蔣雅琦

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津　300193）

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淺析《脾胃論》學(xué)術(shù)思想及其醫(yī)案舉隅

蔣雅琦

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193）

摘要：李東垣的《脾胃論》強調(diào)“人以脾胃中元氣為本”，而脾胃是升降之樞紐，脾升，則水谷之精微得以輸布，胃氣降，則水谷及其糟粕才得以下行；注重陽氣的生發(fā)，提出“甘溫除熱”的治法。在用藥配伍中除用甘溫藥補中益氣外，還擅用風(fēng)藥升陽、勝濕、散郁火、引經(jīng)報使以維護脾胃升降。

關(guān)鍵詞：脾胃論；氣機升降；風(fēng)藥；學(xué)術(shù)思想

李杲，字明之，號東垣老人，俗稱李東垣，宋代著名醫(yī)家，為金元四大家之一。提出了“人以胃氣為本”的學(xué)說，注重補益脾胃，強調(diào)脾胃為元氣之本、升降之樞紐，且提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點，創(chuàng)立了“甘溫除熱”“升陽散火”的治法，為“補土派”代表人物。著作有《脾胃論》《蘭室秘藏》《內(nèi)外傷辨惑論》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》《活法機要》等，《脾胃論》為最能體現(xiàn)李東垣學(xué)術(shù)思想代表作。深入探討李東垣脾胃學(xué)說對于指導(dǎo)內(nèi)傷雜病的臨床治療具有重要意義，現(xiàn)其學(xué)術(shù)思想淺析如下：

1　學(xué)術(shù)思想

1.1脾胃是元氣之本元氣是人體生命活動的原動力，是維持人體生命活動的最基本物質(zhì)。人的生命主要靠元氣的維持，而脾胃為后天之本，且后天脾胃之氣對先天真元之氣有滋養(yǎng)的作用。如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！睂τ谄⑽杆允懿?，李東垣提出3種常見原因：飲食不潔傷胃、勞倦過度傷脾、七情所傷。李東垣認為，造成脾胃虛弱的原因主要是飲食不節(jié)。飲食不節(jié)則胃病，形體勞役則脾病，喜怒憂恐則損耗元氣，三者在內(nèi)傷脾胃病中互為因果，相互交錯。[1]而無論外感或內(nèi)傷發(fā)病，都是由于人體正氣虛弱，而氣之所以不足，是因為脾胃損傷所致。脾胃既傷，則難以化生氣血，氣血不足，則內(nèi)外俱虛，在內(nèi)不能維持正常生理活動，在外則難以抗御病邪侵襲，故有“百病皆由脾衰而生也”。“歷觀諸篇而參考之，則元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”[2]重視脾胃是李東垣脾胃學(xué)說的基本論點，即首先強調(diào)脾胃乃氣血生化之源，為元氣之本。

1.2脾胃為升降之樞紐李杲認同《內(nèi)經(jīng)》所說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，在《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降沉浮之間論》曰“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！盵3]表明脾胃是整體氣機的樞紐，通過脾的升清、胃的降濁作用，將水谷精微上輸心肺，下輸肝腎膀胱，外達四末，以滋養(yǎng)全身，才能維護“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。若脾胃升降失常，則內(nèi)而五臟六腑，外而四肢九竅，均會發(fā)生種種病變。在脾胃關(guān)系的認識上，東垣特別強調(diào)生長和升發(fā)的一面[4]。他認為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元氣才能充沛，生機才能活躍，陰火才能潛藏。

1.3內(nèi)傷脾胃百病由生提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點，并創(chuàng)立了脾胃內(nèi)傷論的體系，其基本論點為“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，提出了“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論”“胃虛元氣不足豬病所生論”。如運化不及、水谷不化而濕盛，則見脈緩，怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉等癥；土虛不能生金，肺氣亦虛，則見脈弦，氣虛自汗，四肢發(fā)熱，或大便泄瀉，或皮毛枯槁，脫發(fā)等癥；脾胃不足，則榮氣亦虛，見脈虛而血弱等癥；脾胃不足，中氣虛弱，則氣短脈弱等癥，這些都是李東垣總結(jié)的脾胃病常見的表現(xiàn)癥狀。

2　治則治法及用藥

李杲注重陽氣的生發(fā)，認為脾胃氣虛，陽氣下陷，陰火上乘是脾胃內(nèi)傷的主要致病機理。治療上主張益氣、升陽，益氣以強中、升陽以御外形，成了自己獨特的治療體系。

2.1甘溫除熱甘溫除大熱是指以味甘性溫的藥物為主要組成方劑，治療因中氣不足或氣虛血虧而導(dǎo)致的內(nèi)傷發(fā)熱病的一種治療方法。李東垣根據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛……熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”的理論，提出“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足而心火獨盛……元氣之賊也”是脾胃內(nèi)傷的病因。李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“損者益之、勞者溫之”、“熱因熱用”之旨，結(jié)合自已的實踐經(jīng)驗，認為治療此種內(nèi)傷虛熱證當(dāng)“辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”，以補中益氣湯為代表方劑。方中重用黃芪以補肺氣，益皮毛而固腠理，不令自汗損其元氣；人參、甘草補益脾胃元氣；白術(shù)燥濕健脾，助黃芪補中益氣；當(dāng)歸和血調(diào)營，助人參、黃芪益氣養(yǎng)血；佐以陳皮行氣和胃，醒脾調(diào)中，使黃芪、人參補而不滯；用升麻、柴胡升舉下陷的陽氣。補脾益氣，升陽調(diào)中，使脾氣健運，升降有序，氣機暢達，陽氣不得閉郁，故身熱等諸癥皆除。尤其是，黃芪、人參、甘草這三味藥，性味甘溫，補脾胃之元氣，且將者三味藥稱為“除濕熱，煩熱之圣藥也。”

2.2善用風(fēng)藥風(fēng)藥，是指一類氣味辛薄，藥性升浮，如防風(fēng)、柴胡、升麻等多為辛溫之品，能升陽、除濕，其性升散，能升舉脾胃清陽之氣，有助于脾胃氣機升降。“陽本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”。李東垣繼承其師張元素關(guān)于藥物氣味理論，認為風(fēng)藥具有升陽舉陷、發(fā)散郁火、疏肝理氣、祛風(fēng)除濕、引經(jīng)報使的功效。

2.2.1升陽舉陷李東垣在《脾胃論》中制方63首，而以升陽法為制者28首，占全部方劑的44.4%。其所用升陽藥中，升麻、柴胡每必用[5]。東垣在使用辛甘之藥補中益氣之后，使用風(fēng)藥升舉清陽，如在補中益氣湯中用黃芪、人參、甘草補中益氣，還使用升麻、柴胡升舉清陽，又如補脾胃瀉陰火升陽湯方中以柴胡為主藥，以升陽益氣舉陷，輔以人參、黃芪、蒼術(shù)、炙甘草等補脾胃，又加入升麻、羌活助升陽。

2.2.2發(fā)散郁火《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者、陰火也，起于下焦，其系系于心”，明確提出“陰火”是由于脾胃虛弱，升降失常，郁而化熱而致。其臨床表現(xiàn)為“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”。治療應(yīng)順氣火上炎之勢，應(yīng)用善于發(fā)散之風(fēng)藥，解其郁遏，散熱于上、于外[6]。治療陰火上乘，用柴胡、升麻、葛根等藥升陽散陰火，以達到發(fā)郁火、除煩熱的功效。

2.2.3疏肝理氣李東垣在《脾胃勝衰論》言“至而不至，是為不及，所勝妄行”，肝木旺勝，伐克脾土，濕氣下流，郁而為熱，導(dǎo)到風(fēng)熱郁而不得伸，出現(xiàn)各種癥狀，如身體沉重、多怒、妄見妄聞等。用柴胡、獨活、防風(fēng)、升麻、羌活苦味之藥升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，達疏肝理氣之用。茯苓、白術(shù)、甘草甘味藥健脾除濕，以令陽氣生，使大發(fā)于陽分。

2.2.4祛風(fēng)除濕李東垣在《脾胃論·升降浮沉差互反損論中認為，對于內(nèi)外濕邪，“用淡滲之劑以除之，病雖即己，是降之又降，是復(fù)益其陰而重竭其陽?！辈⑻岢觥氨赜蒙栵L(fēng)藥即差”。風(fēng)其性偏燥，風(fēng)能勝濕，同時風(fēng)性善行，走竄力強，能行氣發(fā)散，宣散濕濁，以解除濕邪困脾，有助于脾陽健運，如在除風(fēng)濕羌活湯，以羌活、獨活為主藥，散周身風(fēng)濕，配防風(fēng)、柴胡、升麻、川芎、藁本助二活祛風(fēng)勝濕，并能升發(fā)陽氣，發(fā)汗解表，祛風(fēng)散邪[7]。

2.2.5引經(jīng)報使風(fēng)藥多質(zhì)輕味薄，辛散善行，故可被作為引經(jīng)之藥，以引藥氣直達病所。如《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》提出：“脾胃不足之證，須少用升麻，乃足陽明、太陰引經(jīng)之藥也。使行陽道，自脾胃中右遷，少陽行春令，生萬化之根蒂也。更加柴胡，使諸經(jīng)右遷，升發(fā)陰陽之氣，以滋春之和氣也”。如升麻、葛根入陽明經(jīng)，羌活入太陽經(jīng)，柴胡入少陽經(jīng)等。

2.3因時加減李東垣認為，脾胃病往往隨著四時氣候變化而病情有所不同，因此，治療用藥也應(yīng)根據(jù)四時氣候的變化而加減用藥。如其在《脾胃論·脾胃將理法》所寫“如春時有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥；夏月有疾，加大寒之藥；秋月有疾，加溫氣藥；冬月有疾，加大熱之藥，是不絕生化之源也?！庇秩纭皞硖撟院?，春夏加黃芪，秋冬加桂”，提出了一系列因時用藥法則。

2.4寒熱并用李東垣注重陽氣，主張用甘溫之藥升舉陽氣，但并非一味溫補，注重寒溫并用，即“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也，復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨用也”?！拔┊?dāng)以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”,常于補氣升陽之中佐用寒涼，如黃連、黃芩或石膏、知母之類，或生甘草與炙甘草同用，或以干生姜代生姜和干姜之性[8]。

3　醫(yī)案舉隅

王某，女，24歲。2015年9月就診。持續(xù)低熱一周，體溫波動在37～38℃，伴有自汗，神疲乏力，短氣懶言，腹脹，腰酸，食欲不佳，月經(jīng)周期規(guī)律，量少，色淡質(zhì)稀。寐可，二便如常。舌質(zhì)淡，舌體胖邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉細，按之無力。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及胸片檢查均未見異常。證屬虛勞發(fā)熱，治宜補中益氣，甘溫除熱。處方：黃芪30 g，白術(shù)15 g，陳皮6 g，升麻6 g，黨參10 g，甘草10 g，當(dāng)歸9 g，桔梗6 g，神曲10 g，麥芽10 g，黃芩15 g，地骨皮15 g。服藥3劑后，熱退，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，效不更方，復(fù)與原方加桃仁9 g、紅花6 g。7劑，癥狀體征基本消失，隨訪兩月后未復(fù)發(fā)。

討論：本案患者素體脾胃虛弱，中氣不足，故神疲乏力，短氣懶言。脾胃虛弱則運化失常，癥見腹脹，食欲不佳。脾胃虛弱，則氣血無所化生，癥見月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀。脾胃為氣機升降之樞，脾為肺之母，脾氣不健，則肺氣不固，則見自汗。舌質(zhì)淡，舌體胖邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉細，按之無力，皆為脾陽不足，氣血虧虛之象。由此可見，疾病是由中焦脾胃虛弱所致。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“陽氣者，煩勞則張”“勞者溫之，損者益之”之義，治以益氣健脾補血，甘溫除熱，用補中益氣湯加減治療。方中黃芪為主藥，益氣固表，補益脾肺之氣，由于脾為肺之母，重用黃芪，預(yù)防“母病及子”，又含“子能令母實”之意；人參、白術(shù)補氣健脾；甘草瀉心除煩；升麻、柴胡升舉脾陽，當(dāng)歸補血養(yǎng)血和營；陳皮、桔梗助氣運行，防止壅滯之弊；加桃仁、紅花活血調(diào)經(jīng)；加黃芩、地骨皮以清熱瀉火,補虛瀉實兼顧；神曲、麥芽消食健胃，助脾運化，諸藥合用使脾陽得升，氣血得補，則發(fā)熱自除，諸癥痊愈。

4　小結(jié)

李杲在繼承發(fā)展《內(nèi)經(jīng)》的思想，提出了“人以胃氣為本”的學(xué)說，注重補益脾胃，強調(diào)脾胃為元氣之本、升降之樞紐，認為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。治療上創(chuàng)立了“甘溫除熱”的治療方法，善用風(fēng)藥以升陽舉陷、發(fā)散郁火、疏肝理氣、祛風(fēng)除濕、引經(jīng)報使。其學(xué)術(shù)思想，對中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響，豐富了臨床治療的方法，其精華還有待我們進一步繼承和發(fā)揚。參考文獻

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An Analysis on the Academic Thought and Medical Records of Treatise on Spleen and Stomach

JIANG Yaqi
(Graduate School, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China)

Abstract：Li Dongyuan's Treatise on Spleen and Stomach stressed " vitality in the spleen and stomach is basis" , spleen and stomach are ascending and descending hub. The spleen qi is ascending, and the water and grain will be distribution. The stomach qi descending, water and its dross will be excretion. It paid attention to yang qi, and the " antipyretic therapy" was put forward. In medication, the tonifying qi, ascending yang qi, dehumidify and evacuating fire medicines were used to maintain the spleen and stomach.

Keywords:Treatise on Spleen and Stomach; qi movement ascending and descending; wind drugs; academic thought

收稿日期：（本文編輯：楊杰本文校對：胡蓆寶2015-12-17）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.063

文章編號：1672-2779（2016）-06-0130-03