韓 華

專 題

規(guī)范化康復(fù)程序?qū)δX卒中血管性認(rèn)知障礙患者功能結(jié)局的影響

韓 華

目的 研究規(guī)范化康復(fù)程序?qū)δX卒中血管性認(rèn)知障礙患者功能結(jié)局的影響。 方法 選取2013年2月-2014年2月在康復(fù)科治療的腦卒中血管性認(rèn)知障礙患者63例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組31例和康復(fù)治療組32例。對(duì)照組常規(guī)治療，康復(fù)治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用規(guī)范化康復(fù)程序。 結(jié)果 治療后2組患者Fugl-Meyer評(píng)分較治療前均升高；治療后康復(fù)治療組Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組(t=3.124，P=0.002)。治療后，2組患者簡易精神量表(MMSE)評(píng)分、蒙特利埃認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分均增加；康復(fù)治療組患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組。治療后，2組患者ADL評(píng)分較治療前均降低；康復(fù)治療組患者ADL評(píng)分低于對(duì)照組(t=3.490，P=0.000)。 結(jié)論 規(guī)范化康復(fù)程序可顯著改善腦卒中血管性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，提高患者日常生活能力，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)功能，改善患者預(yù)后。

腦卒中；認(rèn)知障礙；功能結(jié)局；康復(fù)程序

腦卒中是一種嚴(yán)重影響人類健康和生活質(zhì)量的常見病、多發(fā)病，隨著近年來醫(yī)療水平的提高，大多數(shù)腦卒中患者均能安全度過急性期并生存，但腦卒中存活患者中有80%以上的患者存在各種類型的后遺癥[1-2]。其中最為常見的后遺癥為血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairmen, VCI)，VCI包括非癡呆性認(rèn)知功能障礙、伴有血管因素的阿爾茨海默病和血管性癡呆共3種類型，腦卒中后3個(gè)月血管性癡呆的發(fā)生率達(dá)13.6%，非癡呆性認(rèn)知功能障礙發(fā)生率達(dá)26.9%[3-4]。因此，臨床對(duì)腦卒中患者的急救不僅要保障患者的生存率，還應(yīng)對(duì)患者預(yù)后的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能以及其他功能結(jié)局的影響加大關(guān)注，以提高患者的生活質(zhì)量。在此背景下，本研究通過前瞻性隨機(jī)研究規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中血管性認(rèn)知障礙患者功能結(jié)局的影響，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年2月-2014年2月在我院康復(fù)科治療的腦卒中血管性認(rèn)知障礙患者63例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭顱CT或MRI診斷顯示有腦梗塞或腦出血；②均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③均符合加拿大健康和衰老研究組擬定的VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；④入選患者及家屬均簽署知情同意書，并報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝、腎功能異?；颊?；②因腦血管系統(tǒng)疾病以外的其他病因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙者；③伴有精神疾病或肢體、語言、視力等功能障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和康復(fù)治療組。對(duì)照組患者31例，男性16例，女性15例，年齡43～73歲，平均(60.84±4.51)歲，病程6～21周?？祻?fù)治療組患者32例，男性17例，女性15例，年齡42～74歲，平均(61.42±5.21)歲，病程6～22周。2組患者年齡、性別、病程等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者入院48 h內(nèi)由康復(fù)科醫(yī)生完成第1次康復(fù)評(píng)定，此后在第3周轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科之前由患者家屬遵醫(yī)囑進(jìn)行自我護(hù)理；在第3周轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科后的康復(fù)訓(xùn)練措施與規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練一致，在出院前完成第2次康復(fù)評(píng)定；出院時(shí)囑咐注意事項(xiàng)；隨訪4周后實(shí)施第3次康復(fù)評(píng)定。

1.2.2 康復(fù)治療組

康復(fù)治療組采用規(guī)范化康復(fù)程序：第一階段主要指患者入院48 h內(nèi)，與臨床搶救措施相互配合，進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，同時(shí)向患者家屬及患者宣傳康復(fù)理念，囑咐注意事項(xiàng)，并進(jìn)行初步康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，包括定時(shí)翻身、呼吸功能訓(xùn)練、輕度肢體被動(dòng)活動(dòng)，同期給患者進(jìn)行第1次康復(fù)評(píng)定；第二階段是入院48 h至入院2周，此期患者在神經(jīng)內(nèi)科住院，指導(dǎo)患者在家屬協(xié)助下進(jìn)行床上醫(yī)療體操、一級(jí)坐位平衡力訓(xùn)練，或者通過神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)刺激患者患側(cè)肢體肌肉的收縮以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，同時(shí)根據(jù)患者功能障礙、精神狀況給予電刺激、氣壓治療等措施進(jìn)行康復(fù)護(hù)理；此外，此階段還應(yīng)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理治療等康復(fù)治療措施；第三階段指第3～6周，此時(shí)患者轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科室，結(jié)合患者功能障礙和肌痙攣情況進(jìn)行促進(jìn)或抑制技術(shù)、肌肉牽張技術(shù)、軀干和四肢控制訓(xùn)練、電動(dòng)直立床/站立架、站立平衡訓(xùn)練以及言語和認(rèn)知功能訓(xùn)練等，并在患者出院前對(duì)其進(jìn)行第2次康復(fù)評(píng)定；第四階段是第7周至3個(gè)月，此時(shí)患者已經(jīng)出院，交代患者注意事項(xiàng)，詳細(xì)記錄患者及家屬的各種聯(lián)系方式；每2周對(duì)患者進(jìn)行1次隨訪，督促并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉；隨訪4周時(shí)囑患者到門診完成第3次康復(fù)評(píng)定。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[7]對(duì)患者治療前后的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表主要包括運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛等5項(xiàng)，滿分100分。②采用日常生活能力量表(ADL)[8]對(duì)2組患者治療前后的日常生活能力進(jìn)行評(píng)定，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表，總分為14分表示患者日常生活能力正常，>14分則表示患者日常生活能力有不同程度的降低，總分最高不超過56分。③認(rèn)知功能評(píng)定，分別采用蒙特利埃認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)和簡易精神量表(MMSE)[9]對(duì)患者治療前后的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定，MoCA對(duì)注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分30分，≥26分正常，<26分則表示患者有不同程度的認(rèn)知功能障礙；MMSE主要包括定向力、記憶力、注意力、回憶力、計(jì)算力以及語言能力共6項(xiàng)，總分范圍為0～30分，得分<27分為認(rèn)知功能障礙，得分27～30為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患者Fugl-Meyer評(píng)分比較

治療前2組患者Fugl-Meyer評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組患者Fugl-Meyer評(píng)分較治療前均升高，康復(fù)治療組Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組。見表1。

組別 治療前治療后t值P值對(duì)照組 17.15±4.8051.47±15.3911.8530.000康復(fù)治療組17.42±5.1063.14±14.2517.0880.000t值0.2163.124P值0.8290.002

2.2 治療前后2組患者ADL評(píng)分比較

治療前，2組患者ADL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組患者ADL評(píng)分均低于治療前，康復(fù)治療組患者ADL評(píng)分低于對(duì)照組。見表2。

表2 治療前后2組患者ADL總評(píng)分比較 (分

2.3 治療前后2組患者認(rèn)知功能比較

治療前2組患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均增加，康復(fù)治療組患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組。見表3。

3 討論

血管性認(rèn)知障礙是指患者由于高脂血癥、高血壓等腦血管危險(xiǎn)因素或腦梗塞、腦出血等腦血管疾病引起的伴有認(rèn)知障礙的一類綜合征。臨床主要表現(xiàn)為注意力不集中、執(zhí)行力下降、動(dòng)作遲緩，少數(shù)患者伴有抑郁癥狀。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為有以下幾種可能：一是由于患者急性缺血造成腦組織軟化、壞死；二是慢性缺血造成患者腦白質(zhì)受損，進(jìn)而引起軸突運(yùn)輸功能障礙，造成信息傳遞受阻；三是小血管病變；四是腦血流量降低。而腦卒中患者腦組織局部血液循環(huán)障礙造成神經(jīng)功能缺損，預(yù)后發(fā)生血管認(rèn)知性障礙的風(fēng)險(xiǎn)較大，而且認(rèn)知障礙的存在對(duì)患者其他功能的恢復(fù)也存在一定的影響。臨床研究[10-11]表明，對(duì)VCI患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，如物理治療、語言和吞咽訓(xùn)練、心理治療等可有效改善VCI患者的認(rèn)知功能，但關(guān)于規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中血管性認(rèn)知障礙患者功能結(jié)局的影響尚未見報(bào)道。

本研究結(jié)果表明，治療后2組患者Fugl-Meyer評(píng)分較治療前均升高；康復(fù)治療組Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組，說明康復(fù)治療組患者運(yùn)動(dòng)功能改善好于對(duì)照組，這與相關(guān)研究認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練能夠增強(qiáng)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能基本相符。其機(jī)理可能為規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行了醫(yī)療體操、一級(jí)坐位平衡訓(xùn)練、通過神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)誘發(fā)患側(cè)肢體肌肉收縮，從而促進(jìn)了患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

本研究還對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明治療后康復(fù)治療組患者ADL評(píng)分低于對(duì)照組，說明規(guī)范化康復(fù)程序?qū)颊呦到y(tǒng)性的日常生活能力培訓(xùn)切實(shí)發(fā)揮了作用。

本研究對(duì)患者認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)選擇了MMSE和MoCA兩個(gè)量表，主要原因是由于MMSE量表針對(duì)癡呆患者認(rèn)知功能的評(píng)估具有較高的敏感度和特異度，但由于其題目設(shè)置較為簡單，對(duì)有輕度認(rèn)知障礙的患者的評(píng)估不夠敏感，且與患者受教育程度具有密切關(guān)系，因此不能準(zhǔn)確反映病情，而MoCA是在MMSE的基礎(chǔ)上構(gòu)建的旨在提高對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙患者敏感度的量表，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)。鑒于血管性認(rèn)知障礙患者既包括輕度認(rèn)知障礙患者也包括癡呆患者，因此本研究同時(shí)選擇上述兩個(gè)量表對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估以提高結(jié)果的科學(xué)性和可信度。本文結(jié)果顯示，治療后2組患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均增加；康復(fù)治療組患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組，說明規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善VCI患者認(rèn)知功能，其原因可能是規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者進(jìn)行了針對(duì)性地言語訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練和心理治療，從而有效提高了患者的認(rèn)知水平。

表3 2組患者治療前后MMSE、MoCA評(píng)分比較 (分

綜上所述，規(guī)范化康復(fù)程序可顯著改善腦卒中血管性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，提高患者日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能，改善患者預(yù)后。

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The effect of standardized rehabilitation program on functional rehabilitation of stroke survivors with vascular cognitive impairment

HANHua.ThePeople'sHospitalofXiajinCounty,Dezhou253200,China.

Objective To study the effect of standardized rehabilitation program on functional outcomes of stroke survivors with vascular cognitive impairment. Methods Sixty-three stroke survivors with vascular cognitive impairment treated in our hospital between February 2013 and 2014 were selected and divided into a rehabilitation group (n=32) and a control group (n=31) according to a random number table. Both groups were given routine drug treatment, while the rehabilitation group was additionally provided with standardized rehabilitation program. Both groups were evaluated before and after the treatment using the Fugl-Meyer assessment scale, Monterey cognitive assessment scale (MoCA), mini-mental state examination (MMSE) and activity of daily living scale (ADL). Results After the treatment, the Fugl-Meyer, MMSE and MoCA scores of the two groups were significantly higher than before treatment, and the increase of the rehabilitation group was significantly higher than that in the control group. The ADL scores of both groups were lower than before the treatment, and the decrease of the former was significantly bigger than the latter. Conclusion The standardized rehabilitation program can significantly improve the cognitive function of stroke survivors with vascular cognitive impairment, improve their ability of daily life, motor function, and prognosis.

Stroke; Cognitive impairment; Functional outcome; Rehabilitation program

253200 山東德州，山東省夏津縣人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.03.004

2015-09-24)