郭小妹，丁美暉，陳楚玲

中山市中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 中山 528400

◆護(hù)理研究◆

中風(fēng)（腦梗死恢復(fù)期）中醫(yī)護(hù)理方案臨床應(yīng)用評估

郭小妹，丁美暉，陳楚玲

中山市中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 中山 528400

目的：觀察改良后的《中風(fēng)（腦梗死恢復(fù)期）中醫(yī)護(hù)理方案（試行）》對改善患者半身不遂、吞咽困難癥狀和日常生活活動能力的應(yīng)用效果。方法：采用整群抽樣、隨機入組的方法，運用常規(guī)護(hù)理和《中風(fēng)（腦梗死恢復(fù)期）中醫(yī)護(hù)理方案（試行）》護(hù)理分別對對照組和觀察組患者施護(hù)。應(yīng)用Barthel指數(shù)評定量表（BI）、肌力等級和洼田氏吞咽功能評定對2組患者入院、出院時兩項癥狀和基本性日常生活活動功能進(jìn)行評價。結(jié)果：觀察組患者的肌力提高、吞咽困難改善和日常生活活動能力增強均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：初步證明改良后的護(hù)理方案對中風(fēng)（腦梗死恢復(fù)期）患者半身不遂、吞咽困難癥狀改善和日常生活功能提高的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法。

中風(fēng)；腦梗死；中醫(yī)護(hù)理方案；日常生活活動能力；吞咽功能

中風(fēng)是引起成年人殘疾的第一位原因，半身不遂、吞咽困難是中風(fēng)患者的常見癥狀，致罹患者進(jìn)食、洗澡、如廁等日常生活功能障礙。本研究參照國家中醫(yī)藥管理局要求，將《中風(fēng)（腦梗死恢復(fù)期）中醫(yī)護(hù)理方案(試行)》進(jìn)行適應(yīng)性改良，探討對半身不遂、吞咽困難的中風(fēng)恢復(fù)期患者肌力、吞咽功能和日常生活活動能力的護(hù)理效果。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40～60歲；住院時間10～14天；入院時60分≥Barthel指數(shù)≥41分；障礙肢體肌力≥Ⅲ級；洼田氏吞咽功能評定≥3級；其他基礎(chǔ)疾病得到良好控制，沒有靶器官明顯受損；意識清晰、能配合研究并自愿參加。

1.2 一般資料 采用整群抽樣、隨機入組的方法。觀察病例為中山市中醫(yī)院2013年5月—2015年6月符合納入條件的中風(fēng)恢復(fù)期患者，共76例。觀察組30例，男21例，女9例；平均年齡(51.27±5.22)歲。對照組46例，男35例，女11例；平均年齡(50.55±6.30)歲。2組患者Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級肌力例數(shù)分布，吞咽3、4、5級的例數(shù)分布情況，年齡，性別分布，Barthel指數(shù)A級B級障礙患者比例(將40分＜Barthes指數(shù)評定量表(Barthes Index，BI)評分＜55分患者歸為A級障礙，BI得分≥55分歸為B級障礙)等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2組患者按照住院號隨機分組，入院第1天和出院前1天分別進(jìn)行BI評分和洼田氏吞咽功能評定。2組患者治療背景均一。參加研究的人員均經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，每天護(hù)理對象隨機分配。

2.1 觀察組 住院期間采用中醫(yī)護(hù)理方案，每天上午進(jìn)行半身不遂中醫(yī)護(hù)理方案實施，下午進(jìn)行吞咽困難的方案實施。洼田氏吞咽功能評定可根據(jù)患者吞咽治療進(jìn)展多次進(jìn)行，并相應(yīng)調(diào)整吞咽訓(xùn)練模式。護(hù)理方案：《中風(fēng)(腦梗死恢復(fù)期)中醫(yī)護(hù)理方案(試行)》[1]：(1)半身不遂中醫(yī)護(hù)理：①針對患者自身情況，指導(dǎo)、協(xié)助患者床上的主動性活動訓(xùn)練30 min，包括翻身、床上移動、床邊坐起、橋式運動；②中頻治療30 min，選取上肢穴位：肩井、曲池、合谷、外關(guān)，下肢穴位：委中、昆侖、懸鐘、陽陵泉；③良肢位擺放休息30 min；④功能障礙肢體穴位拍打30 min：循患肢手陽明上肢段大腸經(jīng)、下肢段足陽明胃經(jīng)輕輕拍打；⑤良肢位擺放休息。(2)吞咽困難中醫(yī)護(hù)理：①洼田氏吞咽功能3～4級患者采用間接訓(xùn)練：交替進(jìn)行口唇閉鎖練習(xí)、下頜運動訓(xùn)練、舌運動訓(xùn)練共計30 min；咽部冷刺激治療10 min；②針灸治療：按醫(yī)囑取穴、留針。洼田氏吞咽功能5級患者：攝食訓(xùn)練30 min(根據(jù)患者情況采用仰臥30°、頸部前傾、肩背部墊高等體位，健側(cè)喂食)。③中藥內(nèi)服湯劑：本醫(yī)療單元根據(jù)個體體質(zhì)特點，針對證型使用中藥湯劑治療。風(fēng)痰阻絡(luò)證采用半夏白術(shù)天麻湯加減方，氣虛血瘀證采用補陽還五湯加減方，肝腎虧虛證采用左歸丸合地黃飲子加減方。(3)飲食護(hù)理：按照原《中風(fēng)(腦梗死恢復(fù)期)中醫(yī)護(hù)理方案(試行)》進(jìn)行。(4)情志護(hù)理：依據(jù)《方案》，運用言語開導(dǎo)、情志相勝、順情解郁等中醫(yī)技術(shù)進(jìn)行情志護(hù)理。

2.2 對照組 患者采用常規(guī)護(hù)理。護(hù)理方案：患者半身不遂每天上午進(jìn)行上下肢的屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋和全范圍或半范圍的關(guān)節(jié)被動活動；對于吞咽困難患者進(jìn)行進(jìn)食知識宣教，督導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)食。留置胃管者于鼻飼護(hù)理；根據(jù)患者所需做好生活、安全護(hù)理；心理護(hù)理。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①BI量表[2]：國內(nèi)外最常用的評測腦卒中患者日常生活活動能力(ADL)和康復(fù)效果的工具。量表對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制二便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯十項生活事件進(jìn)行自理、稍依賴、較大依賴、完全依賴四個等級評價，總分為100分，60～41分表示有中度功能障礙，日常生活需要一定的幫助，＞40分的患者治療效益最大。本研究采用患者自評法進(jìn)行基礎(chǔ)性日常生活活動能力(BADL)評分。②洼田氏吞咽功能評定：3項評定條件：幫助的人、食物種類、進(jìn)食方法和時間，根據(jù)患者需要條件的多少及種類逐步分級，分為1～6級，級別越高吞咽障礙越輕。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) ①肌力改善標(biāo)準(zhǔn)：將肌力改善=0級歸為無效，肌力改善≥1級歸為顯效。②吞咽改善標(biāo)準(zhǔn)：將吞咽改善=0級歸為無效，吞咽改善≥1級歸為顯效。③BI得分提高標(biāo)準(zhǔn)：將自身BI得分較之入院時提高＞5分的患者歸為甲級提高，自身BI得分較之入院時提高≤5分的患者歸為乙級提高。

4.2 2組患者出院時癥狀改善比較 見表1。觀察組肌力改善顯效患者占66.67%，與對照組41.30%比較，經(jīng)χ2檢驗，χ2=4.68，P=0.03，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組吞咽改善顯效患者占80.00%，與對照組54.35%比較，經(jīng)χ2檢驗，χ2=5.22，P=0.02，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組患者出院時癥狀改善比較 例(%)

4.3 2組患者出院時Barthel指數(shù)比較 見表2。觀察組B級障礙患者占70.00%，較對照組45.65%提高，經(jīng)χ2檢驗，χ2=4.35，P=0.04，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。出院時，觀察組甲級提高患者占76.67%，較對照組47.83%提高，經(jīng)χ2檢驗，χ2=6.25，P=0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組患者出院時Barthel指數(shù)比較 例(%)

5 討論

國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司于2013年下發(fā)的《中風(fēng)(腦梗死恢復(fù)期)中醫(yī)護(hù)理方案(試行)》，是一項試行方案，在常見癥狀/證候施護(hù)、中醫(yī)特色技術(shù)等方面僅提出多項選擇性的指導(dǎo)，并未制訂具體的臨床護(hù)理路徑。本研究根據(jù)方案實施醫(yī)療單元的中醫(yī)特色技術(shù)和病房護(hù)理工作流程，以中風(fēng)(腦梗死恢復(fù)期)方案為框架制訂了具體的中風(fēng)恢復(fù)期半身不遂、吞咽困難的中醫(yī)護(hù)理臨床路徑，初步形成了本醫(yī)療單元規(guī)范的中醫(yī)護(hù)理模式。

另外，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司下發(fā)的《中風(fēng)(腦梗死恢復(fù)期)中醫(yī)護(hù)理方案》采用施護(hù)人員對患者護(hù)理效果進(jìn)行好、較好、一般、差四級評價系統(tǒng)，沒有明確各等級評價細(xì)則。本研究采用BI自評法進(jìn)行患者日常生活活動功能和半身不遂、吞咽困難兩項癥狀的康復(fù)效果的評定。相比方案中評價系統(tǒng)具有以下優(yōu)越性：BI是對中風(fēng)患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制二便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯十項生活事件的綜合評價體系，是半身不遂、吞咽困難等臨床癥狀轉(zhuǎn)化為生活自理功能障礙的評測；BI是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的腦卒中患者日常生活活動功能和康復(fù)效果評定的權(quán)威量表，信效度可靠[3]；中風(fēng)患者的康復(fù)是以日常生活功能的恢復(fù)為目的的，直接采用BI評價，使康復(fù)效果更為直觀，也更具現(xiàn)實意義；中醫(yī)方案中不僅包含了針對中風(fēng)恢復(fù)期各項癥狀的護(hù)理指導(dǎo)，同時強調(diào)情志、飲食等全方面的護(hù)理。采用自評法進(jìn)行日常生活活動功能評價能更為全面的衡量受護(hù)主體對日常生活活動功能康復(fù)效果。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，中風(fēng)患者的死亡率顯著下降，這更凸顯了對中風(fēng)后患者肢體功能和吞咽功能的恢復(fù)性治療和護(hù)理的重要性。劉瑩瑩等[4]2008年的研究顯示：在腦卒中的存活患者中，約有3/4不同程度地喪失生活和勞動功能，其中重度致殘者高達(dá)約40%。陳建偉等[5]2012年的研究也證實：缺血性腦卒中患者的BI評分普遍低下，患者臥床、懶動、生活完全依賴家屬照顧。所以，中風(fēng)恢復(fù)期患者的治療護(hù)理均以最大限度的恢復(fù)患者自理生活功能和勞動功能為核心。

半身不遂和吞咽困難削弱了罹患者基本日常生活事件的完成功能，ADL綜合反映了半身不遂、吞咽困難對患者生活自理功能的損害程度[6]。本研究將上述兩類指標(biāo)均作為中風(fēng)恢復(fù)期患者護(hù)理效果的評價項目，既明晰了不同護(hù)理方法對疾病癥狀的改善效果，又將癥狀改善體現(xiàn)在生活事件中的實質(zhì)性意義客觀呈現(xiàn)出來。經(jīng)過10～14天的護(hù)理后，觀察組患者在肌力、吞咽功能方面的改善優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但是，肌力和吞咽功能的恢復(fù)并不能直接等同于相關(guān)生活功能的提高，BI是基本性日常生活活動能力的評價指標(biāo)，本研究中出院時觀察組患者與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

本研究針對中風(fēng)恢復(fù)期患者半身不遂和吞咽困難2項癥狀，對《中風(fēng)(腦梗死恢復(fù)期)中醫(yī)護(hù)理方案》進(jìn)行適應(yīng)性改良，并應(yīng)用癥狀和日常生活活動功能評測構(gòu)建護(hù)理效果的評價系統(tǒng)，初步驗證了《方案》對上述2項癥狀的護(hù)理效果的優(yōu)越性。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)中風(fēng)等13個病種中醫(yī)護(hù)理方案(試行)的通知[EB/OL].[2013-05-20].http：// www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwukongkai/yizhengguanli/yiyuanguanli/2013-05-20/17370.html.

[2]李奎成，唐丹，劉曉艷，等.國內(nèi)Barthel指數(shù)和改良Barthel指數(shù)應(yīng)用的回顧性研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(8)：737-740.

[3]Duffy L，Gajree S，Langhorne P，et al.Reliability (inter-rater agreement) of the BarthelIndex for assessment of stroke survivors：systematic review and meta-analysis[J].Stroke，2013，44(2)：462-468.

[4]劉瑩瑩，馮桂芳.護(hù)理干預(yù)對急性缺血性腦卒中患者早期康復(fù)的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2008，14(8)：982-984.

[5]陳建偉，許紅梅，陳曉琳，等.早期認(rèn)知功能訓(xùn)練對腦卒中康復(fù)的作用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(3)：201-203.

[6]王慧萍，陳京力.提高腦卒中患者日常生活活動功能的干預(yù)研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(3)：208-210.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R743.33

A

0256-7415（2016）01-0185-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.084

2015-09-29

中山市醫(yī)學(xué)科研項目（2015J073）

郭小妹（1980-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主管護(hù)師，主要從事康復(fù)護(hù)理方面的研究。