陳敏華 朱 音 葉 菁

丁卡因用于糖尿病足潰瘍伴疼痛患者換藥止痛的臨床觀察

陳敏華 朱 音 葉 菁

糖尿病足潰瘍；丁卡因；換藥；疼痛

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）常見(jiàn)并發(fā)癥，占DM各種并發(fā)癥的5.3%～10.5%[1]，是糖尿病致殘和致死的重要原因[2]。對(duì)伴隨有疼痛的DFU患者，其疼痛癥狀不僅不利于傷口的愈合，也嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]。但由于DFU疼痛發(fā)生率相對(duì)較低，疼痛的處理常常被忽視[4]。研究[5]證明，0.5%的丁卡因溶液應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面換藥具有良好的止痛效果。我院糖尿病治療中心2013年開(kāi)始將0.5%的丁卡因溶液外用于DFU換藥止痛，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年2月—2015年3月入住我院內(nèi)分泌科的74例DFU伴疼痛患者，共109處潰瘍，其中外傷致急性感染13例，神經(jīng)性潰瘍伴痛覺(jué)過(guò)敏9例，慢性混合性潰瘍52例。按住院先后順序分為觀察組38例潰瘍57處，對(duì)照組36例潰瘍52處。兩組年齡、性別、糖尿病病程、Wagner分級(jí)[6]、潰瘍面積、疼痛評(píng)分及血糖值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）DFU診斷和Wagner分級(jí)參照《糖尿病足國(guó)際臨床指南》[6]；（2）換藥時(shí)數(shù)字法疼痛評(píng)分[7]（NRS）＞4分；（3）具有良好的理解和表達(dá)能力，指導(dǎo)下能正確使用疼痛評(píng)分標(biāo)尺；（4）Wagner分級(jí)為2～3級(jí)；（5）排除下肢外周動(dòng)脈完全閉塞者及Wagner分級(jí)為1級(jí)、4級(jí)和5級(jí)者（1級(jí)患者無(wú)須進(jìn)行多次清創(chuàng)，4級(jí)、5級(jí)與下肢外周動(dòng)脈完全閉塞者往往需要外科手術(shù)治療）；（6）無(wú)丁卡因過(guò)敏史；（7）無(wú)精神疾病和并發(fā)嚴(yán)重心肺疾??；（8）取得患者及家屬的知情同意。

表1 兩組一般資料比較

2方 法

2.1 一般治療 住院期間兩組均采用胰島素治療，血糖控制在8～12mmol/L；根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素；根據(jù)踝肱指數(shù)（ABI）、下肢血管B超及肌電圖結(jié)果給予改善微循環(huán)和/或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。

2.2 潰瘍面處理 根據(jù)TIME原則[8]進(jìn)行創(chuàng)口床準(zhǔn)備。有明顯急性感染的潰瘍面用5%聚維酮碘消毒創(chuàng)面和外緣皮膚后用生理鹽水沖洗，一般潰瘍面直接使用生理鹽水沖洗，嚴(yán)格無(wú)菌操作下每次盡可能徹底的清除壞死組織及分泌物。針對(duì)創(chuàng)面不同階段[8]，選擇新型敷料進(jìn)行濕性換藥，每2～5天換藥1次。潰瘍進(jìn)入修復(fù)期局部加用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，直至潰瘍愈合。對(duì)照組在換藥前30min予鹽酸曲馬多片（商品名奇曼丁，100mg/片）100mg口服，潰瘍面局部予生理鹽水紗條外敷創(chuàng)面3min后進(jìn)行清創(chuàng)換藥；觀察組潰瘍面局部予0.5%的丁卡因紗條外敷創(chuàng)面3min后進(jìn)行清創(chuàng)換藥（根據(jù)潰瘍面大小抽取丁卡因溶液2～8mL浸泡紗條），每次丁卡因總量不超過(guò)40mg。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 疼痛程度 采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS），疼痛程度用0～10表示，0表示無(wú)痛，10表示最痛。被測(cè)者根據(jù)個(gè)人疼痛感受在其中一個(gè)數(shù)字上標(biāo)記號(hào)。0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛?；颊呷朐汉笥韶?zé)任護(hù)士宣教N(yùn)RS量表的使用方法及注意事項(xiàng)，疼痛小組成員對(duì)患者進(jìn)行NRS量表使用考核且成績(jī)合格。每次換藥后請(qǐng)患者在NRS量表標(biāo)出本次換藥疼痛的數(shù)值。

2.3.2 潰瘍?nèi)闆r 痊愈的標(biāo)準(zhǔn)為感染完全控制，潰瘍局部壞死性組織清除后由新生的肉芽組織填充，新生皮膚完全覆蓋創(chuàng)面。統(tǒng)計(jì)兩組第一次潰瘍清創(chuàng)換藥后的15、30及45天潰瘍愈合的例數(shù)及潰瘍完全愈合的平均時(shí)間。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

與對(duì)照組比較，觀察組潰瘍清創(chuàng)換藥時(shí)疼痛程度輕，潰瘍?nèi)鷷r(shí)間短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2～3。

表2 兩組清創(chuàng)換藥時(shí)疼痛程度比較[例（%）]

表3 兩組潰瘍愈合情況比較[例（%）]

4討論

DFU治療的首要目標(biāo)是促進(jìn)潰瘍面的完全愈合，臨床上治療DFU的3項(xiàng)基本措施包括清創(chuàng)、抗感染治療及血管重塑[1]。其中清創(chuàng)是DFU治療的首要且最要的措施[1，8]。但清創(chuàng)換藥時(shí)疼痛強(qiáng)度高，嚴(yán)重疼痛除給患者帶來(lái)身體痛苦外，還可引發(fā)一系列對(duì)機(jī)體有害的反應(yīng)[8]，使得患者在換藥過(guò)程中配合差，每次清創(chuàng)不徹底，導(dǎo)致?lián)Q藥頻次增加，創(chuàng)口床準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)，甚至拒絕換藥治療而致使感染加重。臨床上常用口服鹽酸曲馬多片止痛，但鹽酸口服曲馬多片起效慢，對(duì)清創(chuàng)止痛效果一般，且副作用較多，會(huì)產(chǎn)生成癮。本研究發(fā)現(xiàn)，0.5%的丁卡因紗條濕敷潰瘍面局部，止痛效果明顯優(yōu)于口服鹽酸曲馬多片。丁卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酯類(lèi)局部麻醉藥，可改變外周神經(jīng)細(xì)胞膜對(duì)鈉離子的通透性，導(dǎo)致神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)功能喪失，無(wú)法傳遞信息[9]，是臨床常用表面麻醉藥物。其脂溶性高，滲透力強(qiáng)，與神經(jīng)組織結(jié)合快而牢固，潰瘍面局部濕敷1～3min起效，能達(dá)到快速止痛的目的。藥效持續(xù)60～90min，完全可以滿足換藥時(shí)及換藥后機(jī)械清創(chuàng)所致疼痛對(duì)患者造成的不良影響。

安全劑量的丁卡因應(yīng)用于表面麻醉是安全的[10]。但有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，丁卡因表面麻醉不良反應(yīng)中98%為中毒反應(yīng)，1%為過(guò)敏反應(yīng)，其主要原因是濃度過(guò)高、劑量過(guò)大、局部吸收過(guò)快、與普魯卡因存在交叉過(guò)敏及個(gè)體因素引起，其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是猝死，多因藥液誤入血管而引起急性中毒。我們認(rèn)為，（1）要嚴(yán)格掌握丁卡因的用藥劑量，其作為表面麻醉劑的濃度一般為0.5%～2.0%，單次用量不超過(guò)60mg[10]，本組丁卡因的濃度為0.5%，單次使用的劑量一般為10～20mg，最大單次使用量為40mg，已經(jīng)能達(dá)到較為滿意的局麻效果，但對(duì)于潰瘍個(gè)數(shù)較多、潰瘍面積過(guò)大的患者要考慮分次換藥；（2）換藥前要評(píng)估潰瘍局部血供及出血情況，本組有2例患者創(chuàng)面出血多，換藥前先予0.1腎上腺素針1mL局部外敷，待出血減少后再使用丁卡因以減少吸收，未發(fā)生毒性反應(yīng)；（3）了解患者有無(wú)過(guò)敏史，初次使用丁卡因時(shí)，床邊備搶救車(chē)，先取0.5mL溶液作潰瘍面局部濕敷，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，本組38例患者均未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)；（4）丁卡因溶液要貼上醒目的外用標(biāo)簽，定點(diǎn)放置在外用藥品柜內(nèi)，避免誤用的風(fēng)險(xiǎn)；（5）對(duì)患者及家屬宣教丁卡因的作用及不良反應(yīng)，換藥過(guò)程及換藥后要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頭昏、惡心、嘔吐等毒性反應(yīng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)丁卡因引起的不良反應(yīng)。

綜上所述，0.5%的丁卡因紗條潰瘍面濕敷達(dá)到了快速有效的止痛效果，提供了一種無(wú)痛、無(wú)損傷性的局部鎮(zhèn)痛方法，每次換藥都能盡量徹底地清除壞死組織，有利于潰瘍面感染控制和創(chuàng)口床的準(zhǔn)備，從而使整個(gè)換藥過(guò)程縮短，換藥頻次減少，減輕了換藥疼痛給患者造成的生理和心理上影響，降低了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。因此，我們認(rèn)為0.5%的丁卡因表面麻醉應(yīng)用于DFU伴疼痛患者換藥止痛效果理想、安全，有利于潰瘍面的清創(chuàng)，促進(jìn)潰瘍的愈合。

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（收稿：2015-05-20 修回：2015-07-20）

浙江省麗水市公益性技術(shù)應(yīng)用研究項(xiàng)目（No.2013ZC016）

浙江省麗水市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（麗水 323000）

陳敏華，E-mail：cmhls1977@163.com