郭琴琴　王曉濱　郭蓉蓉　劉歌　戴玉輝

·綜述·

原因不明月經(jīng)過(guò)少的病因病機(jī)探討

郭琴琴1王曉濱2郭蓉蓉3劉歌4戴玉輝4

本文就原因不明月經(jīng)過(guò)少的病因進(jìn)行探討。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)過(guò)少病因有虛有實(shí)，虛者多因腎虛、脾虛、血虛、肝腎陰虛，實(shí)者多因氣滯、寒凝、血瘀、痰濕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)過(guò)少的發(fā)生與子宮內(nèi)膜的雌激素受體、子宮螺旋動(dòng)脈、一氧化氮、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等微環(huán)境相關(guān)。

月經(jīng)過(guò)少；病因；病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)過(guò)少是指月經(jīng)周期正常，經(jīng)量明顯少于既往，不足2日，甚或點(diǎn)滴即凈者，亦稱“經(jīng)水澀少”，“經(jīng)量過(guò)少”［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)過(guò)少并不是一種疾病，而是由于各種原因?qū)е碌囊环N常見癥狀。目前在臨床中發(fā)現(xiàn)許多育齡期婦女，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量減少，其無(wú)內(nèi)外科及先天性疾病，且性激素水平正常，激素替代療法治療效果不好，稱之為原因不明月經(jīng)過(guò)少［2］。

1　中醫(yī)對(duì)月經(jīng)過(guò)少病因病機(jī)研究

月經(jīng)過(guò)少最早見于隋代巢元方的《諸病源候論·月水不調(diào)候》：“若寒溫乖適，經(jīng)脈則虛，有風(fēng)冷乘之，邪搏于血，或寒或溫，寒則血結(jié)，溫則血消，故月水乍多乍少。”明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·女科·調(diào)經(jīng)門》中云：“經(jīng)水澀少，為虛為澀，虛則補(bǔ)之，澀則濡之?！比f(wàn)全所著的《萬(wàn)氏婦人科·經(jīng)水多少》中提出：“瘦人經(jīng)水來(lái)少者，責(zé)其血虛少也，四物加人參湯主之。”“肥人經(jīng)水來(lái)少者，責(zé)其痰礙經(jīng)隧，用二陳加芎歸湯主之”?？梢娫陆?jīng)過(guò)少的病機(jī)有虛有實(shí)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》中所言“百病之生，皆有虛實(shí)”。通過(guò)虛實(shí)辨證，可以了解病體的邪正盛衰，對(duì)于原因不明月經(jīng)過(guò)少更具有指導(dǎo)意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，月經(jīng)過(guò)少屬虛者多因血虛、腎虛、脾虛、肝腎陰虛等導(dǎo)致沖任血海不能滿盈；實(shí)者多因氣滯、寒凝、血瘀、痰濕等阻滯沖任，血行不暢。虛實(shí)兼夾者，以肝郁血虛、脾虛濕盛以及腎虛血瘀者多見。陳雨蒼［3］教授認(rèn)為月經(jīng)過(guò)少以“虛”為本，主要責(zé)之于氣血兩虛及肝腎陰虛，導(dǎo)致沖任不足，血海虧虛。程慧蓮［4］認(rèn)為月經(jīng)過(guò)少的根本原因?yàn)椤澳I虛”，經(jīng)后期以腎陰虛為主，經(jīng)間期以腎氣虛為主，經(jīng)前期以腎陽(yáng)虛為主，而行經(jīng)期以腎虛血瘀為主。張良英［5］教授指出月經(jīng)過(guò)少有虛實(shí)之別，虛者多因素體氣血虧虛，久病或脾虛使沖任血海更虧，經(jīng)血乏源；實(shí)者多因氣滯、寒凝、痰濕阻滯胞脈。王成榮［6］教授認(rèn)為35歲以下者，無(wú)宮腔操作多因素體血虛，飲食勞倦損傷脾胃，脾虛化源不足所致，屬?zèng)_任不足型，35歲以上或有宮腔操作史者多因沖任、胞脈受損，瘀血內(nèi)阻所致，屬?zèng)_任虛瘀型。胡國(guó)華［7］認(rèn)為月經(jīng)過(guò)少與肝脾腎及沖任有關(guān)，先天稟賦不足，房勞多產(chǎn)，損傷腎氣，沖任虛損；飲食失調(diào)，思慮過(guò)度損傷脾胃，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源；情志不舒，憂思?xì)夤?jié)而致肝郁氣滯，沖任氣血運(yùn)行不暢。

2　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)原因不明月經(jīng)過(guò)少病因病機(jī)研究

月經(jīng)過(guò)少常見病因包括：宮腔粘連、子宮內(nèi)膜菲薄、子宮內(nèi)膜結(jié)核、慢性子宮內(nèi)膜炎等宮腔病變，還可見于多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾?。?］。目前研究表明，原因不明月經(jīng)過(guò)少與子宮內(nèi)膜上的雌激素受體、子宮螺旋動(dòng)脈、一氧化氮、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等微環(huán)境相關(guān)。

2.1雌激素受體減少

雌激素是調(diào)節(jié)月經(jīng)的主要非甾體類激素，其通過(guò)促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生以及促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管周期性重建而發(fā)揮作用。但是雌激素必須與雌激素受體（Estrogen Receptor，ER）結(jié)合才能發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)［9］。ER包括α、β兩種亞型，其均在子宮內(nèi)膜的上皮、間質(zhì)、平滑肌中表達(dá)，在子宮內(nèi)膜增殖中發(fā)揮作用。在原因不明月經(jīng)過(guò)少的患者中，雌激素水平正常，如此可推測(cè)是否是子宮內(nèi)膜ER表達(dá)異常。樂(lè)愛(ài)文［10-11］等研究中表明，由于ERα、ERβ基因多態(tài)性，影響雌激素受體在子宮內(nèi)膜中表達(dá)，使雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖作用減弱，子宮內(nèi)膜組織中的細(xì)胞有絲分裂減少，細(xì)胞核內(nèi)DNA及細(xì)胞漿內(nèi)RNA合成下降，細(xì)胞增生不活躍，最終導(dǎo)致局部增生不良。因此，臨床中出現(xiàn)患者雌激素水平正常，激素療法效果不佳的現(xiàn)象。袁瑞［12］等認(rèn)為存在于子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮中的雌激素受體表達(dá)降低會(huì)使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（KDR）下降，從而減少子宮內(nèi)膜血管形成，使子宮內(nèi)膜修復(fù)增生困難，導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少。

2.2子宮螺旋動(dòng)脈發(fā)生痙攣性收縮

在月經(jīng)來(lái)潮前4～24 h，子宮螺旋動(dòng)脈節(jié)段性痙攣性收縮，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能層缺血缺氧而壞死，血管壁受損擴(kuò)張，血細(xì)胞外滲，形成血腫，隨后內(nèi)膜廣泛崩解而脫落。潘俊峰［13］等研究表明，人為干預(yù)子宮螺旋動(dòng)脈收縮功能時(shí)月經(jīng)量發(fā)生變化。如放置宮內(nèi)節(jié)育器后減弱了海綿層螺旋動(dòng)脈收縮功能，而出現(xiàn)月經(jīng)量較前增多，這是因?yàn)閯?dòng)脈收縮減弱從而不能完全阻斷血流。若內(nèi)皮素（ET）增加等因素導(dǎo)致螺旋動(dòng)脈收縮功能增強(qiáng)時(shí)，其阻斷血流加強(qiáng)，此時(shí)可出現(xiàn)月經(jīng)減少。因此，螺旋動(dòng)脈的收縮功能也是影響月經(jīng)量的一個(gè)重要因素。

2.3一氧化氮減少

Salamonsen LA［14］等研究認(rèn)為，血雌孕激素水平改變只是出血的激發(fā)因素，它們主要通過(guò)子宮內(nèi)膜局部因子的改變而引起出血，局部因子包括前列腺素、ET、溶解酵素、一氧化氮等，而一氧化氮處于相對(duì)中心位置。由于NO在體內(nèi)的半衰期極短，常常通過(guò)檢測(cè)子宮內(nèi)膜一氧化氮合酶（NOS）的表達(dá)情況來(lái)間接推測(cè)NO對(duì)內(nèi)膜的作用情況。Chwalisz［15］等認(rèn)為，NO是主要的旁分泌中介，其參與體內(nèi)炎癥反應(yīng)及血管生成，NO能促進(jìn)VEGF的表達(dá)，從而影響子宮內(nèi)膜血管的生成，NO作為一種血管活性物質(zhì)，是一種有效的血管擴(kuò)張劑，同時(shí)其可抑制血小板聚集，影響子宮出血的發(fā)生。NO也是一種強(qiáng)大的凋亡促進(jìn)因子，誘發(fā)子宮內(nèi)膜脫落，誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）能誘導(dǎo)產(chǎn)生和分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），MMps可促進(jìn)血管基底膜的降解［16］，可增加血管通透性破壞血管的完整性，從而引起內(nèi)膜的破裂和出血。當(dāng)NO降低時(shí)，其擴(kuò)張血管及促進(jìn)細(xì)胞凋亡作用減弱，從而影響月經(jīng)量。

2.4血管生成方面

子宮內(nèi)膜血管生成受多種因子調(diào)控，其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是作用最強(qiáng)，特異性最高的因子，可促血管內(nèi)皮細(xì)胞絲裂原，并具有增加血管通透性的作用［17］。在正常月經(jīng)周期中，VEGF在分泌中期和月經(jīng)期表達(dá)最高，提示其參與內(nèi)膜的修復(fù)和血管的形成。VEGF含量降低或與受體結(jié)合受影響時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生減弱，子宮內(nèi)膜血管生成減少，從而出現(xiàn)月經(jīng)量少。

3　討論

原因不明月經(jīng)過(guò)少者長(zhǎng)時(shí)間可引起不孕、反復(fù)流產(chǎn)、卵巢早衰、閉經(jīng)等疾病，增加患者精神負(fù)擔(dān)。因此探究其發(fā)病機(jī)制以期尋找有效的治療方法已成為臨床迫切需要解決的問(wèn)題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從子宮內(nèi)膜微環(huán)境探究原因不明月經(jīng)過(guò)少發(fā)病機(jī)制，中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，以虛實(shí)辨證為綱領(lǐng)來(lái)闡發(fā)月經(jīng)過(guò)少基本病機(jī)，期待能將二者結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以明確原因不明月經(jīng)過(guò)少發(fā)病機(jī)理，為治療本病提供理論依據(jù)。

［1］馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012：75.

［2］袁瑞，樂(lè)愛(ài)文，夏恩蘭，等.雌激素受體α基因PvuⅡ、XbaⅠ、STR多態(tài)性與原因不明月經(jīng)過(guò)少的關(guān)系［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29（3）：231-233.

［3］陳應(yīng)鐘.陳雨蒼教授婦科調(diào)經(jīng)八法［J］.福建中醫(yī)藥，1989，20（4）：4-5.

［4］何慧，程慧蓮.程慧蓮治療月經(jīng)過(guò)少經(jīng)驗(yàn)［J］.新疆中醫(yī)藥，2008，26（6）：14-16.

［5］姜麗娟，張良英.國(guó)家級(jí)名醫(yī)張良英教授診治婦科疾病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)（四）——月經(jīng)過(guò)少［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（22）：19-21.

［6］曹亞芳.王成榮診治月經(jīng)過(guò)少經(jīng)驗(yàn)談［J］.甘肅中醫(yī)，2010，23（2）：16-17.

［7］張蔚苓，胡國(guó)華，張靜.胡國(guó)華治療月經(jīng)過(guò)少經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（2）：220-222.

［8］張紅媛，朱付凡.月經(jīng)過(guò)少103例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（5）：828-830.

［9］王莉芬，藺昕燕，范成明，等.雌/孕激素受體和HOXA-9基因在輸卵管和異位妊娠輸卵管中的表達(dá)［J］.生殖與避孕，2005，25（9）：527-530.

［10］樂(lè)愛(ài)文，單莉莉，袁瑞，等.原因不明月經(jīng)過(guò)少子宮內(nèi)膜雌激素受體β表達(dá)［J］.生物學(xué)雜志，2010，27（5）：38-42.

［11］樂(lè)愛(ài)文，袁瑞，姚珍薇，等.原因不明月經(jīng)過(guò)少雌激素受體α基因多態(tài)性及其表達(dá)的研究［J］.生殖與避孕，2007，27（10）：648-652，678.

［12］袁瑞，樂(lè)愛(ài)文，姚珍薇，等.ER、PR、VEGF及其受體在原因不明月經(jīng)過(guò)少發(fā)病機(jī)制中的作用［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，32（1）：48-51.

［13］潘俊峰，余玉琳，陳桂英，等.宮內(nèi)節(jié)育器致異常出血子宮內(nèi)膜止血反應(yīng)的形態(tài)學(xué)改變［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30（9）：526-529.

［14］Salamonsen L A，Kovacs G T，F(xiàn)indlay J K.Current concepts of the mechanisms of menstruation.［J］.Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，1999，13（2）：164-179.

［15］Chwalisz K，Garfield RE.Role of nitric oxide in implantation and menstruation［J］.Human Reproduction，2000，15（Suppl 3）：96-111.

［16］ Galant C，Berlière M，Dubois D et al.Focal expression and final activity of matrix metalloproteinases may explain irregular dysfunctional endometrial bleeding［J］.Am J Pathol，2004 ，165（1）：83-94.

［17］ 王海燕，陳貴安.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在子宮內(nèi)膜的表達(dá)及調(diào)控［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2002，11（6）：367-371.

To Observe the Etiology and Pathogenesis of Unexplained Hypomenorrhea

GUO Qinqin1WANG Xiaobin2GUO Rongrong3LIU Ge4DAI Yuhui41 Acupuncture and Massage College，Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin Heilongjiang 150040，China，2 Department of Gynaecology，The Second Hospital Affiliated Hospital of Heilongjiang University of traditional Chinese Medicine，Harbin Heilongjiang 150040，China，3 Department of Geriatrics，The First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China，4 Department of Obstetrics and Gynecology ，Harbin Red Cross Central Hospital，Harbin Heilongjiang 150000，China

In this paper，the cause of the cause is not the moon througha few of the cause of the study.Traditional Chinese medicine believes that hypomenorrhea pathogenesis is virtual，virtual who due to kidney deficiency，spleen deficiency，blood deficiency，yin deficiency of liver and kidney，were due to qi stagnation，cold coagulation and blood stasis，phlegm wet.In modern medicine，the occurrence of menstruation is related to the estrogen receptor，uterine spiral artery，nitric oxide，vascular endothelial growth factor and other micro environment.

Menstruation，Etiology，Pathogenesis

R271.11+1

A

1674-9308（2016）23-0174-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.23.110

哈爾濱市應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目資助課題（課題編號(hào)2013RFQYJ082）

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，黑龍江 哈爾濱150040；2：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科，黑龍江 哈爾濱150040；3山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院老年病科，山西 太原 030001；4哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 150000

戴玉輝，E-mail：daiyuhui1975@163.com