唐建周 羅 暉 韋明豪

(廣西宜州市人民醫(yī)院，宜州市 546300)

經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)25例臨床體會(huì)

唐建周 羅 暉 韋明豪

(廣西宜州市人民醫(yī)院，宜州市 546300)

目的 總結(jié)經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 對2014年10月至2015年10月在我院接受治療并行經(jīng)皮穿刺氣管切開的重癥患者25例進(jìn)行分析。結(jié)果 25例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間5～15 min，平均10 min，術(shù)中出血量均<10 mL，全部病例置管過程順利，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)死亡。結(jié)論 經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)具有操作簡便、損傷小、安全、時(shí)間短、出血量少等特點(diǎn)，在ICU有較高應(yīng)用價(jià)值。

經(jīng)皮穿刺；氣管切開；重證醫(yī)學(xué)科

氣管切開術(shù)是臨床醫(yī)師搶救急危重患者建立人工氣道的重要手術(shù)方法。近年來，國內(nèi)許多醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)醫(yī)生選擇應(yīng)用經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)(percutaneous dilational tracheotomy，PDT)來替代傳統(tǒng)的開放性氣管切開術(shù)(open tracheostomy，OT)，開放性氣管切開術(shù)(OT)切口大，需切開氣管前壁及分離頸前組織，操作復(fù)雜。而PDT在國外已廣泛采用[1]，該技術(shù)具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等特點(diǎn)。我院重癥醫(yī)學(xué)科自2014年10月至2015年10月對25例危重患者施行了PDT，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在我院ICU需行氣管切開的危重患者25例，為預(yù)期或需要長時(shí)間機(jī)械通氣患者，痰液黏稠，氣管插管72 h以上，昏迷15例，鎮(zhèn)靜狀態(tài)10例，其中男18例，女7例，年齡25～78歲，平均50.5歲；農(nóng)藥中毒2例，顱腦外傷11例，腦梗死5例，腦出血5例，胸部損傷1例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭1例。12例經(jīng)口氣管插管改為經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)，其余為直接經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開。

1.2 手術(shù)方法 患者均在我院ICU病房內(nèi)床旁操作完成手術(shù)。器械準(zhǔn)備包括：經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開穿刺包(江蘇常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所有限公司生產(chǎn))，內(nèi)含手術(shù)刀、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、孔巾等、擴(kuò)張鉗、7.0～8.5號(hào)氣管套管。常規(guī)持續(xù)監(jiān)測患者血壓、呼吸、心率、血氧飽和度。操作前吸凈氣道及口鼻腔內(nèi)分泌物?；颊呷⊙雠P位，頸肩墊薄枕頭，頭后仰至過伸位，使頸部充分暴露，如有經(jīng)口氣管插管則由助手將氣管插管氣囊放氣后退至門齒18～20 cm處并固定，選取第2、3或3、4氣管軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)，頸部短者取第1、2軟骨環(huán)間為穿刺點(diǎn)。操作前常規(guī)檢查氣管套管氣囊是否漏氣。頸前區(qū)常規(guī)消毒、鋪孔巾，術(shù)前經(jīng)靜脈推注丙泊酚100～200 mg，效果不佳可反復(fù)推注1～2次，至患者Ranany鎮(zhèn)靜水平為3～4級(jí)。左手中指及拇指固定軟骨環(huán)，食指固定穿刺點(diǎn)，再用2%利多卡因注射液2 mL作局部浸潤麻醉，用手術(shù)刀沿皮紋方向橫行切開皮膚長約1.5～2.0 cm，右手持5 mL 2%利多卡因注射器與穿刺套管針連接，于切口中點(diǎn)以約30°角斜向足部穿刺，當(dāng)遇阻力后有突破感并回抽有大量氣體或呼吸道內(nèi)分泌物，表示穿刺已成功，固定好外套管穿刺針，拔出穿刺針芯，留置外套管于氣管內(nèi)并再推進(jìn)0.5～1.0 cm；對于由經(jīng)口氣管插管改為經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開的患者，采取改良的PDT方法(MPDT)[2]，則進(jìn)針刺到原來的氣管導(dǎo)管，再拔出穿刺針，沿套管插入導(dǎo)絲15～20 cm。如患者出現(xiàn)咳嗽反射說明導(dǎo)絲位于氣管內(nèi)，拔出外套管。將擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲旋入氣管內(nèi)并退出，以便擴(kuò)大切口，再用特制擴(kuò)張鉗擴(kuò)開頸前軟組織和氣管前壁，大小視能導(dǎo)入氣管導(dǎo)管(直徑1.5～2.0 cm)，可見氣體或分泌物從切口溢出，退出擴(kuò)張鉗；然后用帶內(nèi)芯的氣管套管沿導(dǎo)絲插入氣管內(nèi)，迅速拔出導(dǎo)絲和氣管導(dǎo)管內(nèi)芯。如原有經(jīng)口氣管插管的由助手拔出，吸引器吸出氣管內(nèi)的痰液、血液，向氣囊注入適量氣體，用固定帶固定氣切套管，連接呼吸機(jī)持續(xù)通氣，切口墊方紗2塊，手術(shù)完畢。

2 結(jié) 果

本組25例患者全部PDT成功，手術(shù)時(shí)間為5～15 min，平均10 min，術(shù)中出血量均<10 mL。個(gè)別病例切口少許滲血，經(jīng)壓迫后止血。術(shù)中未見大出血，亦無與操作有關(guān)的死亡病例發(fā)生。術(shù)后無滲血、切口感染及皮下氣腫等并發(fā)癥。16例拔管后創(chuàng)口3～5 d愈合。

3 討 論

臨床上，傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的耳鼻喉科醫(yī)師操作完成，是最基本的急救技術(shù)之一，但傳統(tǒng)開放性氣管切開術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，并發(fā)癥多(6.0%～66.0%)，病死率高(0%～5.3%)[3]。而經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)具有快速、損傷小、簡單、皮下氣腫發(fā)生率低[4]、拔除氣切套管后切口愈合好、皮膚瘢痕小[5]等特點(diǎn)，在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用。有學(xué)者認(rèn)為，PDT是困難氣管插管的最佳選擇之一[6]。

3.1 PDTR的優(yōu)點(diǎn) PDT具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡單，稍加培訓(xùn)就可獨(dú)立掌握。我院ICU醫(yī)師進(jìn)修半年后就可以開展此手術(shù)。②手術(shù)時(shí)間短，對急救患者非常有用。傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間平均約 30 min，對搶救患者極為不利。此技術(shù)單人可操作，一般在3～15 min內(nèi)完成[7]。③切口小，損傷小，出血量少。傳統(tǒng)的切口長約5.0 cm，出血量平均約30 mL，PDT術(shù)中出血量約為10 mL。④愈合快，手術(shù)切口愈合后美觀[8]。

3.2 PDT的操作要點(diǎn) PDT是在傳統(tǒng)OT的基礎(chǔ)上發(fā)展形成，其不能完全取代OT，故術(shù)前術(shù)中應(yīng)注意：①術(shù)前備好一套傳統(tǒng)氣管切開包，如穿刺不成功可馬上改為傳統(tǒng)氣管切開術(shù)；②術(shù)中監(jiān)測生命征，血壓、呼吸、血氧飽和度、心電圖等，如有病情變化及時(shí)處理；③術(shù)中穿刺出血過多，先壓迫止血，多數(shù)可停止；如持續(xù)出血?jiǎng)t改傳統(tǒng)氣管切開，探查止血；④經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)尚未確認(rèn)成功置入氣管導(dǎo)管前，不能完全拔除經(jīng)口氣管插管，以防穿刺失敗導(dǎo)致缺氧。

總之，經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、快速簡捷、便于操作、安全可靠等諸多優(yōu)勢，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] Johnson JL, Cheatham ML, Sagraves SG, et al. Percutaneous dilational tracheostomy:a comparison of single-versus multiple-dilator techniques[J].Crit Care Med,2001,29(6):1251-1254.

[2] 郜 楊,劉 洋,唐 榮,等.改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科危重患者中的應(yīng)用研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(2):106-109.

[3] Griggs WM, Myburgh JA, Worthley LI. A prospective comparison of a percutaneous tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy[J]. Intensive Care Med,1991,17(5):261-263.

[4] 張少立.50例各科重癥疾病氣管切開術(shù)的臨床分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1996,8(6):363-364.

[5] 陳衛(wèi)國,陳新軍,袁先厚.經(jīng)皮氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科病人中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2003,11(4):243-244.

[6] 孫 潔,凌 斌,李冰沁,等.經(jīng)皮氣管切開術(shù)的技巧及臨床應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué), 2006,26(3):218-219.

[7] 王 濤.經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)在ICU中的運(yùn)用體會(huì)[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,30(1):57-58.

[8] 陳衛(wèi)國,李志強(qiáng),陳新軍,等.經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].中國綜合臨床,2003,19(6):522-523.

唐建周(1972～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸道腫瘤。

R 473.6

B

1673-6575(2016)05-0799-02

10.11864/j.issn.1673.2016.05.55

2016-07-11

2016-09-08)