屈保進(jìn)侯秀敏費(fèi)素娟李 莉朱祖安▲

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，江蘇徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，江蘇徐州 221006

失代償期肝硬化患者肝靜脈壓力梯度與超聲造影參數(shù)的相關(guān)性分析

屈保進(jìn)1侯秀敏2費(fèi)素娟1李 莉1朱祖安1▲

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，江蘇徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，江蘇徐州 221006

目的考察失代償期肝硬化患者的肝靜脈壓力梯度（HVPG）與超聲造影參數(shù)的相關(guān)性，旨在探求無創(chuàng)評估失代償期肝硬化患者門靜脈壓力的新方法。方法選取2014年10月～2015年10月在我院消化科進(jìn)行診治的失代償期肝硬化患者89例。對所有患者行HVPG測定，并采集患者的超聲造影動態(tài)圖像，選擇肝靜脈、肝動脈、門靜脈這3個(gè)感興趣區(qū)進(jìn)行分析，計(jì)算門靜脈-肝靜脈渡越時(shí)間（PV-HVTT）和肝動脈-肝靜脈渡越時(shí)間（HA-HVTT）。將得到的超聲造影參數(shù)與測得的HVPG進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，并利用ROC曲線分析。結(jié)果肝靜脈顯影時(shí)間、門靜脈-肝靜脈渡越時(shí)間和肝動脈-肝靜脈渡越時(shí)間與HVPG有相關(guān)性，呈負(fù)相關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示：PV-HVTT≤2s（1.82）預(yù)測失代償期肝硬化患者的HVPG≥12mm Hg的ROC曲線下面積為0.79，敏感性為0.64，特異性為0.81。而當(dāng)PV-HVTT≤3s （1.73）時(shí)可預(yù)測HVPG≥16mm Hg的ROC曲線下面積為0.84，敏感性為0.77，特異性為0.78。結(jié)論超聲造影是一種無創(chuàng)、安全、無輻射的診斷手段，門靜脈-肝靜脈渡越時(shí)間（PV-HVTT）與HVPG有相關(guān)性，可用于預(yù)測失代償期肝硬化患者食管胃靜脈曲張出血。

失代償期；肝硬化；肝靜脈壓力梯度；超聲造影

失代償期肝硬化是肝病的終末病變，預(yù)后差，病死率較高。其臨床主要表現(xiàn)為門靜脈高壓，可引起食管胃靜脈曲張破裂出血及再出血。故而準(zhǔn)確測得門靜脈壓力對肝硬化患者非常重要[1-2]。肝靜脈壓力梯度（hepatic vein pressure gradient，HVPG）是肝靜脈楔入壓與肝靜脈游離壓的差值，是預(yù)測門靜脈高壓（portal hypertension，PHT）的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。但這種檢查為有創(chuàng)性檢查，價(jià)格貴、技術(shù)難度高，限制了在臨床上的應(yīng)用[4]。基于此，本研究探討失代償期肝硬化患者的肝靜脈壓力梯度與超聲造影參數(shù)的相關(guān)性，旨在尋找一種無創(chuàng)、安全且便捷的方法，為失代償期肝硬化患者的評估及治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2015年10月在我院消化科進(jìn)行診治的失代償期肝硬化患者89例。其中男45例，女44例，年齡20～73歲，平均（51.3±10.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者既往病史、癥狀、生化指標(biāo)及影像學(xué)檢查均證實(shí)為失代償期肝硬化患者；（2）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病患者；（2）嚴(yán)重高血壓患者；（3）內(nèi)鏡靜脈曲張結(jié)扎術(shù)；（4）嚴(yán)重肝衰竭者；（5）惡性腫瘤患者；（6）原發(fā)性腎臟疾??；（7）懷孕及哺乳患者；（8）對超聲造影劑過敏者。

于入院第二天清晨收取患者靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查。

1.2 超聲造影檢查方法

患者在檢查前應(yīng)禁食8 h以上，超聲造影采用SiemensAcuson Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，應(yīng)用對比脈沖序列成像（contrast pluse sequencing，CPS）技術(shù)，機(jī)械指數(shù)0.08。探頭型號為4V1-S，頻率為1.5～2.5MHz。先用常規(guī)二維掃查肝臟，觀察肝臟的形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲以及肝內(nèi)血管的走行，并用彩色多普勒模塊檢查患者肝、腎、脾、門脈主干及分支的血流是否通暢，為造影前作初步診斷。造影劑采用意大利博萊科（Bracco）公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）（通用名稱：注射用六氟化硫微泡），微泡直徑平均約為2.5μm，pH為4.5～7.5。造影時(shí)每次吸取0.6mL的聲諾維經(jīng)肘靜脈注入體內(nèi)，注入時(shí)同時(shí)計(jì)時(shí)，然后再推注5 mL生理鹽水，叮囑患者屏住呼吸，至少采集患者4～6min的超聲造影動態(tài)圖像，以能顯示肝動脈、肝靜脈和門靜脈的的切面作為感興趣區(qū)。造影結(jié)束后，利用Tomtec公司的SonoLiver CAP軟件進(jìn)行脫機(jī)分析處理數(shù)據(jù)。記錄超聲造影相關(guān)參數(shù)：造影劑肝動脈顯影時(shí)間（hepatic artery arrival time，HAAT）、肝靜脈顯影時(shí)間（hepaticvein arrival time，HVAT）和門靜脈顯影時(shí)間（portal vein arrival time，PVAT）。根據(jù)上述結(jié)果分別計(jì)算門靜脈-肝靜脈渡越時(shí)間（portal vein to hepatic vein transit time，PV-HVTT）和 肝 動脈-肝靜脈渡越時(shí)間（hepatic artery tohepatic vein transit time，HA-HVTT）。所有患者的超聲造影檢查以及圖像的處理均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.3 HVPG測定方法

所用儀器、器械與藥物：四川錦江電子科技有限公司生產(chǎn)的XDY-2003多道心電血壓儀；飛利浦C型臂DSA血管造影機(jī)；北京邁特利技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的5F靜脈穿刺鞘管、導(dǎo)管及導(dǎo)絲；造影劑為碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20113430，100mL/瓶）；局麻藥為鹽酸利多卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，H20023777，5mL/瓶）。

患者在測量前需禁食4～6小時(shí)，備皮，取仰臥位，以右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn)，2%鹽酸利多卡因局麻。將5F導(dǎo)管插入門靜脈主干，此時(shí)測得的壓力為肝靜脈游離壓（free hepatic venous pressure，F(xiàn)HVP）。然后將5F導(dǎo)管推至肝靜脈末端，造影結(jié)果顯示肝竇顯影無返流時(shí)，此時(shí)測得的壓力為肝靜脈楔入壓（wedged hepatic venous pressure，WHVP）。HVPG=WHVP-FHVP，重復(fù)3次，取平均值，即為失代償期肝硬化患者最終的肝靜脈壓力梯度（HVPG）。測量結(jié)束后，拔出導(dǎo)管和導(dǎo)絲，然后壓迫止血并用紗布包扎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用Pearson行相關(guān)性分析，并對超聲造影參數(shù)應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行分析，評估其診斷價(jià)值及敏感性和特異性，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般臨床資料

89例失代償期肝硬化患者的一般資料及臨床特點(diǎn)如下，見表1～2。

2.2 不同程度的肝靜脈壓力梯度與超聲造影參數(shù)的相關(guān)性分析

肝靜脈顯影時(shí)間、門靜脈-肝靜脈渡越時(shí)間和肝動脈-肝靜脈渡越時(shí)間與HVPG有相關(guān)性，呈負(fù)相關(guān)，見表3。

2.3 門靜脈-肝靜脈渡越時(shí)間預(yù)測失代償期肝硬化患者HVPG的ROC曲線

ROC曲線分析結(jié)果顯示：PV-HVTT≤2s（1.82）預(yù)測失代償期肝硬化患者的HVPG≥12 mmHg的ROC曲線下面積為0.79，敏感性為0.64，特異性為0.81。而當(dāng)PV-HVTT≤3s（1.73）時(shí)可預(yù)測HVPG≥16 mm Hg的ROC曲線下面積為0.84，敏感性為0.77，特異性為0.78，見圖1～2。

表3 不同程度的肝靜脈壓力梯度與超聲造影參數(shù)的相關(guān)性分析

表1 患者的一般資料及臨床特點(diǎn)[n（%）]

表2 患者的一般資料及臨床特點(diǎn)

表2 患者的一般資料及臨床特點(diǎn)

患者特征（n=89）年齡 51.34±10.42肝硬化病程（年） 3.17±1.23肝靜脈壓力梯度（mmHg） 14.00±3.86紅細(xì)胞（1012/L） 33.41±4.77白細(xì)胞（109/L） 2.79±1.10中性粒細(xì)胞（109/L） 1.57±0.44血紅蛋白（g/L） 96.99±27.91丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L） 49.77±20.68天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L） 58.86±16.54總膽紅素（μmol/L） 28.66±11.98血尿素氮（mol/L） 5.79±2.37血肌酐（μmol/L） 116.28±21.48 MELD評分 14.15±2.24

圖1 PV-HVTT≤2s預(yù)測失代償期肝硬化患者的HVPG≥12mm Hg的ROC曲線

圖2 PV-HVTT≤3s預(yù)測失代償期肝硬化患者的HVPG≥16mm Hg的ROC曲線

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，我國是肝硬化發(fā)病率和死亡率的高發(fā)國家。肝硬化的形成及發(fā)展過程一般較緩慢，主要分為兩期：代償期和失代償期。代償期時(shí)患者有時(shí)可有不甚明顯的惡心、食欲不振、腹脹等癥狀，肝功能檢查可在正常范圍或僅有輕度的異常，多見于小結(jié)節(jié)性肝硬化。失代償期肝硬化患者主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，患者常伴有難治性腹水、持續(xù)性黃疸、食管胃靜脈曲張，多見于大結(jié)節(jié)性肝硬化，預(yù)后差，部分患者還可能轉(zhuǎn)化為肝癌[5]。

門靜脈高壓引起側(cè)支循環(huán)建立的病理表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張，肝硬化患者首診時(shí)約有30% ～60%存在食管胃靜脈曲張，代償期時(shí)約有30%存在食管胃靜脈曲張，而失代償期時(shí)靜脈曲張的發(fā)生率則高達(dá)60%～80%。食管胃靜脈曲張是肝硬化患者最常見、最危險(xiǎn)的死亡原因。門靜脈高壓的特點(diǎn)是HVPG的增加，即是門靜脈與下腔靜脈的壓力差，因此，HVPG是評價(jià)門靜脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。正常人的HVPG為1～5mm Hg；當(dāng)6≤HVPG≤9mm Hg時(shí)，提示為血竇性門靜脈高壓；當(dāng)HVPG≥10mm Hg時(shí)，可診斷為門靜脈高壓，臨床表現(xiàn)為食管胃靜脈曲張、腹水等癥狀；當(dāng)HVPG≥12mm Hg時(shí)，食管胃曲張靜脈破裂出血的概率增高；當(dāng)HVPG≥20mm Hg時(shí)，食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)加大，且死亡率高。臨床結(jié)果顯示HVPG每升高1%，肝硬化的失代償率上升11%。故而臨床上常應(yīng)用HVPG作為預(yù)測食管胃靜脈曲張破裂出血及再出血的重要依據(jù)[6-7]。

HVPG測量過程復(fù)雜，且為有創(chuàng)性檢查，故而臨床上的應(yīng)用受到了限制目前已有多種無創(chuàng)手段可預(yù)測HVPG，例如血小板計(jì)數(shù)/脾臟直徑（platelet count/spleen diameter ratio，PSR）、脾臟硬度（spleen stiffness，SS）[8]、肝臟硬度（liver stiffness，LS）[9]、超聲造影等。PSR診斷方法雖然可以預(yù)測食管靜脈曲張，但是無法評估胃靜脈曲張程度，故而不適宜用于療效評估。超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是一種超聲的新技術(shù)，具有無創(chuàng)、安全、無輻射、操作方便的特點(diǎn)，還可以對肝血供和肝內(nèi)微循環(huán)進(jìn)行定性和定量檢測。多項(xiàng)研究已證實(shí)超聲造影在肝臟疾病的診斷中具有重要的意義及前景[10-11]。本研究采用的是第二代造影劑聲諾維，具有安全、方便、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，經(jīng)肺循環(huán)和體循環(huán)，10min內(nèi)可被完全代謝，可在低機(jī)械指數(shù)的條件下產(chǎn)生非線性的振動，使多普勒信號強(qiáng)度和血液回聲強(qiáng)度顯著提高，從而更直觀的觀察肝臟的血流灌注，提高超聲診斷的準(zhǔn)確性[12]。超聲造影劑經(jīng)外周靜脈注入人體后，由兩種途徑抵達(dá)肝臟。第一種途徑是經(jīng)腹主動脈、腸系膜下靜脈，進(jìn)入胃腸和脾臟，隨著微循環(huán)進(jìn)入門靜脈而抵達(dá)肝臟。第二種途徑是腹主動脈、肝固有動脈直接抵達(dá)肝臟。但是有關(guān)失代償期肝硬化患者肝靜脈壓力梯度與超聲造影參數(shù)的相關(guān)性研究較少，故本研究旨在尋找一種無創(chuàng)、安全且便捷的方法，為肝硬化患者的診療以及預(yù)后進(jìn)行評估。結(jié)果顯示肝靜脈顯影時(shí)間、門靜脈-肝靜脈渡越時(shí)間和肝動脈-肝靜脈渡越時(shí)間與HVPG有相關(guān)性，呈負(fù)相關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示：PV-HVTT≤2s預(yù)測失代償期肝硬化患者的HVPG≥12mm Hg的敏感性為0.873，特異性為0.539。而當(dāng)PV-HVTT≤3s時(shí)可預(yù)測HVPG≥16mmHg的敏感性為0.730，特異性為0.846。正常人的門靜脈在5～30秒開始顯影，120秒結(jié)束；肝動脈在0～10秒開始顯影，5～25秒結(jié)束；120秒后為顯影后期。本研究肝硬化患者的顯影時(shí)間較正常人明顯縮短，可能與肝動脈和肝靜脈短路形成有關(guān)[13-15]。

綜上所述，超聲造影是一種無創(chuàng)、安全、無輻射的診斷手段，門靜脈-肝靜脈渡越時(shí)間（PV-HVTT）與HVPG有相關(guān)性，可用于預(yù)測失代償期肝硬化患者食管胃靜脈曲張出血。

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Correlation analysis of hepatic vein pressure gradient and contrast-enhanced ultrasonography parameters in patients with decompensated liver cirrhosis

QU Baojin1HOU Xiumin2FEI Sujuan1LI Li1ZHU Zu'an1

1.Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221006,China;2. Department of Ultrasonography,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221006,China

ObjectiveTo investigate the correlation of hepatic vein pressure gradient and contrast-enhanced ultrasonography parameters in patients, and to explore a new noninvasive evaluation in patients with decompensated liver cirrhosis portal vein pressure.Methods89 cases of decompensated liver cirrhosis patients in our hospital gastroenterology dept from October 2014 to October 2015 were selected as object of study.All patients HVPG determination and collected the dynamic of contrast-enhanced ultrasound.Three areas of interest of hepatic vein,hepatic artery, portal vein were selected to analyze,and PV-HVTT (Portal vein to hepatic vein transit time)and HA-HVTT(Hepatic artery to hepatic vein transit time) were calculated.Ultrasonic imaging parameters and HVPG were analyzed the correlation by Pearson and ROC curve.ResultsThere were negative correlations between HVAT, PVHVTT, HA-HVTT and HVPG.ROC curve analysis results showed: PV-HVTT≤2s could predict the sensibility was 0.64,the specificity was 0.81 of HVPG≥12 mmHg of decompensated period liver cirrhosis patients,neverthelessPVHVTT≤3s could predict the sensibility was 0.77 and the specificity was 0.78 of HVPG≥16 mmHg.ConclusionContrast-enhanced ultrasonography is a noninvasive,safe,radiationless means of diagnosis. PV-HVTT and HVPG have relativity.It can be used to predict patients with decompensated cirrhosis esophageal gastric varices bleeding.

Decompensated period;Liver cirrhosis;Hepatic vein pressure gradient;Contrast-enhanced ultrasonography

R445.1

A

2095-0616（2016）21-13-05

2016-06-06）

▲通訊作者