陳 銳

實(shí)景錄像教學(xué)法在手術(shù)室新護(hù)士培訓(xùn)工作中的應(yīng)用

Applying live-action and video teaching in training new nurses working in the operating room

陳 銳

根據(jù)手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南，結(jié)合科室實(shí)際環(huán)境將操作、手術(shù)配合制作成視頻。帶教老師選擇時(shí)間進(jìn)行實(shí)景視頻考核，將考核結(jié)果反饋給新護(hù)士，并納入新護(hù)士個(gè)人技術(shù)電子檔案。實(shí)景錄像可真實(shí)反映實(shí)際工作，減少人為描述的理解偏差。實(shí)景錄像教學(xué)可動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，節(jié)約了教學(xué)成本。對手術(shù)室新護(hù)士實(shí)施實(shí)景錄像進(jìn)行培訓(xùn)與考核，創(chuàng)新了培訓(xùn)方法，提高了教學(xué)效果。

教學(xué)方法；錄像；手術(shù)室；護(hù)士

實(shí)景錄像指在手術(shù)間進(jìn)行真實(shí)工作的拍攝，使錄像中出現(xiàn)的場面富有真實(shí)感。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，我院手術(shù)室2014年新進(jìn)護(hù)理人員51人，20間新手術(shù)室投入運(yùn)行。手術(shù)室護(hù)理涉及的護(hù)理技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)、范圍廣[1]，為使護(hù)理人員跟上臨床手術(shù)科室發(fā)展的步伐，盡快具備與手術(shù)配合相適應(yīng)的專業(yè)能力，2014年3～12月我科采用實(shí)景錄像技術(shù)進(jìn)行手術(shù)室新護(hù)士的輔助培訓(xùn)及考核工作，取得較好效果。

1 一般資料

選取2014年3～12月新入手術(shù)室護(hù)理人員51人，其中，男39人，女12人；年齡21～27歲；本科26人，專科25人；應(yīng)屆畢業(yè)生33人，有工作經(jīng)驗(yàn)者18人。

2 培訓(xùn)方法

培訓(xùn)內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理操作和?？撇僮鳎唧w內(nèi)容為外科手消毒、穿無菌手術(shù)衣、戴手套、穿刺靜脈留置針、輸血、導(dǎo)尿、體位安置、各科器械物品擺臺(tái)、消毒鋪巾、儀器設(shè)備使用。由帶教組長將培訓(xùn)內(nèi)容中的操作項(xiàng)目分配到各帶教老師，帶教老師根據(jù)手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南，結(jié)合實(shí)際環(huán)境將各技術(shù)點(diǎn)制作成操作視頻作為培訓(xùn)資料。帶教老師對照視頻授課，新護(hù)士可考錄視頻進(jìn)行選擇性反復(fù)觀看。新護(hù)士完成培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容后，主動(dòng)申請考核，帶教組長接受申請后，與手術(shù)安排老師溝通，確定考核人員、手術(shù)間、手術(shù)項(xiàng)目、手術(shù)時(shí)間，考核中，對其申請考核操作進(jìn)行實(shí)景影像錄制并進(jìn)行編輯，協(xié)同?？评蠋熯x擇時(shí)間進(jìn)行視頻考核，根據(jù)考評標(biāo)準(zhǔn)，確定考核項(xiàng)目的結(jié)果，將考核結(jié)果反饋給申請人，點(diǎn)評肯定及需改進(jìn)的內(nèi)容，申請人認(rèn)可后，將考核視頻納入個(gè)人技術(shù)電子檔案?？己酥袃?yōu)秀與不足的視頻可成為生動(dòng)的培訓(xùn)教案。

3 應(yīng)用效果

實(shí)景錄像可真實(shí)反映實(shí)際工作，搜集的信息量大，從中反映的問題客觀，減少了人為描述的理解偏差，帶教老師既能將其用于教學(xué)、考核，新護(hù)士也可將其用來觀摩、自查。實(shí)景錄像教學(xué)可動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)培訓(xùn)和考核時(shí)間，新護(hù)士借助醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，在線完成培訓(xùn)與考核，可自主選擇培訓(xùn)時(shí)間?？己死蠋熆呻S時(shí)下載視頻內(nèi)容，完成考核工作，使教學(xué)和考核具有靈活性和實(shí)效性，節(jié)約了教學(xué)成本，提高了教學(xué)效果。

4 小結(jié)

新護(hù)士是護(hù)理隊(duì)伍的新生力量，他們的培養(yǎng)是以護(hù)士能力建設(shè)為主題，以護(hù)理內(nèi)涵構(gòu)筑為目標(biāo)[2]。借助護(hù)理信息技術(shù)的發(fā)展，新護(hù)士的培訓(xùn)不再局限于傳統(tǒng)的培訓(xùn)與考核方式[3]，經(jīng)過方法及形式上的不斷探索創(chuàng)新，我們將已深入人們工作、生活領(lǐng)域的影像技術(shù)，應(yīng)用于手術(shù)室新護(hù)士培訓(xùn)與考核，提高了帶教老師、新護(hù)士、患者、醫(yī)生的滿意度，調(diào)動(dòng)了新護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)了新護(hù)士的服務(wù)能力，效果滿意。

[1] 夏麗霞.手術(shù)室新護(hù)士綜合能力培訓(xùn)模式的探討.中國臨床護(hù)理，2014，6(1):42-43.

[2] 羅文平,趙惠,劉海波,等.手術(shù)病人護(hù)理微視頻在高職外科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果研究.護(hù)理研究,2015,29(2B):616-617.

[3] 殷玉萍，柴玉顏，李燕玲.培訓(xùn)制度改革對手術(shù)室護(hù)士工作滿意度的影響.齊魯護(hù)理雜志,2010,16(6):55-57.

處鉗夾左側(cè)骶韌帶，用超聲刀凝切除。同法處理右側(cè)。沿右髂內(nèi)動(dòng)脈下方尋找子宮動(dòng)脈分支，分離后自起始部上5 cm鉗夾切斷子宮動(dòng)脈，同法處理右側(cè)。打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱至宮頸下3 cm,分離右側(cè)膀胱側(cè)窩，自右側(cè)膀胱側(cè)窩及直腸側(cè)窩間距宮旁大于3 cm處鉗夾右側(cè)主韌帶。同法處理左側(cè)。游離左側(cè)輸尿管下端，自左側(cè)隧道入口分次鈍性分離，切斷隧道內(nèi)上方頂壁，同法打開右側(cè)輸尿管隧道，用超聲刀切除左側(cè)膀胱宮頸韌帶。鉗夾左側(cè)陰道旁組織，距宮旁3 cm處用超聲刀凝切。同法處理右側(cè)，撤離舉宮器，自陰道向外拖出子宮，距穹窿3 cm處環(huán)形切除子宮，經(jīng)陰道取出。使用1-0可吸收縫合線縫合直腸前腹膜及陰道殘端，縫合陰道前壁殘端與膀胱筋膜層。清理腹腔，徹底止血，放置引流管，關(guān)閉腹腔。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 健康宣教

術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房訪視患者，向患者及其家屬做自我介紹，介紹術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中需采取的手術(shù)體位，讓患者結(jié)合健康教育宣傳單了解手術(shù)室環(huán)境，同時(shí)重點(diǎn)介紹和解釋3D腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，緩解患者焦慮和緊張情緒，使其以最佳心態(tài)配合手術(shù)。宮頸癌手術(shù)對女性來說是雙重打擊，癌癥與生殖器官缺失必然會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生抵觸和負(fù)面情緒，存在不同程度的心理問題。因此，巡回護(hù)士需要對患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育和心理護(hù)理，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，消除患者的抑郁心理，從而以積極的心態(tài)配合治療，提高宮頸癌患者的生活質(zhì)量。

2.1.2 用物準(zhǔn)備

3D腹腔鏡相關(guān)設(shè)備(3D顯示器、3DHD冷光源、3DHD攝像頭控制器、加溫氣腹機(jī))、超聲刀、百科鉗、吸引器、腹腔鏡基本器械包、腹腔鏡器械、敷料、一次性用物若干、1-0和2-0可吸收縫線、止血防粘連材料、一次性取物袋等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 體位安置

Ⅰ、aVR、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS間期診斷G+/P-的AUC為0.625～0.674，敏感性與特異性及最佳截?cái)嘀狄姳?。V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅診斷肌小節(jié)突變攜帶者的AUC為0.640。敏感性為69.2%，特異性為53.7%，截?cái)嘀禐?.29 mV；V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅診斷肌小節(jié)突變攜帶者的AUC為0.640，敏感性為46.4%，特異性為75.0%，截?cái)嘀禐?.71 mV。V4～V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅診斷肌小節(jié)突變攜帶者敏感性為3.6%～3.8%，特異性相對較高，約為95.4%～100%，見圖2。

在患者左上肢建立靜脈通道，連接三通延長管；協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測術(shù)中動(dòng)態(tài)血壓；將患者雙上肢用橫單固定于身體兩側(cè)，保持管道通暢；安置患者取改良截石位，患者大腿與軀干縱軸夾角呈130～140°，減小屈髖程度，大腿和小腿保持120～130°，充分顯露腹股溝區(qū)域，便于腹股溝淋巴結(jié)清掃。患者初始體位擺放：患者仰臥，骶尾部移至手術(shù)床腿板半月形開口處，臀部超出手術(shù)床緣3～5 cm，雙腿置于托腿架上，受力點(diǎn)位于小腿腓腸肌，大腿支架不宜過高；兩腿分開幅度110～120°，保證舉宮者的活動(dòng)范圍和器械的移動(dòng)范圍；腰部加以長條形襯墊以免腰部懸空引起患者術(shù)后不適。二次體位擺放：建立人工氣腹時(shí)，患者取頭低足高位，即調(diào)節(jié)床板，使手術(shù)床頭部降低、腿部抬高呈20～30°，將背板回位20°。有研究[6]報(bào)道，20～30°體位在婦科腹腔鏡術(shù)中及術(shù)后對患者的影響相對較小，更適合應(yīng)用。三次體位擺放：手術(shù)結(jié)束，拔除套管針，將手術(shù)床調(diào)節(jié)至水平位。腹腔鏡手術(shù)體位改變會(huì)引起缺氧、二氧化碳蓄積、低血壓、心動(dòng)過速等并發(fā)癥[7]，因此在調(diào)節(jié)體位前，需檢查患者的生命體征，如有異常及時(shí)停止體位調(diào)節(jié)并對癥處理。調(diào)節(jié)體位時(shí)動(dòng)作需輕柔、緩慢。

2.2.1.2 腔鏡器械、設(shè)備的擺放及使用

3D腹腔鏡顯示器放于患者足端，保持顯示器始終正對術(shù)者，將超聲刀百科鉗置于顯示器右側(cè)，同時(shí)理順各儀器導(dǎo)線，避免相互纏繞而影響操作，吸引器和沖洗裝置放置患者右側(cè)。腹腔鏡手術(shù)中使用的儀器設(shè)備較多且貴重，需熟練掌握各儀器設(shè)備的使用方法、相關(guān)參數(shù)及常見故障排除方法，熟練掌握腔鏡器械的正確安裝和拆卸方法，以確保手術(shù)安全、平穩(wěn)進(jìn)行。本組病例中發(fā)生3例超聲刀報(bào)警，提示為超聲刀手柄故障，更換手柄后儀器正常運(yùn)行。

2.2.1.3 腔鏡視野的維護(hù)

因術(shù)中佩戴偏光眼鏡，應(yīng)盡量減弱背景光源以保證3D顯示屏的視覺效果。保持顯示器始終正對術(shù)者，將無影燈移至合適位置，以免影響術(shù)者視野。術(shù)中術(shù)者佩戴的鏡片模糊或出現(xiàn)水霧時(shí),應(yīng)用專用擦鏡布擦拭。鏡頭模糊時(shí)將鏡端置入70℃熱水中預(yù)熱處理。

2.2.1.4 體溫的維持

腹腔鏡手術(shù)易發(fā)生術(shù)中低體溫，主要是由于麻醉藥物、術(shù)野顯露、二氧化碳?xì)怏w、環(huán)境因素、冷液體效應(yīng)等原因。為預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生，我們采取的保溫措施如下：為患者安置好體位后及時(shí)為患者保暖，特別是肩部、腿部、臀部；將術(shù)中使用的沖洗液及靜脈液體提前放置于37℃恒溫箱加溫；調(diào)節(jié)室溫22～24℃、濕度45%～55%；使用螺紋加溫氣腹管，將進(jìn)入腹腔的二氧化碳?xì)怏w進(jìn)行加溫。

2.2.2 器械護(hù)士配合

①術(shù)前1 d到病房訪視患者，了解患者的一般情況及有無特殊疾病，做好針對性的心理護(hù)理；與手術(shù)醫(yī)生溝通、了解手術(shù)所需的特殊器械物品及術(shù)中的注意事項(xiàng)，熟悉手術(shù)方式，為手術(shù)順利進(jìn)行做好充分的準(zhǔn)備。②提前15 min洗手上臺(tái)，檢查各器械的完整性，正確、快速安裝腔鏡器械，與巡回護(hù)士完成清點(diǎn)。③將攝像頭、數(shù)據(jù)線、光纜線、電刀線、超聲刀、百科鉗連接于相應(yīng)的儀器設(shè)備，操作端妥善固定于手術(shù)臺(tái)上。④配合術(shù)者于患者臍上兩橫指置入10 mm套管針建立氣腹，置入鏡頭，探查腹腔。在左、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、恥骨聯(lián)合上一橫指距下腹正中線2～3 cm處左右旁開處分別置入5 mm、10 mm套管針。⑤分別于操作孔放入超聲刀、百科鉗、腔鏡血管鉗、無損傷鉗，游離血管和神經(jīng)。遞術(shù)者百科鉗及超聲刀切除髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)組織，置于紗布塊上妥善保管，及時(shí)記錄切除淋巴結(jié)的名稱及數(shù)目，以便手術(shù)結(jié)束后送檢。術(shù)中術(shù)者頻繁使用超聲刀時(shí)，及時(shí)打開套管針排氣孔放氣，以保證術(shù)野清晰，清理超聲刀附著的焦痂，并給超聲刀工作面降溫以免損傷血管。⑥遞給術(shù)者超聲刀和百科鉗分離輸尿管，準(zhǔn)備好水球交給舉宮者堵住陰道開口處，防止氣體從陰道流出影響氣腹。遞1-0可吸收縫合線連續(xù)縫合陰道殘端。⑦清理腹腔，徹底止血后放置引流管。⑧與巡回護(hù)士清點(diǎn)用物，清點(diǎn)正確后方可關(guān)閉腹腔。

3 小結(jié)

3D腹腔鏡技術(shù)使微創(chuàng)外科進(jìn)入“精準(zhǔn)時(shí)代”，它是模擬人眼的成像原理，通過內(nèi)置兩枚攝像頭，同時(shí)捕捉兩幅圖像，分別以水平偏振光和垂直偏振光播放，雙眼分別在左右圖像形成視差，從而構(gòu)建立體視覺，最大優(yōu)勢體現(xiàn)在還原真實(shí)的手術(shù)視野，間隙的顯露具有層次感，便于保護(hù)血管、神經(jīng)和重要的器官，血管裸化及淋巴結(jié)清掃更為徹底，系膜的顯露及切除也更為精準(zhǔn)，最大限度地減少意外損傷血管及輸尿管的風(fēng)險(xiǎn)[8]。3D顯示器的最佳視線是平視，術(shù)中保持顯示屏正對術(shù)者，以免出現(xiàn)重影等不理想成像。由于它的成像原理，不能夠像傳統(tǒng)腹腔鏡那樣通過旋轉(zhuǎn)來改變視野角度，術(shù)者全程需佩戴偏正光眼鏡，眼睛需始終專注于屏幕，稍有偏離就會(huì)影響三維效果。因此，巡回、器械護(hù)士應(yīng)熟悉所有儀器設(shè)備性能、使用和安裝方法，及時(shí)解決術(shù)中儀器報(bào)警故障、密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，根據(jù)醫(yī)生的操作習(xí)慣及手術(shù)步驟及時(shí)、準(zhǔn)確地傳遞器械及各種特殊用物，確保術(shù)者全神貫注于手術(shù)操作，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1] 梁志清．宮頸癌腹腔鏡精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除術(shù).實(shí)用婦產(chǎn)科雜,2012，28( 12) :993-995．

[2] Li G,Yan X,Shang H,et al. A comparison of laparosopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy and laparotomy in the treatment of Ib-IIa cervical cancer.Gynecologic Oncology,2007,105( 1):176-180．

[3] Xu H,Chen Y,Li Y,et al．Complications of laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy for invasive cervical cancer:experience based on 317 procedures.Surg Endosc,2007,21( 6):960-964．

[4] Pahisa J，Martínez-Román S，Torné A，et al． Comparative study of laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy and open Wertheim-Meigs in patients with early-stage cervical cancer: elevenyears of experience．Int J Gynecol Cancer,2010,20 (1):173-178．

[5] Tanagho YS, Andriole GL, Paradis AG, et al. 2D versus 3Dvisualization: impact on laparoscopic proficiency using thefundamentals of laparoscopic surgery skill set . J LaparoendoseAdv Surg Tech A, 2012, 22(9): 865-870.

[6] 張建芳.不同手術(shù)體位對婦科腹腔鏡手術(shù)的影響．腹腔鏡外科雜 志,2013,18(11):832-833.

[7] 鄭旺福,雷李培,項(xiàng)燕.婦科腹腔鏡手術(shù)中體位對病人的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23( 10) :1507-1508．

[8] 羅丹,桑曉梅,姚健,等.3D高清腹腔鏡在婦科的應(yīng)用.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(21): 2919-2920.

(收稿日期：2015-08-07)

430014 武漢，武漢市中心醫(yī)院手術(shù)室

·臨床護(hù)理·

手術(shù)室護(hù)理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.02.021

2015-05-21)