曾會斌 林炳祿

(江西省萍鄉(xiāng)贛西醫(yī)院，萍鄉(xiāng)市 337019)

·經(jīng)驗交流·

兩種牽引復位方法在股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中的療效比較▲

曾會斌 林炳祿

(江西省萍鄉(xiāng)贛西醫(yī)院，萍鄉(xiāng)市 337019)

目的 比較兩種不同的牽引復位方法(術(shù)中骨牽引法及骨牽引床法)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中的臨床結(jié)果。方法 采用PFNA治療的86例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中46例股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中復位工具為斯氏針脛骨結(jié)節(jié)骨牽引方法維持復位，40例為骨牽引床法維持復位進行手術(shù)，比較兩種復位方法下完成手術(shù)所需的時間、術(shù)中出血、復位質(zhì)量、骨折愈合時間、Harris評分。結(jié)果 術(shù)中輔助骨牽引組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于骨牽引床組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)中復位質(zhì)量、骨折愈合時間及Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 在PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中輔助骨牽引法可較好地完成骨折端的復位并能維持復位，在基層醫(yī)院可代替骨牽引床作用。

術(shù)中骨牽引法；骨牽引床法；復位；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的35.7%，該病多發(fā)于老年人。隨著我國人口老齡化，其發(fā)生率呈現(xiàn)出日漸上升趨勢[1-3]。目前可選擇的手術(shù)方式很多，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的手術(shù)方式，無論從力學原理還是防止旋轉(zhuǎn)的功能，PFNA 都具有其他固定方式無可比擬的優(yōu)勢。我院從2013年6月至2016年6月采用手術(shù)中使用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)輔助復位股骨轉(zhuǎn)子間骨折端，并在骨牽引的維持下微創(chuàng)置入PFNA，與使用骨科專用牽引床相比，發(fā)現(xiàn)術(shù)中骨牽引術(shù)組具有操作簡單、手術(shù)時間短及出血量少的特點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院采用PFNA治療的86例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中骨牽引術(shù)組46例，男26例，女20例，年齡58～93歲，平均76.6歲；致傷原因：摔傷38例，車禍傷8例；合并腕部骨折7例，合并糖尿病9例，有慢性支氣管炎、肺氣腫19例，合并高血壓、冠心病31例；骨折類型按AO分型[4]：A1.1為6例，A1.2為19例 A1.3為8例，A2.2為8例，A2.3為3例，A3.1為2例。牽引床組40例，男21例，女19例，年齡59～89歲，平均76.2歲；致傷原因：摔傷36例，高處墜落傷4例；合并糖尿病5例，有慢性支氣管炎、肺氣腫15例，合并高血壓、冠心病 34例，腦血管病2例；骨折類型按AO分型：A1.1為3例，A1.2為24例，A1.3為5例，A2.2為6例，A2.3為1例，A3.1為1例。以上患者均有不同程度骨質(zhì)疏松，所有的患者均術(shù)前行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，傷后至手術(shù)時間1～7 d，并完善身體各項檢查，請相關科室會診處理內(nèi)科疾病，并請麻醉醫(yī)師參與術(shù)前討論，了解手術(shù)麻醉耐受情況，并排除手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 骨牽引術(shù)組 術(shù)中輔助骨牽引術(shù)治療，術(shù)前消毒好術(shù)中所需骨牽引裝置所需的牽引弓、牽引線。術(shù)晨取下脛骨結(jié)節(jié)骨牽引的斯氏針，用無菌敷料包扎好針道。接患者入手術(shù)室，麻醉成功后，患者仰臥于X線手術(shù)床上，取身體向健側(cè)傾斜、健肢外展、患肢輕度內(nèi)收體位，并患側(cè)臀部抬高15°，以利于術(shù)中C臂側(cè)位透視的需要。消毒，鋪無菌巾，在患側(cè)行股骨髁上行骨牽引術(shù)，裝上骨牽引弓及牽引線，加上砝碼，重量約10～15 kg，視骨折復位情況而加減砝碼重量，并使患肢內(nèi)旋，C臂透視正側(cè)位片，骨折端復位滿意后，取切口微創(chuàng)置入PFNA。

1.2.2 牽引床組 患者入手術(shù)室，麻醉成功后，患者仰臥于骨牽引床上，患肢內(nèi)收，身體向健側(cè)傾斜，擺放好C臂，在骨牽引床牽引患肢并內(nèi)、外旋，透視骨折滿意后微創(chuàng)置入PFNA。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予利休伐沙班預防血栓形成， 常規(guī)使用鮭降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療，第一日起足踝運動，股四頭肌等長收縮，術(shù)后第3日行髖、膝、踝無痛性主、被動功能運動。如身體允許，術(shù)后一周可扶雙拐患肢輕微負重行走，10～12周X線見骨折端有明顯骨痂形成后可棄拐行走。術(shù)后第1天、6周、3個月、6個月、12個月進行拍片復查，以觀察骨折的復位情況及固定質(zhì)量，并評估復位丟失情況，并對內(nèi)科基礎疾病繼續(xù)進行相關?？铺幚怼?/p>

1.4 復位質(zhì)量評價 復位質(zhì)量評價：優(yōu)：術(shù)中標準的股骨近端正側(cè)位透視骨折端解剖復位，股骨距及內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)完整，小轉(zhuǎn)子復位；良：術(shù)中股骨近端正位透視片(對照正常側(cè)股骨頸干角)示股骨近折端有5°的外翻復位，骨折端間隙小于2 mm，小轉(zhuǎn)子輕度移位。側(cè)位片示骨折對位好，頭頸軸線與股骨干軸線180°；可：術(shù)中股骨近端正位透視片示股骨頸干角有5°～10°的外翻復位，骨折端間隙小于4 mm，小轉(zhuǎn)子中度移位。側(cè)位片示骨折對位好，頭頸軸線與股骨干軸線170°～180°；差：術(shù)中股骨近端正位透視片示股骨近端內(nèi)翻復位，骨折端間隙大于4 mm，小轉(zhuǎn)子明顯移位。側(cè)位片示骨折對位差，頭頸軸線與股骨干軸線不在同一軸線上。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果比較 骨牽引組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于牽引床組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組愈合時間、Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較 (x±s)

2.2 復位效果比較 骨牽引術(shù)組復位質(zhì)量優(yōu)良率95.4%，而牽引床組的復位質(zhì)量優(yōu)良率95%，兩組復位效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(u=2.310，P=0.082)。見表2。

表2 兩組患者復位效果比較 [n(%)]

3 討 論

PFNA內(nèi)固定是目前治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較理想的方法，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、能保留骨質(zhì)、固定可靠、允許患者早期進行功能鍛煉等優(yōu)點。但隨著此類手術(shù)不斷增加以及老年患者病情的特點，手術(shù)內(nèi)固定失敗的數(shù)量也逐漸增多，一旦失敗，后期處理較為棘手。鄔黎平等[4]對279 例股骨粗隆間骨折采用PFNA內(nèi)固定治療，其中16 例失敗。王江靜等[5]利用PFNA內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折失敗率為8.7%。根據(jù)早期國外報道，內(nèi)固定失敗率高達25%[6]，分析影響PFNA術(shù)后失敗的原因，除與患者自身骨質(zhì)疏松及骨折粉碎骨折端不穩(wěn)定有關外， 還與螺旋刀片在股骨頸內(nèi)位置有關，根據(jù)股骨頸內(nèi)骨小梁的分布情況，螺旋刀片在正位X線片上應位于股骨頸中下1/3，側(cè)位X 線片上應位于股骨頸中后1/3，因為此處是骨小梁最堅硬的地方，且股骨距位于偏后位置。頸內(nèi)固定必須一次性完成，所以導針位置安放必須準確無誤。置入螺旋刀片時也不可使用暴力，以防外側(cè)皮質(zhì)碎裂。在置入主釘和螺旋刀片時，需要注意外側(cè)壁的厚度及完整性，有學者提出股骨粗隆間骨折外側(cè)壁厚度若<2 cm術(shù)后繼發(fā)骨折之風險高[7]。此外，進針點偏內(nèi)會造成髖內(nèi)翻，偏外會出現(xiàn)髖外翻，進針點靠后也會出現(xiàn)后方皮質(zhì)分離、前方嵌插，均會造成骨折復位不良或再移位。

以上因素均是在骨折端復位良好的情況下進行，所以最重要、基礎的是術(shù)中骨折端復位質(zhì)量， 骨折復位后的穩(wěn)定性主要取決于其后股骨轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否完整。復位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定性非常重要，應該力求達到解剖復位，恢復后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性仍是復位后穩(wěn)定的基礎。如骨折復位欠佳，復位后維持困難致復位丟失；內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺乏有效支撐，甚至髖內(nèi)翻畸形，置入螺旋刀片后尖頂距值(TAD)增大，增加內(nèi)固定失效的幾率，甚至內(nèi)固定物斷裂。髓內(nèi)釘固定雖然有很多優(yōu)勢，但仍然不能在沒有完成良好復位的情況下就插入髓內(nèi)釘，否則很可能導致內(nèi)固定失敗。

所以手術(shù)操作中必須重視骨折復位，目前多數(shù)醫(yī)院術(shù)中復位方法主要通過牽引床對骨折端牽引進行，盡量恢復內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，使內(nèi)側(cè)骨質(zhì)達到良好的接觸，而后再置入PFNA。在二級基層醫(yī)院，多數(shù)醫(yī)院并不具備骨科牽引床，或有廉價牽引床影響術(shù)中C臂透視而放棄使用，這對基層醫(yī)院開展PFNA手術(shù)帶來困難。

我們應用簡單的股骨髁上骨牽引裝置在PFNA手術(shù)中完成類似如牽引床復位骨折端的作用，并視骨折復位情況而加減砝碼重量，使之牽開骨折端，并使患肢內(nèi)旋或外旋，達到骨折端復位作用。對于一些復雜的，如大轉(zhuǎn)子粉碎、橫行骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折等，需要配合使用斯氏針、髖臼拉鉤、大點狀復位鉗等協(xié)助復位，C臂透視骨折端復位滿意后微創(chuàng)置入PFNA。我院購入骨牽引床后，將通過兩種復位方法對比，觀察發(fā)現(xiàn)， 術(shù)中骨牽引法組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于骨牽引床法組(P<0.05)，而術(shù)中復位質(zhì)量、骨折愈合時間及Harris評分兩組無明顯差異(P>0.05)。

對本院近兩年術(shù)中使用骨牽引技術(shù)微創(chuàng)置入PFNA術(shù)的觀察，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折復位優(yōu)良率95.4%，有以下優(yōu)點：①成功實施使不具備骨牽引床等設備的醫(yī)院可成功應用PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②操作簡便，可節(jié)約術(shù)前因安裝骨牽引床時間；③術(shù)中通過加減砝碼可牽開骨折端，并內(nèi)外旋牽引針帶動患肢的內(nèi)外旋，既可復位大部分骨折端，小部分骨折也可通過撬拔骨折端而復位；④通過患側(cè)臀部抬高15°后，并不防礙C臂對髖關節(jié)的正側(cè)位透視；⑤可減少醫(yī)務人員在C臂X線機下的放射暴露時間。

綜上所述，術(shù)中輔助骨牽引術(shù)有更少的術(shù)中出血量和更短的手術(shù)時間，而術(shù)后愈合時間及康復后髖關節(jié)功能相似，術(shù)中輔助骨牽引術(shù)應當能在基層醫(yī)院替代骨牽引床的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復位作用。但術(shù)中達到優(yōu)秀的復位質(zhì)量的病例骨牽引床領先術(shù)中輔助骨牽引術(shù)組，且本研究病例數(shù)有限，還需下一階段繼續(xù)完善更多的病例研究。

[1] Leboime A, Confavreux CB, Mehsen N,et al. Osteoporosis and mortality[J]. Joint Bone Spine,2010,77(Suppl 2):S107-S112.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:677.

[3] 董紀元,李國宏,胡永成,等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8):476-479.

[4] 鄔黎平,黃遠翹,朱小華,等. 股骨近端防旋型髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后的治療策略[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(2):161-162.

[5] 王江靜,孫宏輝,胡思斌.骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗原因分析及對策[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志,2013,28(5):75-76.

[6] 朱志忠,張文杰,阿效斌.滑動加壓鵝頭釘與骨水泥相配治療骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國創(chuàng)傷骨科雜志,2000,2(3):247-248.

[7] 劉玉光,張躍強,徐火榮.動力髖螺釘(D.H.S)與骨水泥相配治療骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2005,11(12):42-43.

江西省萍鄉(xiāng)市指導性科技計劃項目(編號：2015NS041)

曾會斌(1973～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨創(chuàng)傷。

R 683.42

B

1673-6575(2016)05-0716-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.19

2016-07-16

2016-09-13)