嚴永興 袁艷蓉 梁麗貞 瞿 鑌 劉繼峰 裘新民 張 艷 吳春麗

260例治療失敗梅毒患者腦脊液分析

嚴永興 袁艷蓉 梁麗貞 瞿 鑌 劉繼峰 裘新民 張 艷 吳春麗

梅毒；治療失??；RPR滴度；腦脊液

梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可累及多組織和器官，也可長期處于隱性狀態(tài)。近年來隨著梅毒發(fā)病率的升高，經(jīng)正規(guī)驅(qū)梅治療后，臨床治療效果不佳甚至治療失敗的發(fā)生率明顯升高[1-4]。為探討梅毒治療失敗的原因及治療策略，本文對治療失敗的260例梅毒患者的腦脊液進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月—2014年12月本院皮膚科性病門診就診的治療失敗梅毒患者260例，男93例，女167例，年齡19～72歲，平均（35.8± 13.6）歲；病程0.7～2.4年，平均（1.33±0.82）年。其中，41例確診為神經(jīng)梅毒，男23例，女18例；年齡31～67歲，平均（46.2±12.6）歲；病程1.1～2.4年，平均

（1.44±1.21）年；非神經(jīng)梅毒219例，男70例，女149例；年齡19～72歲，平均（34.3±16.8）歲；病程0.7～2.2年，平均（1.12±0.95）年。神經(jīng)梅毒組患者年齡大于非神經(jīng)梅毒組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組平均病程差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。41例神經(jīng)梅毒中有癥狀神經(jīng)梅毒22例（麻痹性癡呆6例，腦膜血管梅毒10例，視神經(jīng)梅毒2例，脊髓癆3例，胃腸危象1例），無癥狀神經(jīng)梅毒19例。癥狀神經(jīng)梅毒中：腦電圖異常17例，頭顱磁共振檢查兩側(cè)腦室旁、顳頂葉缺血樣病灶7例，腦萎縮3例，雙顳頂葉異常信號灶4例。

1.2 診斷標準 所有患者均符合梅毒臨床診斷及治療失敗標準[5]。梅毒診斷標準[5]：（1）均曾有冶游史；（2）具備梅毒臨床癥狀及體征；（3）經(jīng)快速血漿反應(yīng)素實驗（rapid plasma regain，RPR）、梅毒螺旋體明膠凝集試驗（treponema pallidum particle agglutination，TPPA）檢測均為陽性。神經(jīng)梅毒診斷標準[10]：（1）無其他已知原因所致的符合神經(jīng)梅毒的臨床癥狀和體征。（2）非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性。梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性。（3）腦脊液檢查：白細胞計數(shù)≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且無其他引起此異常的原因。（4）腦脊液性病研究實驗室試驗（venereal disease research laboratory，VDRL）或FTAABS試驗陽性。無條件做后兩項試驗時，可行RPR 或TPPA試驗。梅毒治療失敗標準[5]：按治療指南應(yīng)用長效青霉素或普魯卡因青霉素驅(qū)梅治療至少1個療程，治療后6個月復(fù)查RPR滴度不能下降4倍或升高，排除再感染者。

1.3 指標檢測方法 所有入選患者均在簽署同意書后采集腦脊液標本。常規(guī)腰穿，用無菌試管接取7mL腦脊液，分別做腦脊液常規(guī)、生化、IgG指數(shù)、RPR、TPPA、VDRL、熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗（fluorescent treponemal antibody-absorption，F(xiàn)TAABS）檢查。同一天抽取患者靜脈血5mL,予血清IgG、白蛋白、RPR檢查。IgG指數(shù)=（腦脊液IgG/血清IgG）（腦脊液白蛋白/血清白蛋白）。確診神經(jīng)梅毒患者行頭顱磁共振（MRI）、腦電圖檢查。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗法 （enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測。RPR試劑盒為上海榮盛生物技術(shù)有限公司；TPPA試劑盒為日本富士株式會社；VDRL試劑盒為美國BD公司生產(chǎn)；FTA-ABS試劑盒為愛爾蘭Trinity Biotech PLC生產(chǎn)。檢測參照試劑說明書和操作規(guī)程進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料均以（x±s）表示，兩樣本均數(shù)間比較用t檢驗，多組之間均數(shù)比較采用方差分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 神經(jīng)梅毒組與非神經(jīng)梅毒組患者腦脊液比較與非神經(jīng)梅毒組患者比較神經(jīng)梅毒組腦脊液白細胞計數(shù)、腦脊液蛋白定量、腦脊液IgG指數(shù)均明顯升高（t=-5.87，-5.17，-14.56，P均＜0.00），見表1。

表1 神經(jīng)梅毒與非神經(jīng)梅毒患者腦脊液比較（±s）

表1 神經(jīng)梅毒與非神經(jīng)梅毒患者腦脊液比較（±s）

注：與非神經(jīng)梅毒組比較，*P＜0.01

?

2.2 三組初次血清RPR滴度比較 初次血RPR滴度≥1:16者，神經(jīng)梅毒發(fā)病率升高，初次血清RPR滴度≥1:4或≤1:8者，以非神經(jīng)梅毒為主，見表2。

表2 三組初次血清RPR滴度比較[例（%）]

3討 論

梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的性傳播疾病。目前，梅毒在世界各國的發(fā)病呈增長趨勢，盡管抗生素對梅毒的療效已被肯定，但從全球來看，梅毒的發(fā)病率并未得到令人滿意的控制[7]。近年來全球梅毒發(fā)病數(shù)量以每年30%的速度增加[8]，研究[9]顯示，我國梅毒的發(fā)病數(shù)量正快速增長，其中2012年12月我國衛(wèi)生部發(fā)布的全國法定傳染病疫情中，按發(fā)病數(shù)梅毒居第三位，已超過淋病成為最常見的性傳播疾病。

按照目前治療指南[5]梅毒確診后予芐星青霉素240萬U，1次1周，肌肉注射，共1次治療。對于青霉素過敏者推薦方案為：強力霉素100mg，1天2次，口服，連續(xù)14天；四環(huán)素500mg，1天4次，口服，連續(xù)14天；頭孢曲松1g，1天1次，肌肉注射，連續(xù)10～14天；阿奇霉素2g，單次口服。本研究260例梅毒患者確診后的初治用藥為：芐星青霉素治療者239例（91.9%），選用頭孢曲松鈉治療者12例（4.6%），選用口服強力霉素9例（3.5%）。所有患者均進行了標準治療。

梅毒螺旋體感染后可以在疾病的任何階段引起神經(jīng)癥狀，但多數(shù)患者常遲至數(shù)年～數(shù)十年后方出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，因此，單純依據(jù)臨床癥狀早期診斷神經(jīng)梅毒存在困難。神經(jīng)梅毒常見的類型有無癥狀性神經(jīng)梅毒、腦膜神經(jīng)梅毒、血管神經(jīng)梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆等[10]。其中無癥狀神經(jīng)梅毒指無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，梅毒血清學試驗陽性并存在腦脊液實驗室檢查異常，且無其他引起這些異常的原因。隨著梅毒感染率的增多，神經(jīng)梅毒的發(fā)病率也明顯升高，且由于抗生素的使用，使其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易漏診和誤診，診治不及時，病殘率升高，臨床醫(yī)師應(yīng)引起重視。本研究對260例治療失敗的梅毒患者進行腦脊液檢查后發(fā)現(xiàn)41例神經(jīng)梅毒，檢出率15.8%。提示及時的腦脊液檢查可以減少神經(jīng)梅毒的漏診率。

梅毒是可治性疾病，若能早期診斷、早期治療，可以阻止其發(fā)展為神經(jīng)梅毒，且早期神經(jīng)梅毒經(jīng)嚴格治療亦有痊愈的可能，因此臨床對于治療效果不佳及并存很多難以解釋現(xiàn)象的梅毒患者要高度警惕神經(jīng)梅毒的可能，對疑似病例，應(yīng)及時行血清及腦脊液檢查，爭取早期診斷、早期治療，以改善預(yù)后。

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（收稿：2015-06-08 修回：2015-08-26）

杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生計劃項目（No.2012A032）；杭州市醫(yī)學重點?？茖２№椖浚∟o.20110733Q27）

杭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（嚴永興、袁艷蓉、梁麗貞、張艷、吳春麗），皮膚科（瞿鑌、劉繼峰、裘新民）（杭州310009）

嚴永興，Tel：13777478172