張科軍，倪國明

新昌縣中醫(yī)院外科，浙江 新昌 312500

利膽排石湯對肝膽結(jié)石患者膽汁成分的影響

張科軍，倪國明

新昌縣中醫(yī)院外科，浙江 新昌 312500

目的：觀察利膽排石湯對肝膽結(jié)石患者膽汁成分的影響，并探討其臨床療效。方法：將肝膽結(jié)石患者80例隨機(jī)分為2組各40例，對照組給予內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)（EST）取石治療，研究組在對照組的基礎(chǔ)上口服利膽排石湯，術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)治療，分別檢測2組治療前后膽汁生化指標(biāo)及肝功能指標(biāo)，并對治療效果進(jìn)行評價。結(jié)果：總有效率研究組為80.0%，對照組為55.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后7天，2組膽汁總膽汁酸含量較術(shù)后1天升高（P＜0.05），總膽固醇、直接膽紅素（對照組除外）、間接膽紅素、鈣離子含量較術(shù)后1天降低（P＜0.05，P＜0.01）；研究組術(shù)后7天上述指標(biāo)改善與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。術(shù)后1月2組血清AKP、ALT、r-GT、5，-NT等指標(biāo)均較術(shù)后1天改善（P＜0.05，P＜0.01）；研究組上述指標(biāo)改善與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)論：排石湯配合EST術(shù)治療肝膽結(jié)石臨床療效顯著，可改善患者病理性膽汁成分，改善患者肝膽功能。

肝膽結(jié)石；內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)（EST）；利膽排石湯；膽汁成分

肝膽結(jié)石多由肝膽組織中出現(xiàn)泥沙類物質(zhì)導(dǎo)致肝膽組織管道梗阻或感染，為臨床常見且難治療的消化系統(tǒng)疾病[1]。近年來，本病發(fā)病率逐年上升，在結(jié)石性膽道疾病中發(fā)病率高達(dá)70%～80%[2]。一般認(rèn)為，膽汁中膽固醇過飽和等引起膽汁成分改變造成膽汁淤積、膽管狹窄或膽道功能障礙、膽道細(xì)菌感染等，從而導(dǎo)致結(jié)石[3]。治療上，外科手術(shù)排石療法、內(nèi)鏡取石療法到近年的微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，治療效果肯定，但結(jié)石復(fù)發(fā)造成的反復(fù)感染以及術(shù)后殘留難以根治等問題仍不容忽視。本研究在內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)(EST)取石的基石上，加用經(jīng)驗方利膽排石湯口服，取得較好療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有納入研究的患者均符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)肝膽濕熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)右上腹疼痛或不適感，泛酸、惡心或腹脹，進(jìn)餐油膩食物加重，B超顯示肝膽管擴(kuò)張、膽囊壁增厚、輕叩有疼痛感。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥：右脅痛；次癥：口苦心煩，惡心，黃疸，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。

1.2 一般資料 選擇2010年1月—2014年1月來本院外科就診并通過B超檢查確診的肝膽結(jié)石患者80例。將所有患者隨機(jī)分為2組各40例。對照組男27例，女13例；平均年齡36.8歲；病程1～14年；膽囊結(jié)石11例，膽總管結(jié)石12例，肝總管結(jié)石7例，肝內(nèi)膽管結(jié)石10例；B超檢查：結(jié)石直徑＞1 cm 12例，0.5～1 cm 19例，＜0.5 cm 9例。研究組男19例，女21例；平均年齡38.3歲；病程7月～9年；膽囊結(jié)石13例，膽總管結(jié)石9例，肝總管結(jié)石11例，肝內(nèi)膽管結(jié)石7例；B超檢查：結(jié)石直徑≥1 cm 13例，0.5～1 cm 21例，＜0.5 cm 6例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 先行內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)確定結(jié)石位置、大小、多少以及膽管狹窄程度，再行內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)(EST)取石，內(nèi)鏡機(jī)械碎石，手術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、維持水電解質(zhì)平衡，同時常規(guī)放置鼻膽管引流7天。

2.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上加用利膽排石湯治療。處方：柴胡、炒枳實各12 g，制大黃20 g，金錢草15 g，炒雞內(nèi)金、桃仁、梔子、茵陳、郁金、姜半夏、黃芩、制厚樸、炒白芍各10 g，甘草3 g。每天1劑，由本院煎藥室制備，二煎共取汁400 mL，分早、晚飯前服，連續(xù)治療10天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①于治療前后進(jìn)行相關(guān)臨床癥狀觀察，進(jìn)行有效率評定。②膽汁成分檢測：于術(shù)后1、7天清晨空腹接鼻膽管引流膽汁，于本院檢驗科生化自動分析儀測定膽汁總膽汁酸、總膽固醇、直接膽紅素、間接膽紅素及鈣離子等指標(biāo)。③肝功能測定：于ERCP術(shù)后第1天及術(shù)后1月清晨空腹檢測丙氨酸氛基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(AKP)、5，-核苷酸酶(5，-NT)、r-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(r-GT)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行Fisher確切概率檢驗；計量資料行t檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：B超檢查結(jié)石消失，中醫(yī)臨床癥狀和體征消失或基本消失；顯效：B超檢查結(jié)石面積顯著明顯減小，中醫(yī)臨床癥狀和體征明顯改善；有效：B超檢查結(jié)石較治療前減少或變小，中醫(yī)臨床癥狀和體征均有所減輕；無效：B超檢查結(jié)石無改變，中醫(yī)臨床癥狀和體征無明顯改善，甚或加重。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行恃芯拷M為80.0%，對照組為55.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組術(shù)后1、7天膽汁成分比較 見表2。術(shù)后7天，2組膽汁總膽汁酸含量較術(shù)后1天升高(P＜0.05)，總膽固醇、直接膽紅素(對照組除外)、間接膽紅素、鈣離子含量較術(shù)后1天降低(P＜0.05，P＜0.01)。研究組術(shù)后7天上述指標(biāo)改善與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。

表2 2組術(shù)后1、7天膽汁成分比較()

表2 2組術(shù)后1、7天膽汁成分比較()

與本組術(shù)后1天比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與對照組同時段比較，③P＜0.05，④P＜0.01

組別對照組40研究組40 n 時 間術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d總膽汁酸(μmol/L) 543.2±23.2 632.2±31.1①523.1±41.4 661.5±20.4①③總膽固醇(mmol/L) 2.26±0.4 1.52±0.2②2.31±0.2 1.18±0.3②④直接膽紅素(μmol/L) 789.7±36.6 682.2±30.2 821.3±36.2 598.7±43.2①④間接膽紅素(μmol/L) 1243.3±198.0 496.9±39.5②1304.6±178.5 263.8±21.4②④鈣離子(mmol/L) 2.35±0.17 1.72±0.05②2.17±0.12 1.67±0.03①③

4.4 2組血清AKP、ALT、r-GT、5，-NT比較 見表3。術(shù)后1月2組血清AKP、ALT、r-GT、5，-NT等指標(biāo)均較術(shù)后1天改善(P＜0.05，P＜0.01)；研究組上述指標(biāo)改善與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。

表3 2組血清AKP、ALT、r-GT、5，-NT比較() IU/L

表3 2組血清AKP、ALT、r-GT、5，-NT比較() IU/L

與本組術(shù)后1天比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與對照組同時段比較，③P＜0.05，④P＜0.01

組別對照組研究組n 40 40時間術(shù)后1天術(shù)后1月術(shù)后1天術(shù)后1月AKP 124.32±8.3 65.57±7.2②132.10±11.3 19.45±4.5②③ALT 98.43±7.3 42.36±6.9①101.37±11.2 18.38±3.6②③r-GT 67.31±4.9 43.71±7.2①66.61±9.2 23.58±5.8②④5，-NT 29.43±2.4 12.35±5.3①27.67±4.2 6.31±2.4②④

5 討論

肝膽結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)脅痛、黃疸范疇。本病主要是由于情志失調(diào)，飲食失宜，氣血運行不暢而郁結(jié)肝膽，肝疏泄不利，膽腑通降失常，膽液凝滯，結(jié)為砂石，濕熱邪毒內(nèi)侵或濕熱內(nèi)生，肝氣疏泄不利，濕熱內(nèi)蘊而出現(xiàn)一系列肝膽濕熱征象[4]。利膽排石湯由威靈仙、茵陳、五靈脂、大黃等中藥組成的復(fù)方制劑，功能疏肝利膽、行氣活血。方中威靈仙、茵陳為君藥，威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；茵陳清濕熱，退黃疸。研究表明威靈仙可以抑制炎癥。茵陳中多種成分具有利膽作用，為治療黃疸之要藥。臣以五靈脂、柴胡、大黃發(fā)揮活血散瘀，疏肝解郁，利膽排石的作用?，F(xiàn)代藥理表明大黃素和大黃酚可降低膽汁各指標(biāo)含量百分比，改善膽汁功能，逆轉(zhuǎn)膽結(jié)石狀態(tài)。諸藥合用，在改善膽道功能的同時，可降低膽汁濃度，消融結(jié)石，達(dá)到行氣排石的目的。

本次觀察結(jié)果顯示，研究組總有效率顯著高于對照組，說明研究組加用排石利膽湯，可以改善取石后殘石率高的缺點。術(shù)后7天2組膽汁總膽汁酸含量升高，總膽固醇、直接膽紅素、間接膽紅素、鈣離子含量降低，提示研究組利膽排石湯可促進(jìn)膽汁分泌，調(diào)節(jié)膽汁的正常分泌，防止鈣離子析出沉淀形成膽管結(jié)石。肝功能能各項指標(biāo)檢測結(jié)果顯示，利膽排石湯可以降低血清中各肝功能指標(biāo)值，筆者認(rèn)為其可能通過調(diào)節(jié)肝臟代謝，提高肝臟抗損能力，阻斷病理膽汁的形成和分泌而發(fā)揮治療作用。

[1]王露，陳寶國.膽總管結(jié)石的中西醫(yī)治療[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012，12(2)：89-91.

[2]吳偉兵，張敏劍，陳剛.中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石30例[J].江蘇中醫(yī)藥，2012，44(7)：36-37.

[3]張衛(wèi)華，于華榮.排石湯治療膽囊結(jié)石50例療效觀察[J].山東中醫(yī)雜志，2011，31(11)：792.

[4]范躍峰.中藥利膽排石湯治療膽結(jié)石56例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，15(29)：2892-2893.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R575.6+2

A

0256-7415（2016）01-0040-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.019

2015-10-17

張科軍（1978-），男，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)外科學(xué)。