孫曉凡，陳旻潔，聞大翔，鮑勇（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海）

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英、美、荷、澳、日分級診療制度的啟示?

孫曉凡，陳旻潔，聞大翔，鮑勇
（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海）

摘要：值國家分級診療改革指導(dǎo)意見發(fā)布之際，全國各省、市在實施的過程中進行了探索，但仍有一些體制機制的問題未解決。上海開展了“1+1+1”簽約模式。本研究選取了英國、美國、荷蘭、澳大利亞、日本五個國家，聚焦其分級診療的基本實踐路徑，家庭醫(yī)生制建設(shè)的戰(zhàn)略性制度，控費機制、服務(wù)模式創(chuàng)新，并結(jié)合上海有關(guān)情況提出建議：改革醫(yī)保支付制度引導(dǎo)居民有序就診；賦予家庭醫(yī)生管理費用權(quán)；給予居民一定的自由度形成競爭性的基層首診機制；建設(shè)多學(xué)科全科服務(wù)團隊，加強能力培訓(xùn)，旨在推動上海的分級診療及家庭醫(yī)生制度加快實施。

關(guān)鍵詞：分級診療；家庭醫(yī)生制；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

1　引言

2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)意見對于分級診療制度的建設(shè)提出了具體的目標(biāo)任務(wù)，要求到2017年，分級診療政策體系逐步完善；到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度［1］。我國現(xiàn)有16個省份開始試點［2］，在實施過程中，仍有一些體制機制的問題未解決，許多政策離有效落實還有距離。我國“新醫(yī)改”進入第五年，大醫(yī)院保持戰(zhàn)時狀態(tài)、基層潦倒冷清的情況依然存在，推進分級診療制度迫在眉睫。2011年5月，上海啟動了家庭醫(yī)生制服務(wù)，在閘北、長寧等10個區(qū)縣開展試點。截至2014年底，本市245家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已推行家庭醫(yī)生制，覆蓋全市94％的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，總共有3816名家庭醫(yī)生，簽約常住居民936萬人，占服務(wù)人口42％［3］。2015年，上海提出，居民在自愿選擇社區(qū)家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上，選擇一家區(qū)級、一家市級醫(yī)療機構(gòu)簽約，優(yōu)先滿足本市60歲以上老年人、慢性病居民的簽約需求，并開展家庭醫(yī)生簽約居民醫(yī)保費用管理試點［4］，但簽約率尚不盡人意。醫(yī)改的過程是利益博弈和調(diào)整的過程，需要在不斷調(diào)適中尋求最優(yōu)的結(jié)果。研究選取了英國、美國、荷蘭、澳大利亞、日本五個國家，聚焦其分級診療的基本實踐路徑，家庭醫(yī)生制建設(shè)的戰(zhàn)略性制度，控費機制、服務(wù)模式創(chuàng)新，并結(jié)合本市情況提出相應(yīng)的建議。醫(yī)改是公認的世界性難題，國外發(fā)達國家，經(jīng)過長時間的利益博弈和調(diào)整，形成了獨有的戰(zhàn)略及制度，構(gòu)建了較為完善的分級診療體系和良好的診療秩序。

2　國外分級診療體系的經(jīng)驗

2.1英、美、荷、澳、日的醫(yī)療體制概況

英國作為現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，于1948年建立的NHS制度在覆蓋范圍、公平性和成本投入等方面顯現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢，一度被稱為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”［5］。美國作為發(fā)達國家中未提供“全民醫(yī)保”的國家，形成了以商業(yè)健康保險為主的多元化醫(yī)療保障體系。美國政府提供的Medicare和 Medicaid，覆蓋的人口不足30％［6］。荷蘭的醫(yī)療體系在歐洲健康消費指數(shù)（EHCI）評比中，成為了自2005年以來能保持前三名的國家［7］。荷蘭的醫(yī)療保健水平高且費用低，醫(yī)療體系覆蓋全體公民，全科醫(yī)生的服務(wù)幾乎占了整個體系的90％［8］。澳大利亞，直到上世紀80年代才建立起較為完善的醫(yī)療保險制度。在2006年至2010年的世界人口預(yù)期壽命排名中，澳大利亞以人均預(yù)期壽命81.2歲排名世界第5位。其核心的醫(yī)療保險制度：一是以政府為主導(dǎo)，覆蓋全體國民的醫(yī)療照顧制度（Medicare）和藥品照顧制度（PPS制度）；二是政府直接給予部分補助，個人自愿參加的私人醫(yī)療保險制度。日本是社會保險體制國家，老齡化水平居世界第一，在建立和完善其社區(qū)醫(yī)療的過程中積累了經(jīng)驗［11］。

2.2分級診療的基本實踐途徑

英國、荷蘭、澳大利亞實行嚴格的家庭醫(yī)生首診和轉(zhuǎn)診制度，除急診外，居民需經(jīng)轉(zhuǎn)診才能到上一級醫(yī)療機構(gòu)就診［12-14］。日本尚未建立家庭醫(yī)生制度（或全科醫(yī)生）和法律強制的轉(zhuǎn)診制度。但日本的分級診療秩序較好，主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、強化醫(yī)療機能和分工等［15］。日本要求享有國家特殊補貼政策的醫(yī)院向社區(qū)等其它衛(wèi)生機構(gòu)開放設(shè)備與床位資源，并床位數(shù)量達200以上的醫(yī)院，接受轉(zhuǎn)診的比例達到80％（申請當(dāng)年60％），逆向的轉(zhuǎn)診率達到60％以上［16］。在美國，患者不需要預(yù)約或轉(zhuǎn)診就可以直接到大醫(yī)院的就診，主要是靠保險條款的約束來實現(xiàn)。經(jīng)濟條件較好的患者可直接到大醫(yī)院就醫(yī)。家庭醫(yī)生只在某些保險項目中扮演“守門人”和資金掌管者的角色［17］。

2.3國外家庭醫(yī)生的戰(zhàn)略性制度

2.3.1讓全科醫(yī)生掌管醫(yī)療資源

英國在NHS的幾十年改革中，醫(yī)療資源逐步由醫(yī)院醫(yī)生向全科醫(yī)師轉(zhuǎn)移，形成了一種由初級衛(wèi)生保健引領(lǐng)的全民公費醫(yī)療制度?？穫愓闪⒘巳漆t(yī)生委托聯(lián)合會（后改為臨床醫(yī)生委托團體）和醫(yī)療服務(wù)委托委員會，由全科醫(yī)生代表病人購買醫(yī)療服務(wù)，使得全科醫(yī)生從被動提供醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樘幱卺t(yī)療服務(wù)體系決策者的核心位置。增強基層全科醫(yī)生的話語權(quán)和決策權(quán)。全科醫(yī)生接診患者后，可決定將患者轉(zhuǎn)診，并對決策成本負責(zé)［18-19］。

2.3.2相互制衡的管理型競爭

荷蘭自2006年創(chuàng)新性地實現(xiàn)了強制投保、全科醫(yī)生守門、自由選擇、有序競爭、三方相互制衡的管理型競爭模式。居民在購買強制性基本醫(yī)療保險時可自由選擇家庭醫(yī)生和保險公司，可以一年一換。居民在獲得轉(zhuǎn)診權(quán)后，可以自由選擇在哪家醫(yī)院就診。私人保險公司在政府規(guī)定的基礎(chǔ)保費征收標(biāo)準內(nèi)可適當(dāng)浮動，以吸引國民需求。全科醫(yī)生與保險公司的談判由全科醫(yī)生協(xié)會代表進行。醫(yī)療保險公司就醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、價格與醫(yī)院進行協(xié)商談判。醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人之間相互制約，政府的責(zé)任有限，主要負責(zé)監(jiān)督各個市場是否正常運行。這種分工與協(xié)作的機制使荷蘭的醫(yī)療保險體系運作良好，而有管理的市場化運作使得醫(yī)療市場的運營有序而透明［6，20］。

2.4控費機制的經(jīng)驗

英國NHS進行費用分配的方式是基于經(jīng)權(quán)重的人口需求。對全科醫(yī)生服務(wù)以按人頭預(yù)付為主。NHS鼓勵醫(yī)生將工作重心放至預(yù)防保健，增強主動控費意識，以較低費用為更多人服務(wù)。NHS還制定了針對預(yù)防性服務(wù)和慢性病治療服務(wù)的臨床評價標(biāo)準，對基層醫(yī)療進行考核并采用激勵機制［21-22］。澳大利亞則是采用固定標(biāo)準補償：私立社區(qū)醫(yī)院及全科醫(yī)生可自主確定收費標(biāo)準，政府通過“按服務(wù)付費”方式固定標(biāo)準補償，差額由患者承擔(dān)。由于社區(qū)醫(yī)院及醫(yī)生之間的競爭較為激烈，為了吸引患者，醫(yī)院往往按照政府的償付標(biāo)準、根據(jù)服務(wù)數(shù)量進行“批量收費”（bulk billing）。對于全科醫(yī)生，償付標(biāo)準為MBS（醫(yī)療保險福利目錄）價格的100％，對于?？漆t(yī)生，醫(yī)療保險委員會按照MBS價格的85％進行償付，而對于醫(yī)院門診，則按照MBS價格的70％進行償付［8］；美國的“健康維護組織”以費用控制為核心，是常見的醫(yī)療保障模式。保險公司代表投保人向醫(yī)療服務(wù)提供者購買服務(wù)，參保人選擇或被分配1名家庭醫(yī)生，保險公司將保費預(yù)付給家庭醫(yī)生（按人數(shù)）。家庭醫(yī)生除提供醫(yī)療服務(wù)外，還負責(zé)患者轉(zhuǎn)診的審核。對費用控制好的家庭醫(yī)生，保險公司給予經(jīng)濟獎勵。同時，保險公司還加強了對家庭醫(yī)生的病案管理，以保證患者醫(yī)療的延續(xù)性［23］。

2.5全科服務(wù)模式的創(chuàng)新

2.5.1多學(xué)科服務(wù)團隊

通過多學(xué)科服務(wù)團隊形式為居民提供服務(wù)，有利于提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和進行良好的慢性病管理。英國全科醫(yī)師的團隊包括全科醫(yī)生、診所護士、醫(yī)療助理、診所經(jīng)理、接待及辦事員，至20世紀末團隊行醫(yī)的比例已達90％［24］。荷蘭家庭醫(yī)生服務(wù)方式亦從獨立服務(wù)向合伙執(zhí)業(yè)，診所提供普通疾病和無嚴重并發(fā)癥的慢性疾病的門診治療，自1970年以來，更多的家庭醫(yī)生傾向于合伙執(zhí)業(yè)，至2000年此項比例已高達57％［25］。

2.5.2注重高質(zhì)量的醫(yī)患溝通

荷蘭僅有三分之二的人次開健康處方。且只有一半稍多點的病人在診斷之后開藥。荷蘭的家庭醫(yī)生用更多時間與病人交流，這有助于解釋該國的低處方率。除了提供建議外，醫(yī)生花時間解釋醫(yī)療問題的性質(zhì)，討論各類心理方面的問題。在其接受的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中，特別注意培養(yǎng)交際、咨詢和闡述疾病原因的技能［26］。在美國，近些年興起的基本衛(wèi)生保健創(chuàng)新模式是“以患者為中心的醫(yī)療之家”，其以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)，采用多學(xué)科合作的模式，為患者提供全面、長期的醫(yī)療服務(wù)，并且在組織及供給方式和信息技術(shù)多方面進行革新，強調(diào)患者為中心的理念［27］。

3　啟示

3.1改革醫(yī)保支付制度引導(dǎo)居民有序就診

上海應(yīng)加快制定本地區(qū)的分級診療的病種入選標(biāo)準。醫(yī)保部門可在衛(wèi)生部門推行臨床路徑的基礎(chǔ)上，開展按照疾病分類確定支付額度的醫(yī)療費用支付方式改革，并可選擇部分診斷明確的單病種開展試點，對試點單病種進行醫(yī)保補償總額限制，限定單病種住院的時間周期。將具體病種與醫(yī)保杠桿結(jié)合使用，引導(dǎo)居民首診到基層，在二、三級醫(yī)院手術(shù)治療后的康復(fù)治療也主動轉(zhuǎn)向基層。

3.2賦予家庭醫(yī)生管理費用權(quán)

賦予家庭醫(yī)生更多的權(quán)利，在實行醫(yī)療費用補需方，按人頭支付的前提下給予家庭醫(yī)生管理簽約居民醫(yī)療費用的權(quán)利，家庭醫(yī)生做好轉(zhuǎn)診相關(guān)工作并掌握費用的使用，經(jīng)審核后向病人簽約的二、三級醫(yī)院撥付費用，對于超過醫(yī)保支付限額的單病種費用不予支付。

3.3給于居民一定的自由度形成競爭性的基層首診機制

給予居民自由選擇家庭醫(yī)生的權(quán)利，讓居民根據(jù)家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量、自己的意愿來決定和改變簽約家庭醫(yī)生，而家庭醫(yī)生通過競爭贏得居民的簽約注冊。對家庭醫(yī)生簽約居民的數(shù)量進行一定的限制，保障其服務(wù)的質(zhì)量。在按簽約人數(shù)支付的前提下，家庭醫(yī)生需要更好的提高業(yè)務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量。如家庭醫(yī)生不能正確的篩查出重癥病人并及時轉(zhuǎn)診，那么最終其將支付更多的治療費用并造成病人的信任度降低及流失。通過居民對家庭醫(yī)生的自由選擇權(quán)的建立，有效促進家庭醫(yī)生不斷提高工作積極性和醫(yī)療服務(wù)水平。

3.4建設(shè)多學(xué)科全科醫(yī)生服務(wù)團隊，加強能力培訓(xùn)

以規(guī)范化培養(yǎng)、全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生。對家庭醫(yī)生服務(wù)團隊以常見病、多發(fā)病的臨床進展為主要內(nèi)容，定期開展針對性、經(jīng)常性和實用性的繼續(xù)教育培訓(xùn)，并為服務(wù)團隊提供免費的營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師的培訓(xùn)機會，通過激勵措施鼓勵團隊成員努力獲得國家資格證書，掌握新知識提升技能，更好地承擔(dān)居民健康守門人的職責(zé)。

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Enlightenment on Hierarchical Medical System in UK，USA，Netherland，Australia and Japan

SUN Xiao-fan，CHEN Min-jie，WEN Da-xiang，BAO Yong
（Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai）

Abstract:As Chinese Central Government released the guidelines on hierarchical medical system in China，provincial，municipal and autonomous region governments have done some studies during the implementing process of the guidelines but some systematic problems were still left unsolved.Shanghai government has implemented the policy of “1+1+1” contract signing.This study selected Great Britain，the United States，Netherland，Australia and Japan as five samples to analyze their practices of hierarchical medical system such as strategic system of general practitioners，cost control system，innovations on service models.After the set of analysis，the study offers some advises to relevant situation in Shanghai:reforming on the medical insurance payment system to guide residents to visit medical institutions orderly； Give general practitioners the right to managing costs； Offer residents some flexibility to form a competitive first diagnosis institutions system； Build a multi-faculty general practitioners' service team and enhance training to speed up implementation of hierarchical medical system and general practitioners system in Shanghai.

Keywords:Hierarchical medical system ； General practitioner system； Community health service

*基金項目：上海市社區(qū)衛(wèi)生深層次改革若干問題探討和政策性研究（上海市發(fā)改委2014）

作者簡介：孫曉凡，副研究員

通訊作者：鮑勇，教授，上海交通大學(xué)