梁杏玲黃建華許燕卿石 晶陳鳳儀周小芳

1.廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣東佛山 528211；2.廣東省佛山市南海區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局醫(yī)院管理局，廣東佛山 528200；3.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣東佛山 528000；4.廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院質(zhì)量控制科，廣東佛山 528211；5.廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，廣東佛山 528211

PDCA循環(huán)法在醫(yī)療廢物減量化分類收集管理中的應(yīng)用效果

梁杏玲1黃建華2許燕卿3石 晶4陳鳳儀4周小芳5

1.廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣東佛山 528211；2.廣東省佛山市南海區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局醫(yī)院管理局，廣東佛山 528200；3.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣東佛山 528000；4.廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院質(zhì)量控制科，廣東佛山 528211；5.廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，廣東佛山 528211

目的探討應(yīng)用PDCA循環(huán)法在醫(yī)療廢物減量化分類收集管理中的價(jià)值。方法2014年1月～2015年12月通過多部門技術(shù)專家協(xié)作，成立專項(xiàng)研究工作小組，建立數(shù)據(jù)分析資料庫，對(duì)臨床一線員工進(jìn)行分類收集知識(shí)的調(diào)查、培訓(xùn)和考核，實(shí)施醫(yī)療廢物產(chǎn)生源頭的減量化為目標(biāo)的分類收集的全程質(zhì)量控制管理，每半年為一個(gè)循環(huán)周期，實(shí)施兩個(gè)PDCA小循環(huán)干預(yù)，針對(duì)正確分類收集的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)、論證減量化分類收集方法實(shí)施過程的存在問題。結(jié)果伴隨醫(yī)院業(yè)務(wù)量不斷攀升，手術(shù)患者不斷增多等多種醫(yī)療廢物產(chǎn)生量上升因素的影響下，通過PDCA循環(huán)法實(shí)施，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量2014年半年均值為0.519kg/每床日，2015年下半年下降至0.499kg/每床日，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），達(dá)到減量化目的，員工醫(yī)療廢物分類收集知識(shí)考試平均成績從60.2分上升至80.1分。結(jié)論開展以減量化為目標(biāo)的醫(yī)療廢物專項(xiàng)的全程質(zhì)量控制管理，經(jīng)運(yùn)用PDCA循環(huán)法，加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)管理干預(yù)，提高了醫(yī)院工作人員正確分類收集的知識(shí)水平，培養(yǎng)良好的減量化意識(shí)，能有效地推進(jìn)和達(dá)到源頭減量化政策目標(biāo)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

PDCA；醫(yī)療廢物；減量化；分類收集；應(yīng)用價(jià)值

我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物數(shù)量較大[1]，為減少處置過程持久性有機(jī)污染物排放對(duì)環(huán)境的不良影響，醫(yī)療廢物源頭減量化已成為重點(diǎn)推進(jìn)的工作[2]。據(jù)報(bào)道[3]，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)我國的《醫(yī)療廢物分類目錄》的分類理解存在誤區(qū)，不利于減量化的推行，其未能從相關(guān)細(xì)節(jié)處要求，不能達(dá)到醫(yī)療廢物產(chǎn)生量減少的效果。結(jié)合我市于2012年醫(yī)療廢物量劇增而出現(xiàn)處置不堪重負(fù)和流失事件[4]，存在著迫切解決正確分類收集，實(shí)施源頭減量化的需求。目前我院應(yīng)用PDCA循環(huán)法在醫(yī)療廢物減量化分類收集的質(zhì)量管理中，起到醫(yī)療廢物減排的實(shí)效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月內(nèi)在我院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物納入標(biāo)準(zhǔn)如下。

1.1.1 醫(yī)療廢物的定義 是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[5]。

1.1.2 醫(yī)療廢物的分類標(biāo)準(zhǔn) 以《醫(yī)療廢物分類目錄》[6]為依據(jù)，《醫(yī)療廢物分類目錄（修訂稿）（試點(diǎn)單位試行稿）》[7]作參考，再結(jié)合本地區(qū)相關(guān)政策性文件。

1.2 方法

將管理干預(yù)的時(shí)間段劃分3個(gè)研究時(shí)段，第1時(shí)段創(chuàng)建基礎(chǔ)數(shù)據(jù)為干預(yù)前的基線，第2和3時(shí)段是醫(yī)療廢物減量化分類收集的干預(yù)時(shí)段。

1.2.1 第1時(shí)段 成立專項(xiàng)研究工作小組，創(chuàng)建全院產(chǎn)生醫(yī)療廢物研究基礎(chǔ)項(xiàng)目及數(shù)據(jù)庫，完善一次性醫(yī)療用品使用指引、明確醫(yī)療廢物分類物品、減少生活垃圾的混放等減量化措施及培訓(xùn)，觀察手術(shù)例數(shù)等影響醫(yī)療廢物產(chǎn)生量的因素，參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)排放量的指標(biāo)（產(chǎn)生量/公斤/每床日）建立效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，即統(tǒng)計(jì)研究同期的住院患者實(shí)際占用床日所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物重量變化作為重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)；完善員工分類收集知識(shí)的考核內(nèi)容，方便找出醫(yī)療廢物分類界限模糊或者出錯(cuò)機(jī)率高的物品。

1.2.2 第2、3時(shí)段 實(shí)施PDCA小循環(huán)管理干預(yù)。（1）計(jì)劃。以前一階段收集資料及數(shù)據(jù)的分析總結(jié)為依據(jù)，修訂下一階段減量化分類收集質(zhì)量控制措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。（2）實(shí)施。對(duì)臨床一線員工進(jìn)行控制方案和分類收集知識(shí)的培訓(xùn)，督促落實(shí)減量化措施，促進(jìn)完成減量化效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。（3）檢查。以實(shí)地督導(dǎo)、考核分類收集知識(shí)、統(tǒng)計(jì)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)方式進(jìn)行。（4）處理。存在問題進(jìn)行季度反饋，納入院感管理質(zhì)量評(píng)分，針對(duì)正確分類收集的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)、論證減量化分類收集方法實(shí)施過程的存在問題，提出解決方案，再轉(zhuǎn)入下一個(gè)質(zhì)量管理循環(huán)，在不斷修正管理措施中提升控制質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療廢物排放量變化

2014年是減量化分類收集的干預(yù)前的研究準(zhǔn)備期，取其半年均值作為對(duì)照組，與2015年產(chǎn)生量下降比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 醫(yī)療廢物排放量的概況

2.2 手術(shù)室手術(shù)例數(shù)和每床日醫(yī)療廢物產(chǎn)生量的發(fā)展趨勢

手術(shù)患者由2379例上升至2826例，與醫(yī)療廢物產(chǎn)生量不斷下降的趨勢相反。見圖1。

圖1 手術(shù)室手術(shù)例數(shù)和每床日醫(yī)療廢物產(chǎn)生量的發(fā)展趨勢

2.3 考核平均成績對(duì)每床日醫(yī)療廢物產(chǎn)生量的影響

醫(yī)療廢物分類收集知識(shí)考核平均成績隨著研究時(shí)段的進(jìn)展，分?jǐn)?shù)由60.2分上升至80.1分，與醫(yī)療廢物產(chǎn)生量不斷下降的趨勢相反。見圖2。

圖2 考核平均成績對(duì)每床日醫(yī)療廢物產(chǎn)生量的影響

3 討論

3.1 應(yīng)用PDCA循環(huán)法能提升醫(yī)療廢物減量化的實(shí)效

醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例自從2003年發(fā)布至今，眾多學(xué)者對(duì)我國部分醫(yī)院的醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究[8]，發(fā)現(xiàn)分類收集、監(jiān)督等環(huán)節(jié)均存在缺陷，分類標(biāo)準(zhǔn)理解不統(tǒng)一，政策管理制度與臨床實(shí)施脫節(jié)，甚至對(duì)我國的分類目錄提出質(zhì)疑，提出了正確分類是管理的第一個(gè)環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療廢物減量化、資源化最重要的環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部管理研究所自2009年啟動(dòng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理項(xiàng)目》，工作重點(diǎn)推進(jìn)部分就是注重從源頭進(jìn)行減量，于2010年5月形成了《醫(yī)療廢物分類目錄（修訂稿）（討論稿）》，至今仍未見終稿發(fā)布。近年來不論從國家層面，或者各省市地區(qū)不斷下發(fā)不屬于醫(yī)療廢物的物品種類的文件，以及加強(qiáng)源頭減排的通知，目的就是避免醫(yī)療廢物過度增加，超出地方無害化處置能力。但是，仍不時(shí)有醫(yī)療廢物管理漏洞出現(xiàn)，發(fā)生處置不甚重負(fù)、流失等事件報(bào)道，因此，醫(yī)療廢物管理工作需要借助管理工具向規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化邁進(jìn)，以促使行業(yè)發(fā)展[9-10]。PDCA循環(huán)法是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，在衛(wèi)生系統(tǒng)的一些工作領(lǐng)域中應(yīng)用，均發(fā)揮了能使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高的特性，體現(xiàn)了管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[11]。我院在醫(yī)療廢物減量化分類收集管理的研究過程中，按照計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）4個(gè)階段實(shí)施兩個(gè)循環(huán)管理，隨著研究階段進(jìn)展，我院的診療業(yè)務(wù)量呈現(xiàn)不斷攀升趨勢，通過比較住院患者實(shí)際占用床日數(shù)，發(fā)現(xiàn)2015年下半年比2014年半年均值增加5.7%（5364床日），但是，每床日醫(yī)療廢物產(chǎn)生量的數(shù)據(jù)顯示，2015年的研究干預(yù)時(shí)段與2014年對(duì)照組比較有所下降，差異均有顯著性（P＜0.01）。由此可見，PDCA循環(huán)法能有效地達(dá)到減量化目標(biāo)，特別是處于在院患者不斷增多，醫(yī)療廢物總量加大，管理難度增加的情況下，更突顯其實(shí)效。我院通過運(yùn)用PDCA循環(huán)的工作模式，在正確分類收集，以及源頭減量化措施的深入研究，較常規(guī)的督導(dǎo)管理，其計(jì)劃方案更加周全，保障落實(shí)的機(jī)制更為完善，成立多部門技術(shù)專家協(xié)作的研究小組，為實(shí)施過程中的質(zhì)量監(jiān)控儲(chǔ)備了人才，確保了階段評(píng)價(jià)、反饋持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果的執(zhí)行到位。因此，對(duì)于我國醫(yī)療廢物管理現(xiàn)存的分類收集、培訓(xùn)和監(jiān)督等環(huán)節(jié)存在缺陷的解決[12]，提供借鑒。

3.2 干預(yù)手術(shù)患者一次性醫(yī)療用品的使用有助于源頭減量化

一次性醫(yī)療用品的使用，是醫(yī)療廢物產(chǎn)生的主要源頭。外科手術(shù)增加一次性醫(yī)療用品使用，對(duì)傷口的清創(chuàng)消毒等處理過程產(chǎn)生的醫(yī)療廢物重量，較內(nèi)科患者的診療而言，其大幅增加。鼓勵(lì)術(shù)科開展醫(yī)療用品選擇“可重復(fù)使用”代替“一次性使用”嘗試活動(dòng)，結(jié)合了醫(yī)保的政策，從進(jìn)貨渠道控制一次性用品的購入，加大推動(dòng)減少一次性高值耗材的使用，根據(jù)監(jiān)測所得手術(shù)室手術(shù)例數(shù)升高，每床日醫(yī)療廢物產(chǎn)生量不斷下降，兩者的趨勢相反，反映控制一次性用品的使用有助于源頭減量化。因此，各地區(qū)可以再通過現(xiàn)在推行減少門診輸液的行動(dòng)，推廣能口服，不要靜脈注射，能靜脈注射不選擇靜脈輸液，減少一次性輸液管使用切實(shí)做到從源頭減量化。

3.3 加強(qiáng)人員的分類收集知識(shí)培訓(xùn)與考核

據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究成果[13]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的廢物占總量絕大部分（75%～90%）的醫(yī)院生活和辦公垃圾，實(shí)際上可能存在的問題是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的所有廢物理解為醫(yī)療廢物，增加醫(yī)療廢物的量。在英國[14]，成功實(shí)施醫(yī)院廢物分類收集的關(guān)鍵是分辨生活垃圾和醫(yī)療廢物、高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療廢物，在堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)控制的同時(shí)，避免醫(yī)療廢物處理的擴(kuò)大化傾向。在回收利用方面，德國通過運(yùn)作廢物管理系統(tǒng)，成為歐盟國家的引領(lǐng)者，能將大約70%自己國家產(chǎn)生的廢物進(jìn)行回收和回用，提出實(shí)施正確的分類收集，對(duì)回收利用較為重要[15]。我們在管理干預(yù)的前期，通過進(jìn)行醫(yī)療廢物分類收集知識(shí)的考核，了解到工作人員對(duì)醫(yī)療廢物分類收集知識(shí)的認(rèn)知普遍偏低，主要存在對(duì)醫(yī)療廢物分類界限模糊或者出錯(cuò)機(jī)率高的物品，反映工作人員對(duì)《醫(yī)療廢物分類目錄》的分類標(biāo)準(zhǔn)理解不統(tǒng)一，也反映培訓(xùn)教育不到位，可能與培訓(xùn)強(qiáng)度，以及未能依據(jù)不同層級(jí)采用不同培訓(xùn)課程施教有關(guān)。因此，在管理干預(yù)時(shí)段，根據(jù)收集到本院醫(yī)療廢物產(chǎn)生的物品分布，列出明細(xì)清單，進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，實(shí)施考核結(jié)果與獎(jiǎng)罰制度掛勾，同時(shí)，加強(qiáng)現(xiàn)場實(shí)地分類收集的督導(dǎo)，不斷發(fā)現(xiàn)存在問題，及時(shí)糾正醫(yī)務(wù)人員分類錯(cuò)誤的行為。這就是實(shí)施因材施教，提升了工作人員正確分類收集意識(shí)，促進(jìn)正確分類收集的行為，隨著分類收集考核成績的提高，達(dá)到了降低每床日醫(yī)療廢物產(chǎn)生量效果。

通過PDCA循環(huán)法的應(yīng)用，改善醫(yī)療廢物管理質(zhì)量，提升了工作人員醫(yī)療廢物源頭減量化意識(shí)，提高正確分類收集的知識(shí)，達(dá)到減量化的目的，同時(shí)，響應(yīng)了我國源頭減排的政策，有助于減少醫(yī)療廢物對(duì)環(huán)境的危害，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

[1] 中華人民共和國環(huán)境保護(hù)部.關(guān)于印發(fā)《全國危險(xiǎn)廢物和醫(yī)療廢物處置設(shè)施建設(shè)規(guī)劃》的通知（環(huán)發(fā)[2004]16號(hào)）[Z].2004-01-19.

[2] 中華人民共和國中央人民政府. 中華人民共和國履行《關(guān)于持久性有機(jī)污染物的斯德哥爾摩公約》國家實(shí)施計(jì)劃[Z].2007-06.

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Application effect of PDCA circulation method in classified management of medical wastes reduction

LIANG Xingling1HUANG Jianhua2XU Yanqing3SHI Jing4CHEN Fengyi4ZHOU Xiaofang5

1.Department of Infection Control, Nanhai District Fourth People's Hospital, Foshan 528211, China;2.Nanhai District Hospital Authority of Health and Family Planning Bureau, Foshan 528200, China;3.Department of Infection Control, Foshan First People's Hospital, Foshan 528000, China;4.Department of Quality Control, Nanhai District Fourth People's Hospital, Foshan 528211,China;5. Department of Medical Records and Statistics, Nanhai District Fourth People's Hospital, Foshan 528211, China

ObjectiveTo analyze the value of PDCA cycle in the management of medical wastes reduction and classification.MethodsDuring January 2014 to December 2015, we set up a special research working group and establish a data analysis database through multi-sectoral cooperating with experts. And then the clinical front-line staffs were trained and accessed the knowledge of the classification. To reach the goal of the reduction of medical waste, the classification collection was managed through the whole process. During clinical practice (every six months for a cycle), after two PDCA small loop management, the problems in the implementation process of the reduction and classification collection method were demonstrated and improved continuously in view of the key points of correct classification and collection.ResultsWith the increased number of the hospital business volume and surgical patients, medical waste production was also rising. Through the implementation of PDCA cycle, the half-year average of the amount of medical waste in 2014 was 0.519 kg/ bed, which was significantly decreased to 0.499 kg / bed in the second half of 2015 (P＜0.01). So it achieved the purpose of reduction. In addition, the average score of the employee’s medical waste categorization collected knowledge test increased from 60.2 to 80.1.ConclusionTo reach the goal of the reduction of medical waste, quality control management was implemented in the whole process. The PDCA cycle method, strengthening management of training and supervision, improving the knowledge level of correctly collection, and cultivating a good sense of reduction were all implemented to effectively promote and achieve the goal of reduction. Therefore, reducing the harm of medical waste to the environment, which had a high value, was worth to promote the application in medical institutions.

PDCA; Medical waste;Reduction; Classification and collection; Application value

R197.32

B

2095-0616（2016）21-169-04

2016-08-07）

廣東省佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題（2014304）。