王彩芳 陳北秀 鄒文花 李秋菊 駱愛萍

延續(xù)護(hù)理服務(wù)在廣泛全子宮切除術(shù)后患者中的應(yīng)用

王彩芳 陳北秀 鄒文花 李秋菊 駱愛萍

目的：探討延續(xù)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于廣泛全子宮切除術(shù)后的效果。方法：將2013年4月～2015年12月我院婦科收治的行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃的患者96例隨機(jī)等分為研究組和對照組，兩組患者院內(nèi)均實(shí)施導(dǎo)尿管自護(hù)宣教，盆底肌功能鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后14 d常規(guī)拔管，尿潴留患者帶管出院，對照組患者出院后每3個月發(fā)放心理狀況及家庭功能狀況調(diào)查表；研究組由5名護(hù)士經(jīng)QQ、微信督促患者堅持盆底肌功能鍛煉、實(shí)施心理指導(dǎo)、飲食、飲水指導(dǎo)、性生活情感指導(dǎo)及性生活方式指導(dǎo)。觀察兩組尿潴留患者帶管出院二次拔管尿殘余量、尿潴留、尿路感染情況；觀察兩組患者干預(yù)前后心理及家庭功能情況。結(jié)果：研究組首次拔管尿潴留患者術(shù)后第3～4周二次拔管的殘余尿量明顯低于對照組，尿潴留發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；研究組干預(yù)3個月及6個月后的SAS及SDS評分均明顯低于對照組同期(P<0.05)；研究組干預(yù)3個月及干預(yù)6個月后的“家庭功能評定量表”中的問題解決、情感反應(yīng)、溝通、行為控制、角色及情感介入評分均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：延續(xù)性護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于廣泛全子宮切除術(shù)患者，可降低首次拔管尿潴留患者二次拔管的殘余尿量及尿潴留率，提升廣泛全子宮切除術(shù)患者的盆底肌功能，改善心理狀況，促進(jìn)其家庭功能的健康發(fā)展。

延續(xù)性護(hù)理；廣泛全子宮切除術(shù)；效果

延續(xù)性護(hù)理是為了確?；颊咴诓煌尼t(yī)療機(jī)構(gòu)與部門間獲得持續(xù)性的醫(yī)療救治及護(hù)理服務(wù)，延續(xù)性護(hù)理期間將患者視為一個整體，經(jīng)多學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員參與，為患者提供全程、全面的醫(yī)療服務(wù)，避免患者接受不同層次、不同專業(yè)人員的照護(hù)導(dǎo)致患者的信息或疾病動態(tài)情況信息遺漏[1]。傳統(tǒng)的護(hù)理模式在患者出院后結(jié)束治療關(guān)系，部分患者出院后接受社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，但不同級別或地域的醫(yī)療水平不同，導(dǎo)致出現(xiàn)重復(fù)治療、重復(fù)收集醫(yī)療信息，導(dǎo)致資源浪費(fèi)，患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低[2]。廣泛全子宮切除術(shù)是治療婦科惡性腫瘤的有效方式，該術(shù)式對支配膀胱神經(jīng)，主韌帶、部分輸尿管外伸神經(jīng)纖維及盆腔盆叢神經(jīng)造成損傷，術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高[3]，全子宮切除術(shù)受到傳統(tǒng)思想的影響，患者普遍伴有明顯的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后生活質(zhì)量低，家庭角色功能差。本文前瞻性分析了我院采用延續(xù)性護(hù)理在廣泛全子宮切除術(shù)應(yīng)用的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年4月～2015年12月婦科收治的行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃的患者96例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)廣泛全子宮切除術(shù)，術(shù)后陰道后壁保留>10 cm。(2)年齡24～59歲的已婚婦女。(3)知情知悉并同意本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生殖系統(tǒng)炎癥。(2)語言溝通障礙。(3)嚴(yán)重合并癥，如高血壓病、糖尿病、心臟病、慢性肺疾病、其他惡性腫瘤、卵巢腫瘤等。(4)知情知悉后不同意本研究內(nèi)容。將96例患者隨機(jī)等分為研究組和對照組，對照組患者中年齡31～57歲，平均(44.70±6.20)歲；宮頸癌43例，子宮內(nèi)膜癌5例；開腹手術(shù)1例，腹腔鏡手術(shù)47例；文化程度：初中及以下16例，高中及中專19例，大專及以上13例，術(shù)后14 d首次常規(guī)拔除尿管，經(jīng)B超檢查殘余尿量，提示尿潴留19例(再次留置尿管)。研究組患者中年齡24～59歲，平均(44.10±6.40)歲；宮頸癌40例，子宮內(nèi)膜癌8例；開腹全子宮切除2例，腹腔鏡下全子宮切除46例；文化程度：初中及以下19例，高中及中專15例，大專及以上14例，首次拔管尿潴留17例。所有患者均在術(shù)后14 d左右經(jīng)醫(yī)師同意出院(首次拔管尿潴留帶管出院)。兩組患者在年齡、疾病類型等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方式

1.2.1 對照組 患者出院前詳細(xì)填寫一般資料、聯(lián)系方式，出院后按常規(guī)治療護(hù)理內(nèi)容指導(dǎo)，首次拔尿管后尿潴留帶管出院者，出院前加強(qiáng)留置尿管知識宣教，宣教內(nèi)容包括：如何保持導(dǎo)尿管通暢、定時夾管鍛煉膀胱功能及拔除尿管時間、外陰部清潔、下床活動及飲食、飲水指導(dǎo)等，帶管出院后患者每周至門診更換尿袋。對照組患者出院前要求患者掌握盆底肌功能鍛煉方法，發(fā)放盆底肌功能鍛煉手冊?；颊叱鲈汉笥龅揭蓡柡罂扇朐夯蚪?jīng)電話接受相關(guān)指導(dǎo)，護(hù)理人員每3個月向其發(fā)放心理狀況及家庭功能狀況調(diào)查表。

1.2.2 研究組 采用延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，包含以下內(nèi)容：(1)人員培訓(xùn)。延續(xù)性護(hù)理小組成員的選擇采取自愿應(yīng)征，擇優(yōu)選取原則，由婦科護(hù)理5年以上、大專及以上學(xué)歷、良好的溝通及語言能力、責(zé)任感強(qiáng)的護(hù)士5名組成，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對其實(shí)施統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含心理指導(dǎo)、導(dǎo)尿管護(hù)理指導(dǎo)、盆底肌肉鍛煉方法指導(dǎo)、相關(guān)量表的指導(dǎo)填寫，經(jīng)統(tǒng)一考核合格后上崗。(2)延續(xù)性護(hù)理方式。出院前護(hù)理成員與患者溝通，確定延續(xù)性護(hù)理的目的、方法，將該組成員添加至同一個微信群組，群組名稱為“盆底功能康復(fù)”，護(hù)理人員每周1次推送廣泛全子宮切除術(shù)后康復(fù)提醒，每3個月發(fā)放相關(guān)調(diào)查表，指導(dǎo)患者填寫，同時對微信群組成員的疑問進(jìn)行解答。(3)尿管護(hù)理。對首次拔管后尿潴留帶尿管出院患者，嚴(yán)格要求患者及家屬掌握及時傾倒尿液、定期更換尿袋、尿道口護(hù)理、低位引流、外陰部清潔等尿管護(hù)理知識。護(hù)理人員每周至少1次主動與其主要照顧人聯(lián)系，了解尿管護(hù)理情況，積極解答其對尿管護(hù)理中的相關(guān)疑問，并強(qiáng)調(diào)尿管護(hù)理中的相關(guān)注意事項(xiàng)，積極做好尿管的自護(hù)工作，直至拔管成功。(4)盆底肌功能鍛煉。指導(dǎo)院內(nèi)采用視頻結(jié)合現(xiàn)場指導(dǎo)的方式教會患者盆底肌功能鍛煉方法，患者取平臥位，保持全身肌肉放松，常規(guī)會陰消毒后，對患者的示指及中指涂抹上潤滑油后置于陰道內(nèi)，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮肛運(yùn)動，患者手指感覺的壓力為盆底肌肉收縮力度，囑咐患者采用同一力度進(jìn)行自主盆底肌肉收縮訓(xùn)練，平臥位熟練后指導(dǎo)患者采取站位、坐位訓(xùn)練。盆底肌肉收縮訓(xùn)練熟練后指導(dǎo)患者取平臥位在不收縮盆底肌時，采用意念的方式配合膀胱逼尿肌的收縮，同時指導(dǎo)患者用手掌輕壓腹部促使排尿。要求患者出院前每日至少進(jìn)行3～5次訓(xùn)練。出院后1個月內(nèi)，護(hù)理人員經(jīng)QQ、微信等形式跟蹤并督促患者嚴(yán)格遵循盆底肌功能鍛煉，跟蹤頻率為每周至少1次，出院后1～3個月，跟蹤頻率改為每月至少1次，3個月后頻率為每2個月1次。(5)心理指導(dǎo)。廣泛全子宮切除術(shù)后，患者多由于自覺身體功能的缺陷導(dǎo)致明顯的負(fù)性情緒，如抑郁、悲觀、失落、軀體化等，護(hù)理人員除了每周1次經(jīng)微信群組推送自護(hù)知識外，鼓勵患者在遇到心理問題后積極與護(hù)理人員溝通，護(hù)理人員耐心解答其相關(guān)疑問，耐心傾聽患者的負(fù)性情緒，積極的鼓勵患者調(diào)整自己的心態(tài)，減少負(fù)性情緒對鍛煉依從性及生活質(zhì)量的影響，同時在有條件的情況下護(hù)理人員與患者家屬，尤其是丈夫進(jìn)行溝通，說服其盡可能營造良好的康復(fù)氛圍、物質(zhì)及精神支持。(6)其他。加強(qiáng)對患者出院后的飲食、飲水指導(dǎo)、除盆底肌功能鍛煉外的其他運(yùn)動指導(dǎo)、性生活情感指導(dǎo)及性生活方式指導(dǎo)等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 殘余尿量、尿潴留[4]、尿路感染觀察 比較兩組患者院內(nèi)首次拔管尿潴留患者術(shù)后第4周的殘余尿量、尿潴留及尿路感染發(fā)生率。

1.3.2 心理狀況評估 分別對兩組患者入組時、干預(yù)3個月及干預(yù)6個月后采用焦慮自評量表(SAS)[5]、抑郁自評量表(SDS)[6]評價兩組患者的焦慮及抑郁狀況。SAS及SDS各自包括20項(xiàng)條目，分為4級評分法，分別為沒有或很少時間、少部分時間、相當(dāng)多時間、絕大部分時間或全部時間，評分越高，焦慮及抑郁狀況越嚴(yán)重。

1.3.3 家庭功能評價 采用“家庭功能評定量表”[7]評價兩組患者的家庭功能狀況，該量表共60個項(xiàng)目，包含問題解決(PS)、情感反應(yīng)(AR)、溝通(CM)、行為控制(BC)、角色(RL)以及情感介入(AI)6個維度，得分越高表明家庭功能對應(yīng)指標(biāo)越差。

2 結(jié) 果

2.1 兩組尿潴留帶管出院患者二次拔管的殘余尿量、尿潴留及尿路感染情況(表1，表2)

組別例數(shù)殘余尿量對照組1970.50±42.40研究組1736.20±31.90t值2.716P值0.010

表2 兩組患者尿潴留、尿路感染發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評分比較(表3)

組別例數(shù)SAS評分 入組時 干預(yù)3個月后干預(yù)6個月后 SDS評分 入組時 干預(yù)3個月后干預(yù)6個月后 對照組4856.30±5.7049.50±6.2045.70±5.1058.20±6.1053.70±6.9048.20±6.10研究組4856.50±5.6044.40±5.1039.60±4.8059.50±6.6046.20±6.7040.70±5.60

注：兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組患者家庭功能評分比較(表4)

組別例數(shù)PS入組時3個月6個月 AR入組時3個月6個月 CM 入組時3個月6個月 對照組482.89±0.422.73±0.512.76±0.492.66±0.722.84±0.682.70±0.692.51±0.422.76±0.432.71±0.42研究組482.86±0.462.36±0.482.25±0.412.69±0.732.19±0.541.98±0.412.54±0.402.36±0.392.04±0.38組別例數(shù)BC入組時3個月6個月 RL入組時3個月6個月 AI 入組時3個月6個月 對照組482.64±0.492.57±0.462.62±0.512.67±0.312.77±0.362.81±0.412.84±0.732.78±0.702.71±0.68研究組482.65±0.462.05±0.391.89±0.402.62±0.292.28±0.412.14±0.382.81±0.692.32±0.442.20±0.39

注：兩組患者干預(yù)前后的家庭功能評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

3.1 延續(xù)性護(hù)理可降低廣泛全子宮切除術(shù)后尿潴留帶管出院患者二次拔管的殘余尿量、尿潴留率 廣泛全子宮切除術(shù)涉及范圍廣，對支配膀胱神經(jīng)損傷大，術(shù)后尿管留置時間長(2～4周)。文獻(xiàn)報道[7]，首次拔管尿潴留發(fā)生率為7.5%～44.9%，尿潴留若處理不當(dāng)或未能及時處理，將導(dǎo)致上尿路積水、尿路感染及腎功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。廣泛全子宮切除術(shù)后患者通常在術(shù)后第14天拔除尿管，經(jīng)B超測量膀胱尿量，判斷是否出現(xiàn)尿潴留，若出現(xiàn)尿潴留則再次留置尿管，處于住院費(fèi)用及家庭舒適照料的考慮，經(jīng)醫(yī)師同意后可帶管出院。延續(xù)性護(hù)理起始時間是以患者首次出院開始計算，盡管首次拔管尿潴留患者在院內(nèi)接受了導(dǎo)尿管的自護(hù)知識、盆底肌功能鍛煉指導(dǎo)，但在院后家中自護(hù)過程中仍舊可能會遇到一定的困難，如導(dǎo)尿管的護(hù)理不規(guī)范、外陰部的清潔不到位、盆底肌功能鍛煉依從性差、心理負(fù)面情緒加重均可導(dǎo)致患者院后自護(hù)水平降低[8]，導(dǎo)致殘余尿量增加或未明顯減少，尿潴留癥狀未獲得改善。龍德蓉[9]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌子宮切除術(shù)后帶尿管出院期間患者的飲食、飲水、外陰清潔、康復(fù)鍛煉、按時服藥的正確率均較低，拔管后殘余尿量多，拔管成功率低。本研究中兩組尿潴留患者首次拔管(術(shù)后14 d)至二次拔管(術(shù)后第3～4周)間隔為7～14 d左右，對照組院后未接受延續(xù)性護(hù)理，僅依靠院內(nèi)的導(dǎo)尿管知識宣教、盆底肌功能宣教后，由家屬協(xié)助護(hù)理，無護(hù)理人員的督促，但二次拔管殘余尿量明顯高于研究組，尿潴留率明顯高于研究組，說明單純依賴于患者及家屬的自護(hù)效果并不理想，延續(xù)性護(hù)理實(shí)施十分必要。

3.2 延續(xù)性護(hù)理改善廣泛全子宮切除術(shù)后的心理狀況 子宮是女性重要的生殖器官，是激素作用的靶器官，也是作為女性孕育胎兒、產(chǎn)生月經(jīng)的必須器官，子宮分泌的生物活性物質(zhì)參與了局部或全身性的生理調(diào)節(jié)進(jìn)程，并與卵巢的內(nèi)分泌功能保持平衡。廣泛全子宮切除術(shù)除了對婦女的軀體造成明顯的創(chuàng)傷外，還造成了女性的器官殘缺，因而廣泛全子宮切除術(shù)婦女常伴隨著較大的精神及心理壓力。研究發(fā)現(xiàn)[10]，心理負(fù)擔(dān)與疾病的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后均有重要的影響。近年來現(xiàn)代護(hù)理理念亦十分強(qiáng)調(diào)心理功能的護(hù)理，心理功能良好不僅影響了康復(fù)鍛煉的依從性，且與生活質(zhì)量密切相關(guān)，生活質(zhì)量被認(rèn)為是癌癥患者反應(yīng)治療效果的重要指標(biāo)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組干預(yù)3個月及6個月后的SAS及SDS評分均低于對照組同期，P<0.05，提示延續(xù)性護(hù)理可有效改善廣泛全子宮切除術(shù)患者的心理狀況。延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容中的心理護(hù)理是針對廣泛全子宮切除術(shù)患者出院后隨時可能出現(xiàn)的心理疾病進(jìn)行指導(dǎo)，通過護(hù)理人員耐心的傾聽、開導(dǎo)、鼓勵，與患者家屬溝通等形式綜合性地改善其焦慮及抑郁狀況。

3.3 延續(xù)性護(hù)理提升其家庭功能狀況 家庭是社會的最小單位，家庭的和諧是社會和諧的基礎(chǔ)。邱鴻鐘[12]研究發(fā)現(xiàn)，性生活質(zhì)量越高，家庭功能狀況越理想。研究認(rèn)為[13]，全子宮切除婦女出院后的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容除了相關(guān)的康復(fù)鍛煉外，性生活宣教亦十分必要。經(jīng)性生活宣教的婦女，無論是性生活質(zhì)量還是家庭功能評分均有明顯的優(yōu)勢。謝娟等[14]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)出院持續(xù)性盆底肌功能鍛煉干預(yù)后，全子宮切除術(shù)婦女的性生活質(zhì)量及家庭功能均高于僅院內(nèi)進(jìn)行盆底肌功能鍛煉宣教的患者。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組干預(yù)3個月及干預(yù)6個月后的PS、AR、CM、BC、RL及AI評分均明顯低于對照組，P<0.05。提示延續(xù)性護(hù)理可有效提升廣泛全子宮切除術(shù)患者的家庭功能狀況，其原因主要有：(1)院后的延續(xù)性護(hù)理可提升廣泛全子宮切除術(shù)患者的盆底肌功能鍛煉依從性，而長期的堅持可提升盆底肌肉的收縮速度，良好的盆底肌功能提升其角色功能。(2)盆底肌功能獲得持續(xù)性改善后，患者更容易在生活中尋求性生活的刺激，在良好的性生活情感指導(dǎo)及性生活方式指導(dǎo)后，更容易營造和諧的性生活，和諧的性生活對患者的情感反應(yīng)、情感介入、良好的溝通、行為控制均有積極的幫助。(3)心理干預(yù)提升了患者的心理狀況，良好的心理狀況在促進(jìn)患者與人溝通有正面的作用，有助于其與家庭成員的溝通、互動，有助于其家庭功能評分的提升。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理在廣泛全子宮切除術(shù)后患者的應(yīng)用，可降低首次拔管尿潴留患者的殘余尿量及尿潴留發(fā)生率，提升廣泛全子宮切除術(shù)患者的盆底肌功能，改善心理狀況，促進(jìn)其家庭功能的健康發(fā)展，是一種針對婦科盆底障礙性疾病的簡單易行的護(hù)理方式，值得應(yīng)用。

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(本文編輯 陳景景)

511518 清遠(yuǎn)市 廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院

王彩芳：女，在讀研究生，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任

清遠(yuǎn)市科技計劃項(xiàng)目(1400)

2016-08-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.062