紀(jì)春芬

·臨床護(hù)理· 診療護(hù)理

不同濃度肝素在血液透析中心靜脈導(dǎo)管封管中應(yīng)用效果

Effect of central venous catheter sealing with different concentrations of heparin in hemodialysis

紀(jì)春芬

目的 探討不同濃度肝素在血液透析中心靜脈導(dǎo)管封管中的應(yīng)用效果。 方法 選取2014年10月-2015年6月行血液透析的患者100例，按就診編號(hào)單雙號(hào)分為觀察組(采用3 125 U/mL肝素氯化鈉溶液封管)和對(duì)照組(采用500 U/mL肝素氯化鈉溶液封管)各50例。觀察2組患者導(dǎo)管堵塞、血流量、穿刺及其他部位出血情況以及導(dǎo)管留置時(shí)間。 結(jié)果 觀察組導(dǎo)管堵塞情況好于對(duì)照組(Z=-2.067,P=0.039)。2組穿刺部位及其他部位出血情況及血流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間長于對(duì)照組(t=3.121,P=0.029)。 結(jié)論 3 125 U/mL肝素氯化鈉溶液封管可降低導(dǎo)管阻塞發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

肝素；血液透析；導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈

血液透析是目前挽救和延長尿毒癥等終末期急、慢性腎衰竭患者的一種有效替代療法，而中心靜脈導(dǎo)管已逐漸成為常用的血液透析長期性血管通路[1]。中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用具備方便、快捷的特點(diǎn)，但在使用過程中常出現(xiàn)血栓、感染、滲血等并發(fā)癥，影響患者臨床治療[2]。肝素常作為血液透析結(jié)束后封管的溶液，可防止導(dǎo)管發(fā)生阻塞，但目前對(duì)于肝素的封管濃度尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步探討合適的肝素液封管濃度，本研究采用兩種濃度肝素進(jìn)行封管。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年10月-2015年6月在我科行血液透析患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟相關(guān)疾病，需給予維持性血液透析患者；②頸靜脈置管者；③無肝素過敏史，無出血、凝血障礙；④患者愿意參加本次研究且可配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在頸內(nèi)靜脈插管時(shí)，由于插管不順利等原因?qū)е卵軗p傷者；②使用阿司匹林、華法林等抗凝劑患者；③不愿參加、配合者或文盲。按就診單雙號(hào)編號(hào)分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組，男32例，女18例，年齡30～78歲，平均年齡(58.62±18.92)歲。觀察組，男27例，女23例，年齡25～86歲，平均年齡(61.32±19.34)歲。2組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

在進(jìn)行血液透析前，與患者進(jìn)行交流，告知患者此次研究的目的及注意事項(xiàng)，以取得患者配合。采用自行設(shè)計(jì)的一般臨床資料調(diào)查表收集患者的基本資料，包括年齡、性別、疾病診斷、置管類型等。血液透析結(jié)束后進(jìn)行封管。封管方法：在患者透析結(jié)束后，采用快速脈沖方式應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液10 mL沖洗透析管的動(dòng)靜脈兩端。然后，觀察組采用3 125 U/mL肝素封管，對(duì)照組采用500 U/mL肝素封管。在推注肝素過程中，不可回抽，以免稀釋肝素，推注完畢后關(guān)閉導(dǎo)管夾，采用無菌紗布包裹導(dǎo)管頭并妥善固定。在進(jìn)行透析時(shí)，觀察患者血流量的變化。封管結(jié)束后，立即觀察導(dǎo)管堵塞情況。上述所有操作均由兩人共同完成，一人負(fù)責(zé)詢問、檢查，另一人負(fù)責(zé)核對(duì)，出現(xiàn)漏填、錯(cuò)填當(dāng)場改正。共收集100份資料，資料有效回收率為100%。

1.3 觀察指標(biāo)

①導(dǎo)管堵塞。在血液透析前，使用無菌注射器進(jìn)行回抽，導(dǎo)管堵塞判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：0級(jí)，回抽、推注液體均順利；1級(jí)，10/20 mL注射器推注有阻力，但1 mL注射器推注無阻力；2級(jí)，回抽不見回血，1 mL注射器推注有阻力，用尿激酶溶栓后通暢；3級(jí)，回抽不見回血，尿激酶溶栓后不通暢。②出血。穿刺處及其他部位出血需連續(xù)2次及2次以上更換無菌敷料方可止血。③血流量。采用彩色多普勒超聲診斷，觀察血流狀態(tài)。④導(dǎo)管留置時(shí)間。在常規(guī)進(jìn)行血液透析期間，導(dǎo)管留置的最長天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者導(dǎo)管堵塞情況比較

觀察組導(dǎo)管堵塞情況好于對(duì)照組。見表1。

表1 2組患者導(dǎo)管堵塞情況比較 (例)

2.2 2組患者出血情況比較

觀察組4例患者穿刺部位發(fā)生出血，1例其他部位發(fā)生出血；對(duì)照組3例患者穿刺部位發(fā)生出血，2例其他部位發(fā)生出血，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組患者血流量、導(dǎo)管留置時(shí)間比較

2組血流量比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但導(dǎo)管留置時(shí)間觀察組長于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者血流量、導(dǎo)管留置時(shí)間比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，留置中心靜脈導(dǎo)管逐漸成為血液透析的主要手段，特別是針對(duì)無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者。在中心靜脈導(dǎo)管使用過程中，導(dǎo)管的反復(fù)使用易導(dǎo)致血栓和纖維蛋白鞘生成，引起導(dǎo)管中血流速度受阻甚至出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象，大大縮短了導(dǎo)管的使用時(shí)間[4]。因此，有效延長導(dǎo)管的使用時(shí)間必須確保其血流通暢，而臨床對(duì)血液透析患者留置導(dǎo)管護(hù)理普遍采用肝素氯化鈉溶液封管的方式防止導(dǎo)管堵塞，但目前對(duì)肝素的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。相關(guān)研究[6]表明，尿激酶可降解纖維蛋白凝塊，起到溶栓的效果，防止血栓形成，但尿激酶的價(jià)格成本高，在使用上會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，本研究將臨床中較為常見的兩種肝素封管劑量(3 125 U/mL肝素扎氯化鈉溶液及500 U/mL肝素氯化鈉溶液)進(jìn)行對(duì)比分析，觀察何種劑量更適合中心靜脈導(dǎo)管封管。

本研究結(jié)果表明，觀察組導(dǎo)管堵塞情況好于對(duì)照組，與馮麗容等[7]的研究較為一致，說明3 125 U/mL肝素氯化鈉溶液更適合進(jìn)行封管。2組患者在血液透析時(shí)的血流量并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明肝素氯化鈉溶液的劑量并不影響透析血流量，與陳浩雄[8]的研究較為一致。觀察組穿刺部位及其他部位出血與對(duì)照組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明3 125 U/mL肝素氯化鈉溶液與500 U/mL肝素氯化鈉溶液比較，并不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間長于對(duì)照組，可能與導(dǎo)管附壁血栓形成較少進(jìn)而使導(dǎo)管壽命延長有關(guān)。

盡管3 125 U/mL肝素氯化鈉溶液的應(yīng)用效果較好，但臨床護(hù)理人員在操作過程中仍應(yīng)采取積極預(yù)防和處理血栓的措施。首先，應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)血栓，如發(fā)現(xiàn)上肢、顏面部腫脹，應(yīng)立即進(jìn)行制動(dòng)，并觀察患側(cè)肢體皮膚黏膜顏色、溫度、橈動(dòng)脈搏動(dòng)。當(dāng)患者肢體出現(xiàn)水腫時(shí)，可適當(dāng)抬高患側(cè)肢體，增加回心血量，以減輕肢體腫脹，疼痛患者可適當(dāng)給予止痛措施[9]。其次，在積極進(jìn)行溶栓后，應(yīng)采取有效措施防止血栓的再次發(fā)生，對(duì)患者做好健康教育，告知患者避免肢體大幅度擺動(dòng)或長期受壓，合理膳食避免高脂食物，鼓勵(lì)患者進(jìn)行握拳活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)[10]。

綜上所述，本研究表明3 125 U/mL肝素氯化鈉溶液封管可降低導(dǎo)管阻塞發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，并且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可在臨床血液透析中心靜脈導(dǎo)管封管中應(yīng)用。在使用3 125 U/mL肝素氯化鈉溶液封管時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行血栓預(yù)防及健康教育工作。只有兩者相結(jié)合，才可大大降低血栓的發(fā)生。應(yīng)該注意的是，本研究并未探究不同濃度肝素對(duì)并發(fā)癥(如局部感染、導(dǎo)管功能障礙等)、代謝功能的影響。在今后的研究中，可進(jìn)一步開展上述方面的研究，以制定臨床統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

[1] 符曉，朱笑萍，吳鴻，等.中心靜脈留置導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用. 中國血液凈化, 2009,8(6):309-312.

[2] 俞亞萍，周昭君，朱婷婷. 頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管行維持性血液透析發(fā)生并發(fā)癥的原因及護(hù)理. 護(hù)理與康復(fù), 2010,12(9):1040-1041.

[3] 王玉柱.血液凈化通路.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2008:72.

[4] 劉旺興.低分子肝素在血液透析中心靜脈導(dǎo)管封管中的應(yīng)用效果研究.長沙:中南大學(xué), 2013.

[5] 周建平，鄭淑瑛，瞿盈盈.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓形成的觀察和護(hù)理.護(hù)理與康復(fù), 2011,2(10):167-168.

[6] 朱紅梅，伍剛，吉小靜,等.不同濃度尿激酶聯(lián)合肝素封管在靜脈導(dǎo)管溶栓中的應(yīng)用.護(hù)理實(shí)踐與研究, 2014,11(11):31-32.

[7] 馮麗容，李潔玉，胡翠燕.原液肝素封管用于血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管的效果觀察.實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2013,21(3):120-121.

[8] 陳浩雄，劉日光，陳林，等.普通肝素和達(dá)肝素在長期留置導(dǎo)管封管中的對(duì)比研究.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2012,13(11):992-994.

[9] 周建平，鄭淑瑛，瞿盈盈.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓形成的觀察和護(hù)理.護(hù)理與康復(fù), 2011,10(2):167-168.

[10] 袁麗蓉，寇麗紅，李淑花，等.臨床護(hù)理告知程序在肺血栓栓塞癥病人健康教育中的應(yīng)用.護(hù)理研究, 2013,27(10C):3394-3395.

256212 山東濱州，山東省濱州市鄒平縣中心醫(yī)院

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.03.011

2015-09-19)