本刊記者：陳詞

尚佳：慢性乙型肝炎的優(yōu)化治療

本刊記者：陳詞

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尚佳：主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師。河南省人民醫(yī)院感染科主任，目前主要從事專業(yè)為肝病及感染性疾病的診療及相關(guān)基礎(chǔ)研究。國家臨床重點專科及河南省慢性肝病防治院士工作站學(xué)科帶頭人?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會第七屆全國常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會第十屆全國常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝炎學(xué)組副組長、中國研究型醫(yī)院學(xué)會感染病學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會河南省肝病學(xué)分會主任委員、中華醫(yī)學(xué)會河南省感染病學(xué)分會副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會肝衰竭及人工肝學(xué)組委員、藥物肝學(xué)組委員、全國藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定專家、河南省衛(wèi)生計生系專業(yè)職稱評審專家。兼任《中華肝臟病雜志》、《中華傳染病雜志》、《臨床肝膽雜志》、《中國病毒病雜志》等多本雜志的編委。撰寫SCI及中華核心期刊論文30余篇，參編專著5部。先后參與國家“十一五”、“十二五”重大科技專項5項，承擔(dān)河南省省部共建項目2項，河南省科技廳項目6項，河南省衛(wèi)生廳項目8項，獲科技成果獎2項。多次獲得“河南省先進(jìn)個人”、“三八紅旗手”、“河南省優(yōu)秀醫(yī)師”等榮譽(yù)稱號。帶領(lǐng)河南省人民醫(yī)院感染科先后榮獲“國家臨床重點專科建設(shè)項目”、“河南省肝病治療中心”、 “河南省肝病重點實驗室”、 “河南省感染病質(zhì)量控制中心”、“慢性肝臟病預(yù)防與控制院士工作站”。

記者：尚佳教授，您好，感謝您百忙中接受《肝博士》雜志的采訪為我們解答乙肝優(yōu)化治療的相關(guān)內(nèi)容，首先請您給我們介紹一下什么是慢性乙型肝炎優(yōu)化治療？

尚佳教授：優(yōu)化治療都是我們大家經(jīng)常談?wù)摰囊粋€話題，比如我們經(jīng)?？吹侥承┗颊撸腄NA含量很高，對于很多老百姓來說，我應(yīng)該治療了，那是因為我的病毒含量很高了，我是一名大三陽，我的轉(zhuǎn)氨酶高了，我的B超做了有肝硬化，所以我需要治療。這些都是一般的情況，但是這次我們所說的優(yōu)化治療可能是從另一個角度，比如我們拿到一個患者的診療報告顯示他的DNA含量并不是很高，甚至可能已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，大三陽轉(zhuǎn)小三陽了，年齡在30歲左右，轉(zhuǎn)氨酶一直在40往50高一點點的位置穩(wěn)定，B超也沒有太大的問題，按照我們的常規(guī)思維，這種情況還達(dá)不到治療界點，臨床中我們我們將這類型患者叫“灰區(qū)”，即介于正常和不正常之間。如果我們按照正常的診療程序，那么就不會去進(jìn)行治療，而是繼續(xù)等待患者持續(xù)發(fā)展，但是我們有時發(fā)現(xiàn)這種患者往往在等的幾年以后會發(fā)展為成肝硬化甚至肝癌。所以，我認(rèn)為如何在既定的診療模式下提高早期診斷率，發(fā)掘真正需要治療的患者便是優(yōu)化治療。

記者：乙型肝炎是一種慢性病，那您認(rèn)為為什么乙型肝炎需要優(yōu)化治療呢？

尚佳教授：我們都知道，乙型肝炎病毒（HBV）在中國的感染情況和國外的并不相同，在國外大多是成年以后才被感染的，但是在中國主要是通過母嬰傳播，即在哺乳期間就已經(jīng)感染了。也就是說一個20歲的乙型肝炎患者可能意味著他已經(jīng)感染20年了，而國外的也許就只感染了幾年而已。在這20年或者更長的時間里，每個人的免疫功能變化又是不一樣的，可能有的患者免疫啟動是在做斗爭，斗爭什么呢？就是要將肝細(xì)胞里面的病毒消滅掉，但是敵人太多，并不能消滅完全，消除一批停一停免疫再啟動，再消除。但是HBV是在肝細(xì)胞里面的，想要清除病毒必須進(jìn)入肝細(xì)胞里面，這就會出現(xiàn)一個矛盾，肝細(xì)胞壞死了，而肝細(xì)胞凋亡后肝纖維化就會形成，肝纖維化形成之后，久而久之，今天換一批，明天換一批。這樣不斷演化的過程當(dāng)中，經(jīng)過幾十年以后，可能到了50歲，他的病毒也終于快清除完了，但是同時肝硬化也形成了。隨著疾病的進(jìn)展，不知不覺肝癌就出現(xiàn)了。所以并不是所有的慢性乙型肝炎患者會達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，也不是所有的乙肝會出現(xiàn)很強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)而被重視，總會有一批甚至更多的患者在不知不覺中疾病逐漸進(jìn)展。因此，乙肝作為慢性病其長期管理便需要合理的優(yōu)化治療方案。

記者：在您的診療經(jīng)歷中，要做到優(yōu)化治療需要關(guān)注哪些因素？

尚佳教授：我曾經(jīng)診治過一個年齡18歲的高二學(xué)生，轉(zhuǎn)氨酶正常，大三陽，10的7次方病毒量，這樣的患者按照我們常規(guī)來說是不需要治療的，還待繼續(xù)觀察。但是患者給我敘述了她有乙肝家族史，她的媽媽是死于乙肝，而她做的相關(guān)檢查正常，只有B超稍微有一點點不正常，但是因為有乙肝家族史，我給孩子的父親建議做一個肝穿檢查，因為母親的原因，對方同意做肝穿，做完肝穿后，我的看法完全被顛覆了，患者已經(jīng)是晚期肝硬化。通過這個個例也就是想告訴大家，對于乙肝患者，我們除了關(guān)注他的乙型肝炎病毒五項標(biāo)志物、HBV-DNA、肝功能之外，還要評估肝臟影像學(xué)情況（彩超等），包括各大指南推薦的肝纖維化無創(chuàng)診斷方式。此外，患者年齡及其乙肝家族史情況也是必要的關(guān)注點。如若這些都無法確定該患者是否需要治療，那么肝組織穿刺病理學(xué)檢查也是勢在必行的檢查手段。

記者：肝穿刺組織學(xué)檢查在優(yōu)化治療中扮演什么角色？

尚佳教授：肝穿刺組織學(xué)檢查是各類肝病診斷及鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，在乙肝的優(yōu)化治療中非常重要。去年，我們中心做了700多例肝穿，在經(jīng)過那么多檢查結(jié)果之后，感覺我們要將患者檢查和治療關(guān)口前移，美國、歐洲肝病學(xué)會指南的規(guī)定，對于中國的很多患者來說不一定合適，可能會耽誤治療。所以說，我們的優(yōu)化治療應(yīng)該因人而異，個體化治療。我國2015年的慢性乙型肝炎防治指南已經(jīng)非常清楚地表示，如果這個患者的診斷不清楚，還是要盡可能的詢問患者是否有乙肝家族史或者肝癌家族史，若有乙肝家族史或者肝癌家族史，強(qiáng)烈建議做肝穿。肝穿之后，如果肝臟炎癥或纖維化程度達(dá)到2級就要進(jìn)行治療，這樣的話如果我們早一點干預(yù)，盡早實施優(yōu)化治療，比如使用干擾素或（和）核苷（酸）類似物，病毒抑制后，肝纖維、肝硬化甚至肝癌的發(fā)生也將大幅度減少。所以對于通過常規(guī)檢查和病史評估無法實施臨床決策的患者，此時肝穿刺顯得尤為重要。