文·王振坤

我要討個說法
——乙肝病毒轉(zhuǎn)陰為何還得肝癌

文·王振坤

“醫(yī)生，我是一名《肝博士》雜志的讀者，我有一個問題……”站在我面前的小伙子說話聲速快、音調(diào)高，看上去還有一些激動，我請他坐下來慢慢說。

他拭了拭頭上汗珠，接著往下講：“有一位慢性乙肝患者按照醫(yī)生指示，規(guī)范地服用了抗病毒藥物，療程4年半，HBV DNA轉(zhuǎn)陰，用你們醫(yī)生的話說，叫做‘持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答’，轉(zhuǎn)氨酶正常了，癥狀當(dāng)然早就消失了?？墒?，停藥后卻得了肝癌。錢白花了不說，還讓肝癌找上門來，現(xiàn)在，他，他走了……”

他的嘴唇哆嗦幾下，眼里含著淚珠，我讓他鎮(zhèn)靜一會兒再說。“他，其實就是我父親，剛剛退休就拋下我們走了呀！”他突然拉住我的手：“醫(yī)生，這得有一個說法吧？我很信任您，難道說我們就要認(rèn)倒霉？有關(guān)醫(yī)院和我們講了很多大理論，搞得我們云里霧里的，再問，人家不理你了，難道說非要逼我們到法院去起訴？”

我安慰他，也說了不少同情、理解他的話，但他還是面帶慍色，不知嘴里小聲嘟囔著什么。醫(yī)患之間最需要的是相互尊重和溝通，醫(yī)患矛盾激化的主要原因是缺乏這二條。我以極大的耐心和真誠傾聽這個小伙子的講述。他手中還攥著一本《肝博士》，其中夾著他父親的病歷資料，我輕輕地翻開并反反復(fù)復(fù)地閱讀，治療用藥的確很規(guī)范，沒有發(fā)現(xiàn)大問題。

我給他倒了一杯水，緩緩說道：“小伙子，我特別同情你，你看，治療4年多，卻是人財兩空，拿人心比自心，誰都很難接受?？墒牵總€人身體都有不同之處……”我從如下幾方面問題給他解釋。

第一，我們應(yīng)當(dāng)了解乙肝抗病毒治療的目標(biāo)是什么？

2015年更新版《慢性乙肝防治指南》（以下簡稱《指南》）說，抗病毒治療的目標(biāo)是最大限度地長期抑制乙肝病毒（HBV）復(fù)制（就是抑制HBV的繁殖），減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝癌及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。

其實慢性乙肝并不可怕，可怕的是并發(fā)癥，即肝功能衰竭、肝硬化和肝癌等，治療目標(biāo)就是“延緩和減少”這些并發(fā)癥的發(fā)生，并不是也不可能徹底地杜絕這些并發(fā)癥，怎樣才能達(dá)到這一目標(biāo)呢？

主要措施就是“最大限度地長期抑制HBV復(fù)制”，那么又怎樣才能實現(xiàn)這一措施呢？就是要正確、規(guī)范的在專科醫(yī)生指導(dǎo)下長期應(yīng)用抗病毒藥物。只要認(rèn)認(rèn)真真地這樣做了，就能“延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝癌及其它并發(fā)癥的發(fā)生?！睘槭裁床荒芙^對地杜絕這些并發(fā)癥（肝硬化、肝癌等）的發(fā)生呢？重要的原因是我們現(xiàn)有的抗病毒藥物還只是“抑制”HBV的復(fù)制，不能徹底清除HBV，如果有一天，世界上出現(xiàn)了能夠徹底殺滅HBV的藥物，將其從人體內(nèi)“滅絕蹤跡”，那么，與HBV相關(guān)的肝硬化、肝癌等并發(fā)癥可降到極低，甚至為零。但還是不能說“絕對杜絕”的話，因為一個人感染HBV的時間很長，在沒有應(yīng)用抗病毒藥物之前，可能已處于肝癌的潛伏期了，況且，沒有感染HBV的人也會患肝癌，肝癌發(fā)生的原因并不只是HBV一個，其它如酒精、黃曲霉毒素等等。

回到小伙子父親并發(fā)肝癌的話題，我們很細(xì)致地看了他帶來的病歷資料，他父親是e抗原陰性慢性乙肝，雖然HBV DNA轉(zhuǎn)陰了（＜104拷貝/毫升），但HBV并沒有徹底被清除，其中HBsAg（表面抗原）定量仍然很高（≥1000 IU/ml），其定量越高，越增加發(fā)生肝癌的風(fēng)險。他父親的抗病毒治療并沒有達(dá)到“理想終點”，只能算“滿意終點”，還應(yīng)堅持用藥?，F(xiàn)代治療，除要求HBV DNA定量檢測不到外，還要求HBsAg也檢測不到，或者降到最低，這兩個指標(biāo)都達(dá)標(biāo)了，就是臨床治愈，到那時發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險才會極大減少。

第二，還有必要應(yīng)用抗病毒藥物嗎？

“最大限度地長期抑制HBV復(fù)制”并不能徹底杜絕肝癌等并發(fā)癥的發(fā)生，人們一定會問，應(yīng)用抗病毒藥物還有什么意義？

我們應(yīng)當(dāng)知道，現(xiàn)代慢性乙肝治療的“革命性進步”就是抗HBV藥物的應(yīng)用，或者說慢性乙肝的抗病毒措施是現(xiàn)代肝病治療學(xué)上的一大突破。過去沒有抗病毒藥物時代（無干擾素類和核苷類藥物），HBV橫行無阻，肆無忌憚，醫(yī)生只能給予“保肝藥”維持，雖然暫時降低了患者的轉(zhuǎn)氨酶，或者也可能使病情得到一些緩解，但沒有“治本”的辦法，眼看著患者慢慢走向肝硬化，甚至肝癌。《指南》在“自然史”一段中指出，慢性乙肝如不加以干預(yù)，每年肝硬化發(fā)生率高達(dá)2%～10%，按我國有2000萬慢性乙肝估算，每年就有40萬～200萬人發(fā)生肝硬化，多年累積起來，乙肝并發(fā)肝硬化的病例將是一個更加龐大數(shù)字。一旦發(fā)生肝硬化，而又疏于干預(yù)，導(dǎo)致乙肝相關(guān)的肝癌也會猛增（肝癌年發(fā)生率達(dá)3%～6%），即使無肝硬化，乙肝病毒感染者肝癌的年發(fā)生率仍然有0.5%～1.0%。因此，對HBV不干預(yù)不得了，對慢性乙肝患者不抗病毒不得了。事實是，自應(yīng)用抗病毒藥物以來，乙肝患者并發(fā)肝硬化已大幅度減少，HBV相關(guān)的肝衰竭銳減，HBV相關(guān)肝癌也出現(xiàn)明顯減少態(tài)勢。

本文介紹的小伙子父親發(fā)生肝癌僅僅是個別病例，不能以偏概全，更不能因噎廢食，全世界的專家早已達(dá)成共識，慢性乙肝患者，只要存在適應(yīng)癥，就要毫無疑義地、及時地在專科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用《指南》推薦的抗病毒藥物（沒有推薦的，堅決不用），不能猶豫，不能觀望，不能懷疑，你要拒絕肝硬化嗎？你要遠(yuǎn)離肝癌嗎？你想結(jié)束慢性乙肝的困擾嗎？那么，就請你快點應(yīng)用抗病毒藥物吧。

第三，哪些慢乙肝患者距離肝硬化、肝癌更近一些？

醫(yī)生要學(xué)習(xí)《指南》，患者和有關(guān)家屬也有必要了解《指南》中的一些知識。《指南》認(rèn)為，慢性乙肝患者發(fā)生肝硬化和肝癌的危險因素相似，也就是說，患者存在下列“危險因素”越多，距離肝硬化、肝癌的可能性就越近一些，但并不是說，你有一兩條“危險因素”就肯定會發(fā)生肝硬化、肝癌；“危險因素”多一些，也不是必然會得肝硬化、肝癌，羅列這些“危險因素”只是讓你提高警惕罷了。危險因素有：

1、患者年齡大，男性，發(fā)生HBeAg轉(zhuǎn)換時的年齡＞40歲。

2、ALT持續(xù)升高。

3、病毒HBV DNA＞2000 IU/ml（相當(dāng)于＞104拷貝/ml），HBeAg持續(xù)陽性。

4、HBeAg陰性乙肝，雖然HBV DNA低水平(＜2000 IU/ml)，但B或C基因型感染者，HBsAg為高水平（≥1000 IU/ml），也有發(fā)生肝癌的風(fēng)險（本文介紹的病例就是這樣患者）。這也提示，慢性乙肝患者要爭取檢測HBV的基因型。

5、HBV基因分型為C型。

6、HBV感染又合并丙肝病毒（HCV）、丁肝病毒（HDV）或艾滋病毒（HIV）感染。

7、嗜酒或肥胖。

8、進展為肝硬化（包括代償性肝硬化和失代償性肝硬化）。

9、乙肝患者有糖尿病或其直系親屬有肝癌病史。接觸黃曲霉毒素。

小伙子由激動到安靜，臨走時他握著我的手微笑著說：“謝謝，今天我們之間的溝通太必要了。說實話，當(dāng)年我父親停藥并沒有取得醫(yī)生的同意，這真是教訓(xùn)??！”