廖旭嘉 張 莉 李巧云 羅麗芳 王桂英

醫(yī)護(hù)合作模式在肝細(xì)胞肝癌術(shù)后患者早期離床活動(dòng)中的應(yīng)用

Application of doctor-nurse cooperative mode in the early off-bed activity of hepatocellular carcinoma patients after their operation

廖旭嘉 張 莉 李巧云 羅麗芳 王桂英

目的 探討醫(yī)護(hù)合作模式在肝細(xì)胞肝癌術(shù)后患者早期離床活動(dòng)中的應(yīng)用對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響。 方法 將124例肝細(xì)胞肝癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各62例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)患者早期離床；干預(yù)組采用醫(yī)護(hù)合作模式對(duì)早期離床活動(dòng)進(jìn)行干預(yù)。比較2組患者肛門排氣時(shí)間、早期離床活動(dòng)執(zhí)行情況和護(hù)理人員健康教育落實(shí)率。 結(jié)果 干預(yù)組早期離床活動(dòng)執(zhí)行率、護(hù)理人員健康教育落實(shí)率均高于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組。 結(jié)論 將醫(yī)護(hù)合作模式應(yīng)用于肝細(xì)胞肝癌患者術(shù)后早期離床活動(dòng)項(xiàng)目管理，可有效落實(shí)早期離床活動(dòng)，縮短肛門排氣時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后身體恢復(fù)。

癌，肝細(xì)胞；早日下床活動(dòng)；醫(yī)護(hù)合作

肝癌在全世界的癌癥發(fā)病率居第6位，其致死率僅次于肺癌與胃癌。受益于當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，多數(shù)肝癌患者經(jīng)治療后，癥狀得到緩解。術(shù)后早期離床活動(dòng)是肝癌根治性手術(shù)后重要的護(hù)理措施，是促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵措施，是快速康復(fù)理念下的一個(gè)重要措施?？焖倏祻?fù)是盡量降低手術(shù)治療對(duì)患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)早期康復(fù)。術(shù)后早期下床活動(dòng)的定義為術(shù)后第1天離床活動(dòng)，并且至少坐起休息6 h[1]。臨床實(shí)踐中，患者一般術(shù)后24～72 h練習(xí)下床活動(dòng)[2]。因此，我院自2011年開(kāi)始采用醫(yī)護(hù)合作的術(shù)后康復(fù)管理模式，對(duì)擇期行部分肝切除術(shù)的肝細(xì)胞肝癌患者進(jìn)行術(shù)后早期離床活動(dòng)的指導(dǎo)，效果滿意。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2014年1月-2015年5月在我科擇期行手術(shù)治療的肝細(xì)胞肝癌患者124例，男102例，女22例，平均年齡(53.0±10.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～70歲，術(shù)前肝功能Child分級(jí)為A級(jí)，病理診斷為肝細(xì)胞肝癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：急癥手術(shù)患者，病理分型非肝細(xì)胞肝癌，術(shù)中輸血>1 000 mL，術(shù)后有消化道出血。采用擲硬幣法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各62例。2組患者的一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用責(zé)任制護(hù)理的形式，按照早期離床活動(dòng)護(hù)理路徑，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士每天告知并指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練項(xiàng)目和訓(xùn)練次數(shù)。護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予改正。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)行醫(yī)護(hù)合作模式的項(xiàng)目管理。

1.2.1 醫(yī)護(hù)合作模式

成立專項(xiàng)管理組，實(shí)施患者-醫(yī)生-護(hù)士的綁定管理模式。一個(gè)患者對(duì)應(yīng)一個(gè)醫(yī)生及一組護(hù)理人員。由本科室副主任醫(yī)師擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行肝癌手術(shù)知識(shí)培訓(xùn)，由護(hù)理組長(zhǎng)按照肝癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行全員培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)全體護(hù)理人員床邊操作進(jìn)行考核，未達(dá)標(biāo)者重新培訓(xùn)，直至合格為止。

1.2.2 實(shí)施醫(yī)護(hù)共同管理

管床醫(yī)生每天2次查房，責(zé)任護(hù)士需全程參與。責(zé)任護(hù)士按早期離床活動(dòng)路徑護(hù)理單進(jìn)行健康教育。管床護(hù)士不在崗時(shí)則交由同組護(hù)理人員跟進(jìn)。當(dāng)班護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生，并在護(hù)理記錄上記錄。醫(yī)生查房需更改醫(yī)囑時(shí)及時(shí)提醒護(hù)理人員查看醫(yī)囑。護(hù)理組長(zhǎng)采用每天查房和隨機(jī)抽查的形式了解患者術(shù)后早期離床活動(dòng)的執(zhí)行情況、功能恢復(fù)情況，檢查護(hù)理工作落實(shí)情況。醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者，并對(duì)責(zé)任人進(jìn)行指導(dǎo)，共同尋找解決問(wèn)題的方法，避免相同護(hù)理缺失再次發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間：患者術(shù)后返回病房后開(kāi)始計(jì)算肛門排氣時(shí)間。②術(shù)后患者早期離床活動(dòng)執(zhí)行情況：觀察患者及家屬對(duì)早期離床活動(dòng)的掌握程度，評(píng)價(jià)患者是否按時(shí)按量完成康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后活動(dòng)人數(shù)。③健康教育的落實(shí)情況：護(hù)理組長(zhǎng)通過(guò)詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士對(duì)自己所管患者病情的了解情況，了解健康教育的落實(shí)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后早期離床活動(dòng)執(zhí)行率及護(hù)理人員健康教育執(zhí)行率均高于對(duì)照組(表1)。干預(yù)組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間(18.00±7.93)h,對(duì)照組(30.56±12.55)h，干預(yù)組術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組(t=-6.63,P=0.00)。

表1 2組患者術(shù)后早期離床活動(dòng)及護(hù)理人員健康教育執(zhí)行情況比較 例(%)

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)合作模式可提高肝癌患者術(shù)后早期離床活動(dòng)執(zhí)行率

表1可見(jiàn)，干預(yù)組患者術(shù)后早期離床活動(dòng)執(zhí)行率高于對(duì)照組。干預(yù)組護(hù)理人員除了對(duì)患者進(jìn)行教育指導(dǎo)外，住院全程與醫(yī)生共同管理患者，對(duì)其活動(dòng)實(shí)施落實(shí)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，使患者的執(zhí)行情況得到保障。在醫(yī)護(hù)合作模式下護(hù)士能第一時(shí)間了解患者的康復(fù)狀況，及時(shí)調(diào)整術(shù)后早期離床活動(dòng)的計(jì)劃。護(hù)理人員通過(guò)查房可了解患者何時(shí)可以進(jìn)食、何時(shí)開(kāi)始離床活動(dòng)，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃，能提高患者術(shù)后離床活動(dòng)的執(zhí)行率。有研究[3]指出，患者更愿意聽(tīng)從醫(yī)生的指導(dǎo)，而護(hù)理人員陪伴患者時(shí)間更多，護(hù)理人員對(duì)患者的康復(fù)情況更了解，針對(duì)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，由醫(yī)生提出活動(dòng)要求、護(hù)理人員提供活動(dòng)指導(dǎo)，患者更易接受。

3.2 醫(yī)護(hù)合作模式可促進(jìn)肝癌患者早期康復(fù)

本文結(jié)果顯示，干預(yù)組患者肛門排氣時(shí)間較對(duì)照組短。手術(shù)后患者胃蠕動(dòng)消失時(shí)間為術(shù)后12～24 h，并隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸恢復(fù)。嚴(yán)格有序、科學(xué)合理的護(hù)理措施是快速康復(fù)的關(guān)鍵[4]。外科手術(shù)后早期離床活動(dòng)執(zhí)行率及患者結(jié)局反饋是重要護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一。術(shù)后早期鍛煉、下肢運(yùn)動(dòng)、體位改變對(duì)腸蠕動(dòng)有促進(jìn)作用，使肛門排氣時(shí)間明顯縮短，減少腹脹發(fā)生，促進(jìn)血液循環(huán)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[5]。術(shù)后良好鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食，加快了患者術(shù)后腸功能的早日恢復(fù)， 繼而降低了營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用， 縮短了住院時(shí)間， 加快了床位周轉(zhuǎn)，加大了床位利用率，節(jié)省了總醫(yī)療資源[6]。醫(yī)護(hù)合作模式對(duì)術(shù)后患者的早期離床活動(dòng)效果顯示，在護(hù)理人員人數(shù)沒(méi)有增加的情況下，能更快、更好地促進(jìn)患者良好的結(jié)局。

3.3 醫(yī)護(hù)合作模式可增強(qiáng)護(hù)理人員參與管理的意識(shí)

本文結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)理人員健康教育的落實(shí)率更高。通過(guò)醫(yī)護(hù)合作模式將護(hù)理人員和醫(yī)生有效結(jié)合。護(hù)理人員可以利用工作之余與所管的患者進(jìn)行溝通，模擬醫(yī)生管理患者的做法，對(duì)患者從入院到出院進(jìn)行全程的跟蹤，按照肝癌術(shù)后個(gè)案管理計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行跟進(jìn)。由護(hù)理組長(zhǎng)通過(guò)對(duì)肝癌術(shù)后患者的查房，從一聽(tīng)、二看、三提問(wèn)、四分析、五評(píng)價(jià)5個(gè)方面對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，強(qiáng)化了護(hù)理人員的執(zhí)行率，避免了護(hù)理缺失[7]。醫(yī)護(hù)合作的實(shí)施，使護(hù)理人員工作量沒(méi)有明顯增加，但增強(qiáng)了護(hù)理人員參與管理的意識(shí)。

肝癌患者術(shù)后早期離床活動(dòng)對(duì)患者的康復(fù)效果意義深遠(yuǎn)。如何將患者早期離床活動(dòng)落實(shí)到位，達(dá)到預(yù)期的效果，還需要進(jìn)一步的思考。把個(gè)案護(hù)理與責(zé)任制護(hù)理相結(jié)合、調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性、提高臨床護(hù)理能力是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持續(xù)開(kāi)展的重要保證[8]。醫(yī)護(hù)合作模式形成了包括治療協(xié)助、癥狀控制、滿足精神心理需求、提高社會(huì)適應(yīng)等多方面的專業(yè)服務(wù)體系，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)間的聯(lián)系和溝通[9]。

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·臨床護(hù)理· 外科護(hù)理

佛山市醫(yī)療衛(wèi)生科研計(jì)劃課題項(xiàng)目(編號(hào)：2013051)

528000 廣東佛山,佛山市第一人民醫(yī)院

張莉，Email：nancyzli@21cn.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.03.016

2015-09-09)