，但由于樣本量較少，隨訪時(shí)間短，還有待對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行更大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

[1] 李興東,羅林海,何濤.DIOMED激光手術(shù)治療下肢靜脈曲張60例[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(1):166-168.

[2] 陳光勇,黃 維,林洪山,等.彩色多普勒超聲在大隱靜脈曲張術(shù)前的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,15(4):309-310.

[3] Chan CY,Chen TC,Hsieh YK,et al.Retrospective comparison of clinical outcomes between endovenous laser and saphenous vein-sparing surgery for treatment of varicose veins[J].World J Surg,2011,35(7):1679-1686.

[4] Disselhoff BC,der kindeven DJ,Kelder JC,et al.Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins[J].Br J Surg,2011,98(8):1107-1111.

[5] 葉志東,劉 鵬,王 非,等.下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的思考與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(10):755-756.

卞虎(1979～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽及血管外科基礎(chǔ)與臨床研究。

R 543.6

B

1673-6575(2016)05-0788-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.50

2016-07-24

2016-09-21)

*通訊作者