文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》蘇 暄

創(chuàng)新求變，打造完全開(kāi)放共享的全球性心血管醫(yī)學(xué)發(fā)展平臺(tái)
——第二十七屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)報(bào)道

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》蘇 暄

2016 年 10 月 13 ～ 16 日召開(kāi)的長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議迎來(lái)了第27個(gè)生日，成為亞太地區(qū)心血管界的最大且最具影響力的年度盛事。本屆“長(zhǎng)城會(huì)”吸引了來(lái)自 48 個(gè)國(guó)家1.8萬(wàn)余名心腦血管學(xué)科臨床醫(yī)師、學(xué)者及相關(guān)人士參與。大會(huì)主席、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科主任馬長(zhǎng)生教授表示，“長(zhǎng)城會(huì)”將緊跟時(shí)代變化，展開(kāi)形式和途徑等多方面變革，未來(lái)“長(zhǎng)城會(huì)”將成為完全開(kāi)放、共享的平臺(tái)，通過(guò)發(fā)揮每一位醫(yī)生的創(chuàng)造力，實(shí)現(xiàn)“我參與、我奉獻(xiàn)、我分享、我快樂(lè)”的目標(biāo)。大會(huì)執(zhí)行主席聶紹平教授表示，“長(zhǎng)城會(huì)”還將致力于成為亞太地區(qū)新臨床試驗(yàn)結(jié)果或指南的巨大“吸金石”。

舉國(guó)防治慢病，打造健康中國(guó)

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王隴德院士——

□大會(huì)發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)

我國(guó)慢性病形勢(shì)嚴(yán)峻，必須舉國(guó)上下共同防治。2015年10月29日，《中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議公報(bào)》明確提出“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”作為最高國(guó)家戰(zhàn)略。2015年6月30日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》的數(shù)據(jù)顯示，2012年，我國(guó)居民慢性病死亡率為533/10萬(wàn)，死亡人數(shù)占總死亡的86.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳染病、交通事故等引發(fā)的死亡率（1991年為73.8%，2000年為80.9%）。其中心腦血管病為首要死因，占慢性病死亡的51%，占總死亡的44.2%（2000年分別為41.4%、34.0%）。

2016年5月公布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》（國(guó)家心血管病中心編制）的數(shù)據(jù)顯示，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為44.6%，城市為42.51%。我國(guó)心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，不但導(dǎo)致心血管病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，還帶來(lái)了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)：2014年心血管疾病的住院費(fèi)用中，急性心肌梗死為133.75億元，顱內(nèi)出血為207.07億元，腦梗死為470.35億元；自2004年以來(lái)年均增長(zhǎng)速度分別為32.02%，18.90%，24.96%。

2011年7月26日世界銀行報(bào)告《創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國(guó)慢性病流行》中指出，未來(lái)20年里，40歲以上人群中，慢性病患者（心腦血管病、慢阻肺、糖尿病以及肺癌）人數(shù)將增長(zhǎng)2～3倍。2010～2013年，40歲以上人群腦卒中發(fā)病率年均增長(zhǎng)4.06%，而2013年40～64歲高危人群發(fā)病率為9.95%，比2012年增長(zhǎng)了17.68%。王隴德院士指出，特別要注意慢性病的年輕化趨勢(shì)，目前有一半慢性病負(fù)擔(dān)發(fā)生在65歲以下人群。

全國(guó)300多家三級(jí)醫(yī)院、200多家二級(jí)醫(yī)院及2700多家社區(qū)醫(yī)院2011年至2014年腦卒中高危人群篩查概況（中國(guó)卒中數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計(jì)）中揭示了我國(guó)流行病趨勢(shì)：腦血管病的發(fā)病還在快速增長(zhǎng)，高危人群發(fā)病率是低危人群的近10倍。

40歲及以上常住居民，篩查納入分析人口數(shù)265萬(wàn)，其中腦卒中患者60161例。

腦卒中患者勞動(dòng)力人口比重基本呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，2011年6省市40～64歲勞動(dòng)力人群中腦卒中患者占了近一半（45.63%），2012年16省市這一數(shù)據(jù)為42.41%，2013年和2014年31省市的數(shù)據(jù)分別為46.37%和49.03%。中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）在2007年9月至2008年期間，入組分析31個(gè)省、市、自治區(qū)132家醫(yī)院21902例因腦卒中住院治療的患者。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)首發(fā)腦卒中患者的平均年齡為63.6歲，比美國(guó)首發(fā)腦卒中患者（平均73歲）年輕10歲。

2011～2014年，國(guó)家腦卒中篩查與干預(yù)項(xiàng)目納入分析了全國(guó)31個(gè)省市的56548例患者。研究結(jié)果顯示，我國(guó)首發(fā)腦卒中患者的平均年齡為59.6歲，比2008年又提前了4歲。這一結(jié)果表明，我國(guó)篩查和干預(yù)中年人卒中風(fēng)險(xiǎn)已刻不容緩。王隴德院士由此建議，應(yīng)繼續(xù)開(kāi)展腦卒中篩查和干預(yù)國(guó)家項(xiàng)目，在各省市建立腦卒中防控網(wǎng)絡(luò)，不是在醫(yī)院坐等發(fā)病的患者找上門(mén)，而是深入到社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)去主動(dòng)篩查和干預(yù)；制定高血壓規(guī)范組方治療國(guó)家免費(fèi)政策 （高血壓是卒中的第一危險(xiǎn)因素，而我國(guó)高血壓控制水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家）；所有相關(guān)政府部門(mén)、單位和社會(huì)團(tuán)體在職責(zé)范圍內(nèi)做好健康宣教工作，為國(guó)家的慢病防控作出努力。

王隴德院士表示，慢性病的患病、死亡與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口、行為、環(huán)境等因素密切相關(guān)，如人口的老齡化、慢性病患者的生存期不斷增長(zhǎng)、個(gè)人不健康的生活方式等。我國(guó)慢性病防控工作存在的主要問(wèn)題有：

第一，主要危險(xiǎn)因素亟待控制。吸煙、運(yùn)動(dòng)不足和高鹽、高脂等不健康飲食是慢性病發(fā)生、發(fā)展的主要行為危險(xiǎn)因素。我國(guó)現(xiàn)有吸煙人數(shù)超過(guò)3億，控?zé)熓侵卮笳n題。其中15歲以上人群吸煙率為28.1%，男性吸煙率高達(dá)52.9%，非吸煙者中暴露于二手煙的比率為72.4%。對(duì)比2002年與2012年的數(shù)據(jù)可知，成人超重率從22.8%上升到30.1%，成人肥胖率從7.1%上升到11.9%，6～17歲兒童青少年超重率從4.5%上升到9.6%，6～17歲兒童青少年肥胖率從2.1%上升到6.4%。我國(guó)成人經(jīng)常鍛煉率僅為18.7%。值得欣慰的是我國(guó)平均每日烹調(diào)用鹽率有所下降，從2002年的12g降到2012年的10.5g，但還需將每日食鹽攝入降至6g左右。第二，政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、全社會(huì)參與的工作機(jī)制尚未建立，慢性病防控在神經(jīng)系統(tǒng)疾病領(lǐng)域仍是單打獨(dú)斗；第三，健康教育仍未廣泛開(kāi)展，國(guó)民衛(wèi)生保健知識(shí)貧乏，健康行為形成率低，只有10%的國(guó)民掌握健康素養(yǎng)，慢性病危險(xiǎn)因素幾近失控；第四，有針對(duì)性的干預(yù)措施尚未廣泛實(shí)施，比如高血壓控制仍然不夠理想；第五，慢性病防治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)尚屬探索階段，需要醫(yī)務(wù)人員積極開(kāi)展慢性病防控，這也是近幾年動(dòng)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與卒中控制的主要原因；第六，人才隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢病防治的知識(shí)、理念和技能還不足，無(wú)法推行相關(guān)工作。頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的主要原因之一，在美國(guó)占卒中發(fā)病率的20%～30%。美國(guó)每年進(jìn)行大量人群的卒中篩查，一旦發(fā)現(xiàn)重度的頸動(dòng)脈狹窄就實(shí)施手術(shù)。目前美國(guó)有3000多名醫(yī)生可以實(shí)施頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)，每年平均完成15～20萬(wàn)例，而2009年我國(guó)符合美國(guó)頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生僅有8名，2010年只完成了247例頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)。

慢病防控的對(duì)策

王隴德院士強(qiáng)調(diào)，應(yīng)對(duì)慢病挑戰(zhàn)需要政府和全社會(huì)的努力，沒(méi)有全民健康就沒(méi)有全民小康，慢病防控、打造國(guó)民健康的政策應(yīng)融入所有部門(mén)的工作。各地區(qū)、各部門(mén)如能加強(qiáng)協(xié)作，慢性疾病的流行率、發(fā)病率和死亡率就能在很大程度上得到預(yù)防和控制。2011年第66屆聯(lián)合國(guó)大會(huì)《關(guān)于預(yù)防和控制非傳染性疾病問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議的政治宣言》提到，有效預(yù)防和控制非傳染性疾病需要政府一級(jí)發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用和采取多部門(mén)的衛(wèi)生舉措，包括在衛(wèi)生、教育、能源、農(nóng)業(yè)、體育、交通、通信、城市規(guī)劃、環(huán)境、勞務(wù)、就業(yè)、工業(yè)和貿(mào)易、金融及社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等部門(mén)的所有政策和整個(gè)政府舉措中酌情融入衛(wèi)生工作。

黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)重大疾病的防控措施提出了重要原則。比如要堅(jiān)定不移的貫徹“預(yù)防為主”方針，堅(jiān)持防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控；要重視重大疾病的防控，優(yōu)化防治策略，最大程度減少人群患病；要倡導(dǎo)健康文明的生活方式，樹(shù)立“大衛(wèi)生、大健康”的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，建立健全健康教育體系，提升全民健康素養(yǎng)，推動(dòng)全民健身和全民健康深度融合。

他提出了7條具體疾病控防對(duì)策的建議：第一，國(guó)家需建立工作體系，明確工作重點(diǎn)、目標(biāo)，設(shè)立示范項(xiàng)目，引導(dǎo)工作開(kāi)展。比如近幾年國(guó)家腦卒中篩查和干預(yù)項(xiàng)目。第二，財(cái)政部門(mén)需研究制定政府購(gòu)買(mǎi)健康服務(wù)的相關(guān)政策。我們一直提出“公共衛(wèi)生，政府買(mǎi)單”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成的工作中哪些應(yīng)該由政府來(lái)支付？比如戒煙門(mén)診屬于公共衛(wèi)生范疇，應(yīng)由政府支付，現(xiàn)在還是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付。第三，衛(wèi)生部門(mén)需重新研究制定臨床醫(yī)務(wù)人員的必備知識(shí)和技能標(biāo)準(zhǔn)，明確不同臨床崗位的慢性疾病防控職責(zé)，開(kāi)展新的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)；確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職責(zé)，制定保障政策；制定疾控機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)全額保障政策；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握重點(diǎn)慢病防控的知識(shí)技能，政府也必須制定相關(guān)政策來(lái)做好慢病風(fēng)險(xiǎn)防控工作；制定高血壓使用基本藥物控制免費(fèi)政策。比如神經(jīng)科醫(yī)生，以往就是等患者發(fā)生卒中后入院再給予治療，治愈出院后，同一患者是否還會(huì)因其他高危因素再發(fā)卒中，醫(yī)生并沒(méi)有篩查的責(zé)任。第四，宣傳部門(mén)要加大公益宣傳力度，把重要的公益廣告放在黃金時(shí)段播出。第五，教育部門(mén)要在學(xué)校配置衛(wèi)生保健人員，加強(qiáng)對(duì)學(xué)校老師和衛(wèi)生保健人員的健康知識(shí)培訓(xùn)，教師應(yīng)該把健康生活方式教給學(xué)生，健康知識(shí)應(yīng)作為兒童青少年的必備知識(shí)進(jìn)行教育。從小樹(shù)立良好的生活方式，對(duì)長(zhǎng)期的慢病防控意義重大。第六，社會(huì)團(tuán)體如工會(huì)、婦聯(lián)等要在全國(guó)推廣健康膳食制備。城鄉(xiāng)職工在單位解決中飯，食堂長(zhǎng)期高油高鹽攝入，慢病一定會(huì)找上門(mén)，要通過(guò)工會(huì)等健康膳食制備來(lái)改進(jìn)。第七，以法律形式保障所有部門(mén)政策中“融入健康”。隨著大健康理念的推進(jìn)，現(xiàn)在初步?jīng)Q定不再制定《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》，而向《國(guó)民健康法》或《國(guó)民健康促進(jìn)法》轉(zhuǎn)變，將所有部門(mén)的職責(zé)義務(wù)寫(xiě)入法律，爭(zhēng)取制定一部對(duì)國(guó)民健康有重大促進(jìn)作用的“良法”。

王隴德院士說(shuō)，我們只有廣泛進(jìn)行社會(huì)動(dòng)員，人人從我做起，保護(hù)好自身健康，從個(gè)人職責(zé)崗位上為“健康中國(guó)”做些什么，“健康中國(guó)”的建設(shè)目標(biāo)才能有可能實(shí)現(xiàn)。同時(shí)他呼吁全國(guó)心腦血管醫(yī)生做到“不吸煙、動(dòng)起來(lái)”。

抗凝治療或能降低ESUS復(fù)發(fā)

北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科畢齊教授——

2013年世界最新十大死因調(diào)查結(jié)果顯示，占第一和第二位的是冠心病和卒中。此外，2015年《柳葉刀》雜志發(fā)表了中國(guó)各地區(qū)死因調(diào)查，1990年～ 2013年基于240個(gè)死亡原因，死亡率最高的是卒中和心血管病。心腦血管病已成為嚴(yán)重影響人類(lèi)生命和健康的重大疾病。

特殊的隱源性卒中ESUS

在卒中亞型分類(lèi)中，動(dòng)脈粥樣硬化占比約20%，小血管病占比25%，心源性卒中占比20%，而隱源性卒中（CS）占比20%～30%左右。這里我們主要介紹心源性和隱源性卒中的問(wèn)題。心源性卒中的TOAST病因分型主要包括三點(diǎn)：第一，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與大動(dòng)脈粥樣硬化型相似；第二，既往有多次或多個(gè)腦血管供應(yīng)區(qū)的TIA/卒中，或有全身性栓塞證據(jù)；第三，心電監(jiān)測(cè)、心臟超聲或冠脈造影等證實(shí)至少有一種心源性栓子或至少存在一種心源性疾病。

隱源性卒中是指在使用標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查程序后，仍找不到確切病因的卒中。卒中標(biāo)準(zhǔn)檢查程序包括腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）；腦磁共振成像（MRI）；腦磁共振血管成像（MRA）；計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）；頸部血管超聲（CD）；經(jīng)顱多普勒（TCD）或數(shù)字減影血管造影（DSA）；12導(dǎo)聯(lián)心電圖和遠(yuǎn)程心電圖；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；實(shí)驗(yàn)室檢查（血小板、凝血象、血脂）等。

不明原因栓塞性卒中（ESUS）是2014年提出的一個(gè)概念，是隱源性卒中的一個(gè)特殊類(lèi)型。關(guān)于這類(lèi)新的卒中，可以簡(jiǎn)單的歸結(jié)為三句話(huà)：影像上非腔隙性梗死；梗死近端血管狹窄＜50%；無(wú)大的心源性栓塞的病變。與之相關(guān)的還有青年腦卒中，是以年齡界定的腦卒中，多數(shù)研究把年齡限定在18～45歲，也有研究規(guī)定為15～50歲。青年腦卒中除腦卒中常見(jiàn)病因外，還存在一些特殊病因。青年腦卒中病因?qū)W應(yīng)注意篩查動(dòng)脈粥樣硬化、心源性和隱源性等因素。

2013年《神經(jīng)病學(xué)》（Neurology）雜志發(fā)表了一篇文章，對(duì)原因不明的缺血性卒中也做了一個(gè)定義，即廣泛評(píng)估仍未發(fā)現(xiàn)病因的患者、評(píng)估資料不全的患者、兩個(gè)或更多的病因，以及不能做最后診斷的病例。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，我們也做了一個(gè)回顧，不明原因栓塞性卒中（ESUS）是指排除顱內(nèi)外血管狹窄及主要的心源性栓子來(lái)源的非腔隙性缺血性卒中，陣發(fā)性房顫可能是其主要的潛在病因。有關(guān)ESUS的研究很少，且主要研究對(duì)象是白種人。檢索2010年1月1日至2015年7月30日中文數(shù)據(jù)無(wú)文獻(xiàn)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)描述性研究共5篇。2014年隱源性/不明原因栓塞性卒中（CS/ESUS）國(guó)際工作組對(duì)ESUS的定義為：經(jīng)心電圖（ECG）和24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)排除心房顫動(dòng)（AF）；超聲心動(dòng)圖（UCG）排除心室內(nèi)血栓；頭顱血管影像排除梗塞近端血管＜50%的狹窄；排除了少見(jiàn)卒中病因的不明原因性卒中。

不明原因栓塞性卒中（ESUS）診斷要排除其他原因。經(jīng)CT和（或）頭顱MRI檢測(cè)非腔梗性缺血性卒中（定義為皮層下梗死灶MRI中最大直徑≤1.5cm，位于深部小血管供應(yīng)區(qū)）；經(jīng)MRA/CTA+TCD在近期腦缺血的動(dòng)脈供血區(qū)不存在單支管腔狹窄≥50%的顱外/顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化；無(wú)心源性栓塞的高危風(fēng)險(xiǎn)：心電圖（ECG）/動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）排除心房顫動(dòng)（AF）；超聲心動(dòng)圖（UCG）排除心室內(nèi)血栓形成、心臟腫瘤、風(fēng)濕性心臟病、4周內(nèi)的心肌炎、射血分?jǐn)?shù)（EF）＜30%的心力衰竭、瓣膜贅生物或感染性心肌炎等；對(duì)青年卒中患者及伴有其他系統(tǒng)特征的卒中患者需排除其他少見(jiàn)病因，例如偏頭痛相關(guān)血管炎、動(dòng)脈夾層和可逆性腦血管收縮綜合征等。

2015年一項(xiàng)隱源性卒中的系統(tǒng)回顧性研究結(jié)果顯示，大約1/4的腦卒中原因不明，可能有三大原因：檢查不全面或延遲；可能是多種原因造成卒中；確實(shí)原因不明。

隱源性卒中的二級(jí)預(yù)防

我們提出隱源性卒中這個(gè)概念，是要強(qiáng)調(diào)注意心臟的問(wèn)題，尤其是心源性腦卒中，而且在原因不很清楚的情況下，也要給予治療，就像治療原發(fā)性高血壓一樣。我國(guó)腦卒中復(fù)發(fā)率很高，因此我們提出應(yīng)加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防。132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累計(jì)復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)。25%～33%的卒中患者將在3～5年內(nèi)再次發(fā)作。

很多心臟病都可以導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。在心源性卒中的發(fā)生環(huán)節(jié)中，心臟病是上游性疾病，預(yù)防心源性卒中首先要處理好心臟的問(wèn)題，比如對(duì)房顫和卵圓孔未閉的處理。明確病因是治療隱源性卒中的首要因素，隱源性卒中一旦明確了病因，即可進(jìn)行有針對(duì)性的治療。比如單獨(dú)卵圓孔未閉(PFO)、抗磷脂抗體綜合征（只是抗體陽(yáng)性）+隱源性卒中，可應(yīng)用抗血小板治療；卵圓孔未閉+心房顫動(dòng)（AF）或SD（全身異常）、PFO+房間隔瘤、心房顫動(dòng)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、血栓形成傾向+血栓+隱匿性卒中、抗磷脂抗體綜合征（臨床表現(xiàn)）+隱源性卒中，可應(yīng)用口服抗凝劑治療； 顱外動(dòng)脈夾層可應(yīng)用口服抗凝劑3 ～ 6個(gè)月；卵圓孔未閉+心房顫動(dòng)或SD但有口服抗凝劑的禁忌證、卵圓孔未閉而口服抗凝劑期間卒中復(fù)發(fā)，需進(jìn)行卵圓孔未閉封堵術(shù)；主動(dòng)脈斑塊應(yīng)用抗血小板治療和他汀類(lèi)藥物治療（如果存在心房顫動(dòng)或SD，需要口服抗凝劑）； 動(dòng)脈夾層有卒中復(fù)發(fā)可采取支架治療；法布里病（Fabry disease）可應(yīng)用酶替代治療。

此外，隱源性卒中還需要神經(jīng)內(nèi)科、心臟外科和心臟內(nèi)科、影像科等多學(xué)科協(xié)作，并進(jìn)行綜合評(píng)估，以降低死亡率和提高生活質(zhì)量。我們用先進(jìn)的診斷技術(shù)改變卒中亞類(lèi)，旨在診斷中降低隱源性腦卒中的比例。

2015年，《柳葉刀-神經(jīng)病學(xué)》（The Lancet-Neurology）雜志發(fā)表了一項(xiàng)有關(guān)隱源性或不明原因缺血性卒中基于人群的研究，對(duì)象是首次短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性卒中患者，主要觀察這些人群隱源性卒中的負(fù)擔(dān)、結(jié)局、危險(xiǎn)因素及長(zhǎng)期預(yù)后。結(jié)果顯示，在2555次首次缺血性事件中，812次（32%）為原因不明，而這些不明原因卒中的預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與大血管病變、小血管病變類(lèi)似，因此，對(duì)ESUS的診斷應(yīng)提出更高要求。

房顫是ESUS最主要的潛在病因。2015年《卒中》（Stroke）雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，在275例ESUS患者中，10.9%因再發(fā)卒中入院時(shí)檢出AF（平均檢出時(shí)間為首次卒中后6個(gè)月），18.2%隨訪(fǎng)中復(fù)查ECG檢查AF（平均檢查時(shí)間為首次卒中后4個(gè)月），13.8%強(qiáng)烈提示存在隱匿性房顫，左心室擴(kuò)大合并多發(fā)流域卒中。

為什么要提出ESUS的概念？這基于一個(gè)假說(shuō)，即ESUS患者栓塞有可能來(lái)自心臟，有可能需要抗栓治療或新型抗凝劑（NOAC）。除了在臨床上增加了卒中病因診斷——原因不明的栓塞性卒中（ESUS）外，原因不明的栓塞性卒中也許是新型抗凝劑的適應(yīng)證。2008年歐洲卒中及TIA治療指南以及2014年AHA/ASA卒中預(yù)防指南都推薦隱源性卒中二級(jí)預(yù)防使用抗血小板治療。2014年CS/ESUS國(guó)際工作組提出，心源性栓塞是ESUS最主要的潛在病因；與抗血小板治療相比，抗凝治療可顯著降低心源性栓塞患者卒中復(fù)發(fā)率，因此推薦ESUS二級(jí)預(yù)防采用抗凝治療。2016年8月27日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）首次聯(lián)合發(fā)布的房顫指南指出，到2030年歐盟將有140萬(wàn)～170萬(wàn)房顫患者，且每年新增21.5萬(wàn)患者。房顫增加死亡風(fēng)險(xiǎn)1.5～2倍，且20%～30%的卒中與房顫有關(guān)。維生素K拮抗劑（VKA）口服抗凝藥或非NOAC可預(yù)防絕大多數(shù)房顫患者發(fā)生缺血性卒中并延長(zhǎng)其生命。

歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC2016）報(bào)道了NOACs-真實(shí)世界最新數(shù)據(jù)分析，基于真實(shí)世界證據(jù)的房顫患者的卒中預(yù)防性研究（REVISIT-US），為了評(píng)價(jià)真實(shí)世界中，與口服華法林相比，非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）患者新近接受利伐沙班、阿哌沙班或達(dá)比加群治療的有效性和安全性。這一來(lái)自真實(shí)世界的回顧性研究顯示，與口服華法林相比，口服利伐沙班與缺血性卒中和顱內(nèi)出血的復(fù)合終點(diǎn)事件減少39%顯著相關(guān)，與顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)下降47%亦顯著相關(guān)，與缺血性卒中減少29%非顯著相關(guān)。阿哌沙班和達(dá)比加群治療雖然與缺血性卒中及顱內(nèi)出血的復(fù)合終點(diǎn)事件減少相關(guān)，但不具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，隱源性卒中二級(jí)預(yù)防首先盡可能明確病因，因?yàn)楹芏嗖∫蚩梢灾委煟籈SUS是特殊類(lèi)型的隱源性卒中，診斷需要足夠證據(jù)排除主要的心源性栓塞、AS性動(dòng)脈狹窄和腔梗；陣發(fā)性心房顫動(dòng)可能是ESUS最主要的潛在原因，抗凝治療有可能降低ESUS患者卒中復(fù)發(fā)。

國(guó)產(chǎn)BRS起步：完全可降解支架來(lái)了！

上海市心血管病研究所所長(zhǎng)、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波院士——

優(yōu)化藥物治療仍是穩(wěn)定性冠心病的主要治療方法，而微創(chuàng)的心臟支架術(shù)則已成為不穩(wěn)定性冠心病(心絞痛、心肌梗死)的重要治療手段。心臟支架的發(fā)展經(jīng)歷了第一代裸金屬支架、第二代藥物洗脫支架（DES）和第三代可降解涂層DES，目前已走進(jìn)第四代完全可吸收支架（BRS）時(shí)代。傳統(tǒng)的DES表面涂覆永久聚合物涂層，可導(dǎo)致血管壁慢性炎癥，成為晚期支架內(nèi)血栓的重要誘因，而新型DES采用可降解聚乳酸涂層，最大程度減輕涂層對(duì)血管壁的影響，但支架梁仍長(zhǎng)期遺留在冠脈內(nèi)，留下潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，第四代藥物洗脫BRS應(yīng)運(yùn)而生。

2016年5月27日，作為中國(guó)心臟冠脈介入治療第四次革命的標(biāo)志物——國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的完全可降解支架的首次發(fā)布，將生物可吸收支架（BRS）的發(fā)展軌跡又向前推進(jìn)了一大步。十年磨一劍，我國(guó)自主研發(fā)的完全可降解聚乳酸支架（Xinsorb）目前已完成大規(guī)模臨床試驗(yàn)，進(jìn)入創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批程序，邁出了上市前審批的關(guān)鍵一步。葛均波院士發(fā)布的這款國(guó)產(chǎn)完全可降解聚乳酸支架Xinsorb支架，早在10年前就已經(jīng)申請(qǐng)了發(fā)明專(zhuān)利。

2005年，這項(xiàng)還處在產(chǎn)品胚胎狀態(tài)的專(zhuān)利，名稱(chēng)是生物可降解載藥物高分子材料支架的制備方法。這項(xiàng)專(zhuān)利一直孵化到2010年2月才開(kāi)始破殼——復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。2012年5月注冊(cè)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，2013年獲得實(shí)驗(yàn)報(bào)告，2013年5月，獲得中國(guó)食品藥品檢定研究院檢驗(yàn)報(bào)告，2013年9月至2014年1月，完成FIM研究入組，2014年8月至2015年8月，完成隨機(jī)對(duì)照臨床研究入組，2015年12月，中山醫(yī)院完成長(zhǎng)期（36個(gè)月）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，2016年的5月，單組注冊(cè)臨床研究入組也已經(jīng)完成。目前的臨床隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)顯示出其安全性和有效性，隨機(jī)對(duì)照1年的數(shù)據(jù)最快將在2016年下半年公布。

其中一個(gè)關(guān)鍵性的節(jié)點(diǎn)是2013年9月5日，葛均波院士帶領(lǐng)中山醫(yī)院心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)率先完成了首例自主研發(fā)的完全可降解聚乳酸支架Xinsorb的植入手術(shù)，標(biāo)志著我國(guó)冠脈介入治療第四次革命的到來(lái)。

Xinsorb臨床試驗(yàn)由葛均波院士牽頭，解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授擔(dān)任QCA核心實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人，國(guó)家心血管病中心醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計(jì)中心李衛(wèi)研究員擔(dān)任統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人。該試驗(yàn)?zāi)康臑樯陥?bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械注冊(cè)，觀察Xinsorb支架的有效性和安全性。截至目前，共計(jì)1230例受試者完成入組，分為FIM、隨機(jī)對(duì)照和單組注冊(cè)三個(gè)部分，全國(guó)38個(gè)臨床中心參與了該項(xiàng)臨床試驗(yàn)。

課題組開(kāi)展的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，可降解支架植入豬冠狀動(dòng)脈中的3年影像學(xué)跟蹤，支架植入血管后逐漸降解，3年時(shí)完全被吸收，血管恢復(fù)原來(lái)的形態(tài)。2013年接受可降解支架植入手術(shù)的全國(guó)第一例患者植入支架的兩年隨訪(fǎng)顯示，右冠遠(yuǎn)端狹窄部位植入支架后兩年血管依然通暢，血管腔未現(xiàn)明顯再狹窄。目前CFDA已批準(zhǔn)Xinsorb進(jìn)入創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批程序。

完全可降解支架的用武之地

也許有人要問(wèn)，支架放在那里撐著血管不是挺好的嗎，為什么要完全降解掉？實(shí)際上，從機(jī)制上來(lái)說(shuō)，金屬支架提供的支撐，只在一開(kāi)始的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)（急性期）或者幾周內(nèi)（慢性期）有需要。堅(jiān)固支架的固定內(nèi)徑實(shí)際上并不適合血管內(nèi)徑，畢竟血管是動(dòng)態(tài)而有彈性的，固定內(nèi)徑的存在時(shí)間如果過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)造成后期支架貼壁不良。血管內(nèi)壁長(zhǎng)期存在這樣一個(gè)長(zhǎng)支架，可能會(huì)阻礙將來(lái)疾病發(fā)展或者再狹窄之時(shí)需要再次行介入手術(shù)時(shí)的操作。而且，現(xiàn)在安裝多個(gè)支架的情況已屢見(jiàn)不鮮，葛院士表示，“支架一個(gè)又一個(gè)堆在一起，最后把患者的血管裝得跟個(gè)鳥(niǎo)巢一樣?！?/p>

Xinsorb支架有四大優(yōu)勢(shì)：球囊擴(kuò)張方便放置到位；生物可吸收支架天然聚合乳酸材料，可被吸收和完全代謝，厚度為160μm（原金屬支架為180μm）；PDLLA材料涂層，能完全被降解；防止血管再狹窄的免疫雷帕霉素140微克每平方毫米含量，目前在體外實(shí)驗(yàn)中80%的藥物可在28天內(nèi)釋放。

葛均波院士稱(chēng)，前幾次國(guó)產(chǎn)支架問(wèn)世時(shí)，大大降低了支架價(jià)格，這款支架一旦發(fā)售，絕對(duì)會(huì)震蕩整個(gè)行業(yè)，改變市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。Xinsorb上市之后短時(shí)間內(nèi)還無(wú)法取代所有金屬支架，因?yàn)榭山到庵Ъ艿闹文芰徒饘僦Ъ鼙扔幸欢ǖ牟顒e，而且某些患者未必適用這款支架。但是，應(yīng)該還是可以大份額的取代已有的金屬支架。Xinsorb對(duì)付再狹窄的能力雖然不能說(shuō)是完美無(wú)缺，至少是達(dá)到了國(guó)際頂尖水平。

葛均波院士表示，創(chuàng)新與合作是當(dāng)今醫(yī)療器械研發(fā)的基礎(chǔ)，而醫(yī)生的理念與創(chuàng)新將是其技術(shù)進(jìn)步的源動(dòng)力，Xinsorb支架是國(guó)內(nèi)心血管產(chǎn)學(xué)研合作的典范。就像葛均波院士和韓雅玲院士一再?gòu)?qiáng)調(diào)的那樣，“創(chuàng)新的大潮已經(jīng)到來(lái)”，對(duì)于醫(yī)生們來(lái)講：“如果有人邀請(qǐng)你上一艘火箭，你不要問(wèn)上去之后坐哪兒，你只要上去就可以了”。