楊雙祥

腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)治療重度子宮脫垂伴陰道壁脫垂

楊雙祥

目的探討腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)對(duì)重度子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂的治療效果。方法以80例重度子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂患者為研究對(duì)象，均經(jīng)盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)證實(shí)脫垂程度≥Ⅲ度，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組行陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，觀察組則行腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)。比較兩組手術(shù)情況，術(shù)后6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，評(píng)估手術(shù)的功能學(xué)療效（PFDI-20和PFIQ-7評(píng)分）及患者性生活質(zhì)量（FSFI評(píng)分）。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后兩組客觀治愈率均可達(dá)到100%，隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)率為0，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為10%（4/40），觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，觀察組PFDI-20和PFIQ-7評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月，觀察組FSFI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)對(duì)POP-Q在Ⅲ度以上的重度子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂仍有良好的修復(fù)效果，且對(duì)患者創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低，可有效保留患者性功能。

子宮；陰道壁；脫垂；腹腔鏡；陰道；骶骨固定術(shù)

盆腔器官脫垂為常見中老年婦女高發(fā)的婦科疾病，由于局部壓迫，可對(duì)患者排尿功能、性功能造成不同程度影響，降低生活質(zhì)量[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷更新和完善，腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)成為盆腔器官脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，一定程度上可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，有效降低脫垂復(fù)發(fā)率[2]。但對(duì)于重度（POP-Q≥Ⅲ度）子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂，腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)是否仍可代替?zhèn)鹘y(tǒng)術(shù)式，少見相關(guān)報(bào)道。為此，本研究進(jìn)行了相關(guān)的探討，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以80例2012年6月～2014年6月我科收治的重度子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂患者為研究對(duì)象，均經(jīng)盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)評(píng)估證實(shí)脫垂程度≥Ⅲ度?；颊吣挲g40～65 （53.4±2.7）歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均（23.6±2.5）kg/m2；孕次1～6（3.6±1.2）次；產(chǎn)次1～5（4.1±1.5）次；絕經(jīng)者48例，伴尿失禁者71例，便秘者63例，伴陰道穹窿脫垂17例。以患者入院病歷號(hào)為編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例，兩組間一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究遵循的程序符合本院人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并獲得批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合重度子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；POP-Q分度≥Ⅲ度；自然分娩史，無剖腹產(chǎn)史，無手術(shù)禁忌證，無凝血功能障礙，無脫垂手術(shù)史；取得患者書面知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有宮頸或者泌尿系器質(zhì)性病變者；重要臟器伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變；既往精神性疾病史或認(rèn)知障礙患者；中途因客觀原因放棄治療或轉(zhuǎn)院者。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 對(duì)照組 按照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[4]介紹的方法，行傳統(tǒng)陰式子宮全切除術(shù)+陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后注意抗感染治療，維持大小便通暢，避免劇烈咳嗽；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，避免重體力勞動(dòng)或提5 kg以上重物。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)：患者全麻，截石位，置入舉宮杯，先進(jìn)行子宮韌帶、血管處理，切除子宮并取出，然后將陰道殘端縫合。肚臍部略靠上穿刺建立氣腹，選擇左右穿刺點(diǎn)，在腹腔鏡下分離膀胱陰道間隙及直腸陰道間隙，分離陰道頂端黏膜至陰道穹窿，分離骶前區(qū)域，縱行切開骶岬前腹膜，充分暴露骶前區(qū)域，以無血管區(qū)（約在S1椎體前）為縫合位點(diǎn)，右側(cè)宮骶韌帶內(nèi)側(cè)打開腹膜至陰道穹窿處。將聚丙烯網(wǎng)片剪成“Y”字形，用不可吸收絲線（一般為7號(hào)）將網(wǎng)片短口端與陰道前后壁縫合固定；調(diào)整適合陰道殘端的高度，牽拉網(wǎng)片，將網(wǎng)片另外一端與S1前方的前縱韌帶縫合固定，用可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉后腹膜及陰道殘端腹膜，包埋網(wǎng)片。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間。

1.4.2 客觀治愈標(biāo)準(zhǔn)[5]術(shù)后脫垂器官最遠(yuǎn)端未超過處女膜水平的距離為解剖學(xué)復(fù)位成功，POP-Q分度≥Ⅱ度為手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)。

1.4.3 手術(shù)功能學(xué)療效[6]分別在術(shù)前和術(shù)后6、12個(gè)月，采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷（PFDI-20）和盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷簡(jiǎn)表（PFIQ-7），調(diào)查患者手術(shù)前后生活質(zhì)量改善情況，生活質(zhì)量與評(píng)分呈反比。

1.4.4 性生活質(zhì)量評(píng)估[7]采用女性性功能量表(FSFI)評(píng)估患者術(shù)后1年性生活情況，F(xiàn)SFI共19題，總分25分以下為性功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，表1）。

2.2 治療效果 術(shù)后兩組客觀治愈率均可達(dá)到100%，隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)率為0，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為10%（4/40），觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P< 0.05）。

2.3 手術(shù)功能學(xué)療效和患者性生活質(zhì)量 術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，觀察組PFDI-20和PFIQ-7評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月，觀察組FSFI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

3 討論

子宮脫垂為盆底功能障礙性疾病，由于多次分娩、自身退化等各種原因?qū)е屡璧捉M織薄弱，造成盆腔器官移位，多合并有不同程度陰道前后壁脫垂。重建盆底支持結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脫垂部位解剖位置，是子宮脫垂治療的根本出發(fā)點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)是通過切除脫垂部分組織，并加固修補(bǔ)以達(dá)到治療目的。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，多導(dǎo)致殘留組織再次脫垂，以脫垂至手術(shù)瘢痕處為主，并且陰道組織的破壞和瘢痕殘留嚴(yán)重影響患者性生活，導(dǎo)致生活水平下降。

隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，陰道骶骨固定術(shù)和Prolift全盆底重建術(shù)應(yīng)用于盆腔器官脫垂治療中，并引進(jìn)腹腔鏡治療。但2012年美國已宣布Prolift重建系統(tǒng)退市，主要考慮到經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的安全性，故陰道骶骨固定術(shù)成為最佳治療術(shù)式[8]。該術(shù)式通過自身筋膜或人工合成補(bǔ)片將陰道穹窿于腹膜后懸吊于前縱韌帶，達(dá)到上提陰道頂端的目的，在治療重度子宮脫垂中仍可達(dá)到治療目的。

對(duì)比傳統(tǒng)術(shù)式，總結(jié)腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)主要具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）微創(chuàng)。如本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)情況優(yōu)于對(duì)照組，說明腹腔鏡的應(yīng)用明顯降低傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷性，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。手術(shù)縫合部位選擇在骶前無血管區(qū)，并且此處組織彈性較大，降低術(shù)中出血量的同時(shí)，提高手術(shù)安全性。（2）復(fù)發(fā)率低。研究結(jié)果顯示，雖然兩組客觀治愈率相同，但觀察組復(fù)發(fā)率明顯降低，說明該術(shù)式對(duì)重度子宮脫垂的長(zhǎng)期療效更好。（3）功能學(xué)療效肯定。研究結(jié)果顯示，觀察組盆底功能障礙癥候明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高，說明陰道骶骨固定術(shù)可有效恢復(fù)脫垂組織解剖部位，降低對(duì)泌尿系統(tǒng)的壓迫性，同時(shí)保留陰道完整性，有效提高患者術(shù)后性生活質(zhì)量。與常偉忠等[9]學(xué)者研究結(jié)果相似。

綜上所述，腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)同樣適用于重度子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂者。但該術(shù)式成功率與操作者對(duì)盆腔解剖學(xué)的掌握和微創(chuàng)技術(shù)密切相關(guān)，需要不斷提升術(shù)者操作技能。

[1] 魏冬梅,王平,牛曉宇.腹腔鏡下子宮/陰道-骶骨固定術(shù)與陰道網(wǎng)片全盆底重建術(shù)治療盆腔器官脫垂的療效比較[J]．中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版）,2015,11(2):37-42.

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Treatment of severe uterine prolapse complicated by vaginal wall prolapse by laparoscopic sacral colpopexy

Yang Shuangxiang Department of Gynecology,Maternal and Child Health-Care Hospital of Huangshi City,Huangshi,Hubei, 435000,China

uterus;vaginal wall;prolapse;laparoscopy;vagina;sacral colpopexy

R 711.23

A

1004-0188（2016）04-0389-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.015

2015-10-13）

435000湖北 黃石，黃石市婦幼保健院婦科

[Abstract] ObjectiveTo investigate the curative effects of laparoscopic sacral colpopexy on severe uterine prolapse complicated by the anterior and posterior vaginal wall prolapse.Methods80 cases of severe uterine prolapse complicated by the anterior and posterior vaginal wall prolapse were selected as research objects whose degree of pelvic organ prolapse quantification indexing(POP-Q)were confirmed more than or equal toⅢdegree.Those patients were randomly divided into control and observation groups.The control group underwent vaginal hysterectomy combined with anterior and posterior vaginal wall repair,while the observation group underwent laparoscopic sacral colpopexy.The operation conditions were compared between the two groups. Follow-up was made one month and 6 and 12 months after the operation.Evaluation was made in the functional outcomes of the surgery(PFDI-20 and PFIQ-7 scores)and the quality of sex life(FSFI scores).ResultsThe operation time,intraoperative blood loss, postoperative time of lying in bed in the observation group were less than those in the control group(P＜0.05).The postoperative objective healing rate of both groups reached to 100%.In the one-year follow-up,the recurrence rate of the observation group was 0, while that of the control group was 10%(4/40).The recurrence rate of the former group was significantly lower(P＜0.05).Six and twelve months after the surgery,the PFDI-20 and PFIQ-7 scores of the observation group were superior to those of the control group (P＜0.05).Twelve months after the operation,the FSFI scores of the observation group were superior to those of the control group(P＜0.05).ConclusionLaparoscopic sacral colpopexy has good repairing effects on patients with severe uterine prolapse complicated by the anterior and posterior vaginal wall prolapse,which has small trauma to patients,lower recurrence rate,and can effectively preserve the sexual function of patients.