馬愛琴，常 娟

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

無痛膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)中集束式技巧應(yīng)用探討

馬愛琴，常 娟

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

目的 探討集束式技巧在膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取我院門診收治的99例骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組47例，對照組52例。觀察組患者在不使用局部麻醉的情況下應(yīng)用集束式技巧行膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，對照組患者用利多卡因注射液做局部浸潤麻醉后行膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)。用Wong-Baker面部表情分級量表對兩組患者穿刺時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，比較兩組患者治療依從性及滿意度。結(jié)果 觀察組患者疼痛比例為25.4%，遠(yuǎn)低于對照組，差異有顯著性（P＜0.01）。觀察組患者治療滿意度及依從性均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 集束式技巧可有效減輕患者膝關(guān)節(jié)腔穿刺時(shí)的疼痛感，提高患者治療依從性和滿意度，且操作方法簡單，值得臨床推廣。

無痛；膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)；集束式技巧

骨關(guān)節(jié)疾病是一種嚴(yán)重危害健康的慢性進(jìn)行性疾病[1]，以中老年人群多見，女性多于男性，影響著中老年人生活質(zhì)量。其主要病因是由于過度活動引起的關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，而膝關(guān)節(jié)是最容易發(fā)病的部位。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然可以為較嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)病患者解除痛苦，提高生活質(zhì)量，但由于手術(shù)費(fèi)用高、創(chuàng)傷大等原因還不能普及[2]。利用膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸鈉等藥物注射因治療安全、可靠、快捷、費(fèi)用低廉、隨治隨走等特點(diǎn)，已成為該類疾病的主要治療方法。

膝關(guān)節(jié)腔穿刺治療是一個(gè)有創(chuàng)操作，給患者帶來的心理上的恐懼遠(yuǎn)大于靜脈穿刺和肌肉注射。應(yīng)用集束式無痛技巧行膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)可以減輕患者痛苦，提高就醫(yī)舒適度和治療依從性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年8月至2015年9月在本院門診就診，診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，醫(yī)囑行透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療，病程在3年以上的患者99例為研究對象。其中男性29例，女性70例，年齡42～90歲。按就診順序采用隨機(jī)分類方法分為觀察組和對照組，觀察組47例，男性13例，女性34例，年齡45～90歲，平均（60.5±9.3）歲；對照組52例，男性14例，女性38例，年齡42～83歲，平均（61.6±11.6）歲。兩組患者在年齡、性別、病程等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1操作方法 兩組患者均選用髕骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)下緣作為穿刺點(diǎn)。患者仰臥半屈膝位，膝下墊軟枕，穿刺點(diǎn)部位皮膚做標(biāo)記。囑患者盡量放松患肢，嚴(yán)格無菌操作，常規(guī)消毒皮膚，鋪巾戴無菌手套。為避免由于技術(shù)誤差造成的疼痛，由專人進(jìn)行操作。

對照組采用常規(guī)穿刺方法，用5 ml注射器抽取2%利多卡因1～2 ml，逐層局部浸潤麻醉[3]穿刺部位組織后，行膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)。抽吸出關(guān)節(jié)液或推注無阻力即進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如有積液，抽吸干凈后遵醫(yī)囑注入透明質(zhì)酸鈉。

觀察組采用集束式無痛穿刺方法，用5 ml注射器抽取空氣1～2 ml[4]，對準(zhǔn)穿刺部位，以左手拇指和食指繃緊穿刺部位皮膚，囑患者大聲咳嗽時(shí)快速將針頭刺入皮膚及皮下組織，然后再緩慢進(jìn)針至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如有積液，抽吸干凈后遵醫(yī)囑注射藥物，再行常規(guī)處理。

1.2.2評價(jià)方法 穿刺完成后，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對患者進(jìn)行調(diào)查。

疼痛評價(jià)。采用國際通用的Wong-Baker面部表情分級量表對患者穿刺時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，以從笑臉到哭臉6個(gè)不同表情的臉譜進(jìn)行評分，臉譜分?jǐn)?shù)為0～10分，疼痛程度與分?jǐn)?shù)呈正比，即無痛，有點(diǎn)疼，輕微疼痛，疼痛明顯，劇烈疼痛[5]。讓患者根據(jù)每次穿刺時(shí)的疼痛程度選取對應(yīng)臉譜進(jìn)行評價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。比較兩組患者疼痛比例。疼痛比例=有點(diǎn)疼+輕微疼痛+疼痛明顯+劇烈疼痛/總例數(shù)×100%[6]。

治療依從性和滿意度。（1）讓患者對每次治療進(jìn)行評價(jià)，分為不滿意、滿意和非常滿意。（2）每周一次連續(xù)5周為一個(gè)治療周期，完成一個(gè)治療周期的患者為治療依從性好，少于5次為依存性差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)/秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為有顯著性差異。

2結(jié)果

2.1兩組患者疼痛程度比較（見表1）

2.2兩組患者治療滿意度比較（見表2）

2.3兩組患者治療依從性比較（見表3）

表1 兩組患者疼痛程度比較[n（%）]

表2 兩組患者對治療的評價(jià)比較[n（%）]

表3 兩組患者治療依從性比較[n（%）]

3討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際疼痛研究協(xié)會（IASP）將疼痛定義為組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。在臨床治療中，穿刺所致的疼痛感會給患者帶來明顯的身體痛苦和心理壓力。WHO和IASP提出，免除疼痛是患者的基本權(quán)利[7]。因此，在“以患者為中心”背景下，提倡無痛穿刺技術(shù)以減少患者痛苦，尤為重要。特別是近年來由于生活水平提高和保健條件日趨完善，“無痛”觀念深入人心，進(jìn)行無痛穿刺研究已成為當(dāng)前及今后發(fā)展的一個(gè)趨勢。在傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)腔穿刺時(shí)，部分患者會因疼痛而拒絕，也有部分患者因畏懼心理而中途退出治療，所以傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)在局部麻醉下才能完成[8]。集束式無痛膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)在不使用局部麻醉的情況下進(jìn)行穿刺[9]，是為了減輕和避免疼痛采取的相應(yīng)措施與技巧。

（1）因患者年齡偏大，文化程度較低，所以研究組采用了簡單、直觀且易操作的Wong-Baker面部表情分級量表進(jìn)行穿刺時(shí)的疼痛評價(jià)。由表1可知，觀察組患者的疼痛比例明顯低于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

（2）治療完成后，對患者治療滿意度進(jìn)行調(diào)查，以保證結(jié)果的真實(shí)性。調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者治療滿意度高于對照組（見表2），差異有顯著性（P＜0.05）。

（3）治療結(jié)束后，對患者治療依從性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，觀察組患者治療依從性高于對照組（見表3），差異有顯著性（P＜0.05）。

（4）應(yīng)用集束式技巧穿刺時(shí)的注意事項(xiàng)及無痛原理：

①心理疏導(dǎo)。過分緊張會導(dǎo)致患者皮膚和肌肉組織強(qiáng)直性收縮，穿刺時(shí)的疼痛感比實(shí)際程度更深。因此，穿刺前必須做好患者心理疏導(dǎo)工作，在其身心放松時(shí)迅速進(jìn)針。

②穿刺時(shí)用拇指和食指繃緊穿刺部位皮膚，可使局部受力面積減小、阻力減小，針尖更容易刺破皮膚，達(dá)到減輕疼痛目的。

③使針頭與皮膚保持適宜的角度，迅速而輕巧地進(jìn)針。選用髕骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)下緣行關(guān)節(jié)腔穿刺時(shí)，進(jìn)針角度接近90度。穿刺時(shí)采用大角度是使用了幾何學(xué)中的垂直距離小于斜面距離的原理，縮短針頭在人體組織內(nèi)的距離，使得在同樣進(jìn)針?biāo)俣认?，針尖穿過組織的時(shí)間縮短，降低患者疼痛感覺的分辨率，減輕疼痛感。

④在距離不變的情況下，速度和時(shí)間呈反比。因此，進(jìn)針?biāo)俣仍娇?，完成這項(xiàng)操作所用時(shí)間就越短，疼痛感越輕[10]。

⑤穿刺時(shí)不使用局部麻醉，能減輕和消除常規(guī)方法中為達(dá)到局麻效果，針頭經(jīng)皮膚逐層刺入、逐層推注局麻藥時(shí)，到達(dá)皮下組織神經(jīng)分布最豐富的部位，牽拉神經(jīng)末梢產(chǎn)生的劇痛。這種疼痛會使患者高度緊張，而緊張又會加劇疼痛。

⑥進(jìn)針時(shí)，讓患者大聲咳嗽，可因轉(zhuǎn)移注意力以及升高椎管內(nèi)壓力而一過性阻斷疼痛傳導(dǎo)，達(dá)到減輕疼痛甚至無痛的效果[11]。

與常規(guī)穿刺方法相比，集束式無痛技巧能明顯降低患者膝關(guān)節(jié)腔穿刺時(shí)的疼痛感，減輕甚至消除疼痛，提高患者治療滿意度及依從性。

4結(jié)語

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)中應(yīng)用集束式技巧，能顯著降低患者疼痛比例，提升就醫(yī)舒適度，培養(yǎng)患者良好、積極的治療心態(tài)，提高治療依從性以及患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度和信任度。集束式膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)操作方法簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]滑利，楊勇，趙建民，等.玻璃酸鈉聯(lián)合牛痘疫苗致炎兔皮提取液關(guān)節(jié)腔注射治療骨關(guān)節(jié)病986例療效分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（2）：167-170.

[2]任凱，龔曉明，劉佳，等.輸液式關(guān)節(jié)沖洗并玻璃質(zhì)酸鈉針治療難治性膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36（1）：72-74.

[3]陳文斌，潘祥林.診斷學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[4]王浩.3種入路方法膝關(guān)節(jié)穿刺注射玻璃酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎的對比觀察與體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012（4）：100-101.

[5]張慧敏，呂瑩.復(fù)方利多卡因乳膏在血液病患兒穿刺中鎮(zhèn)痛效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（12）：1139-1140.

[6]柏玲莉，曾甜甜，肖秋英，等.復(fù)方利多卡因乳劑在兒童腰椎穿刺中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2014，21（12）：1644-1645.

[7]孫英姿.無痛穿刺在兒科人文關(guān)懷中的臨床研究與應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)藥，2014（1）：78-79.

[8]朱紅，韓詠梅，韓乙庭，等.改良髕下膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J].中國正骨，2006，18（7）：8-9.

[9]張永剛，李柏輝.無痛膝關(guān)節(jié)腔穿刺點(diǎn)部位選擇分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012（9）：298.

[10]李淵.靜脈無痛穿刺小技巧[J].中國現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2010，7（3）：55.

[11]Stephanie Saunders，Steve Longworth.鎮(zhèn)痛注射技術(shù)圖解[M].3版.傅志儉，宋文閣，譯.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012.

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1671-1246（2016）23-0158-02