何德顯

輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)方案選擇及碎石效果比較研究

何德顯

目的探討不同術(shù)式對輸尿管結(jié)石的碎石效果及臨床應(yīng)用價值。方法分別從接受經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石（URL）、經(jīng)皮腎穿刺取石（PCNL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石（RPLU）及輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(URSL)4種術(shù)式治療的輸尿管結(jié)石患者中，各隨機(jī)抽取58例患者，作為A、B、C、D 4組，對比4組圍術(shù)期指標(biāo)及首次碎石成功率、二次或多次手術(shù)率、結(jié)石清除率，觀察記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)果（1）A、D組平均術(shù)程、術(shù)中失血量、總住院時間、住院費(fèi)用等圍術(shù)期指標(biāo)及首次碎石成功率、結(jié)石清除率、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均顯著低于B、C組（P<0.05），B、C組二次或多次手術(shù)率顯著低于A、D組（P<0.05）；上述指標(biāo)中，B、C組組間對比及A、D組組間對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；（2）術(shù)后B組并發(fā)癥發(fā)生率為43.1%，顯著高于其余3組（P<0.05）；而A、C、D3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；（3）4組在隨訪期內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論4種術(shù)式各有利弊，需醫(yī)師充分考慮各種因素，在遵循患者意愿的前提下予以最佳治療措施，以確保碎石效果、提高其預(yù)后水平。

輸尿管；結(jié)石；手術(shù)方案；碎石；效果

臨床研究表明，外科手術(shù)相較于保守治療，具有碎石清除率高、病灶清除速度快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[1]，被廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石治療中，獲得理想療效。當(dāng)前用于輸尿管結(jié)石清除的外科術(shù)式較多，但各有利弊[2]，如何在眾多術(shù)式中選擇最佳方案，提高結(jié)石清除效果，也成為各學(xué)者探究的熱點(diǎn)話題。本研究以此為方向，探討4種不同術(shù)式對輸尿管結(jié)石的碎石效果及臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 從2012年5月～2014年4月于我院采用輸尿管鏡鈥激光碎石（URL）、經(jīng)皮腎穿刺取石（PCNL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石（RPLU）及輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(URSL)4種術(shù)式之一碎石治療的983例輸尿管結(jié)石患者中，各隨機(jī)抽取58例患者作為A、B、C、D 4組。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)》[3]中輸尿管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《泌尿外科手術(shù)學(xué)（第3版）》[4]中相關(guān)手術(shù)治療適應(yīng)證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他泌尿系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、心肺功能不全、心腦血管疾病、凝血功能障礙或惡性腫瘤；合并精神疾病、語言障礙、聽力障礙或意識不清；中途退出治療、更改術(shù)式、死亡、轉(zhuǎn)院或隨訪期失聯(lián)；未成年或年齡超過80歲；孕期或哺乳期婦女。4組一般資料無顯著差異 （P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 治療方法 患者均接受飲水指導(dǎo)、控制泌尿系統(tǒng)感染、飲食調(diào)節(jié)等干預(yù)措施，其中A組予以URL治療，B組予以PCNL治療，C組接受RPLU治療，D組采用URSL治療，均嚴(yán)格按照《泌尿外科手術(shù)學(xué)（第3版）》[4]中相關(guān)術(shù)式操作規(guī)范及要求進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者手術(shù)術(shù)程、術(shù)中失血量、總住院時間、住院費(fèi)用等圍術(shù)期指標(biāo)以及首次碎石成功率、二次或多次手術(shù)率、結(jié)石清除率，觀察記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后行為期12個月隨訪，記錄患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)對比 A、D組各圍術(shù)期指標(biāo)均顯著低于B、C組（P＜0.05）；而B、C組組間對比和A、D組組間對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

2.2 碎石效果對比 B、C組首次碎石成功率、結(jié)石清除率均顯著高于A、D組，二次或多次手術(shù)率則顯著低于A、D組（P＜0.05）；而B、C組組間對比和A、D組組間對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥對比 B、C組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A、D組（P＜0.05），而B、C組組間對比和A、D組組間對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其余3組 （P＜0.05）；A、C、D 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表4-5。

2.4 隨訪期復(fù)發(fā)率對比分析 A、B、C、D 4組在術(shù)后為期12個月的隨訪中，結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為6.9%、1.7%、1.7%和8.6%，組間對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

3 討論

輸尿管結(jié)石又稱為上尿路結(jié)石，是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，對患者健康安全及生活質(zhì)量影響較大。雖輸尿管結(jié)石存在自行排出可能[5]，但臨床依舊提倡通過治療干預(yù)手段快速清除結(jié)石，以降低腎損傷風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用PCNL治療的B組及采用RPLU治療的C組均獲得良好的碎石及清石效果，首次清石成功率顯著優(yōu)于采用URL治療的A組及采用URSL治療的D組，同楊兵等[6]報告結(jié)論基本一致，說明PCNL及RPLU術(shù)式均具有理想的一次性碎石、清石優(yōu)勢，對降低二次或多次手術(shù)風(fēng)險、提升患者預(yù)后水平等具有積極影響。RPLU療法暴露范圍大，且術(shù)野清晰，能幫助醫(yī)師清除直視下觀察到的所有結(jié)石，但術(shù)中易因操作失誤增加輸尿管損傷、出血、腹膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對主刀醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、操作技術(shù)等要求較高；URL及URSL術(shù)式雖具有操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)程短、術(shù)后恢復(fù)期短、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢，在耐受力差、免疫力低下、合并腎功能不全、孤腎患者中的臨床應(yīng)用價值較高，但上述兩種術(shù)式難以在合并腎結(jié)石、輸尿管迂曲患者中獲得理想碎石效果，易出現(xiàn)結(jié)石殘留情況，對患者預(yù)后提升不利。故建議合并腎結(jié)石、輸尿管迂曲患者選擇術(shù)野更清晰、幾乎無死角的PCNL 或RPLU術(shù)式完成清石治療，以此提高一次性手術(shù)成功率，避免多次手術(shù)對患者身心造成的不良影響。而醫(yī)師需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最佳術(shù)式，以提高手術(shù)安全性、改善其預(yù)后水平。

覃光等[7]還就輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的改良術(shù)式對輸尿管結(jié)石患者臨床應(yīng)用價值展開分析，認(rèn)為輸尿管導(dǎo)管旁置持續(xù)注水的輸尿管鏡鈥激光碎石改良術(shù)，較傳統(tǒng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)碎石耗時更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及復(fù)發(fā)風(fēng)險更低，具有較高臨床應(yīng)用價值。本研究僅針對PCNL、RPLU、URL及URSL等術(shù)式在輸尿管結(jié)石患者中的臨床應(yīng)用價值展開分析，未將改良輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)納入研究范疇，今后將擴(kuò)大樣本量作為后續(xù)研究課題，予以深入分析。

綜上所述，4種術(shù)式各有利弊，需醫(yī)師在選擇手術(shù)方案時充分考慮患者年齡、耐受力、病情程度、經(jīng)濟(jì)條件等因素，在充分遵循其意愿的前提下，予以最佳治療措施，以確保碎石效果，提高其預(yù)后水平。

[1] 周睿.輸尿管鏡碎石臨床治療進(jìn)展 [J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(18): 3378-3380.

[2] 周四維,祖雄兵,寧坷平,等.上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2010,15(3):161-164.

[3] 郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013: 326-329.

[4] 陳凌武，高新，梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:733-748.

[5] 李文峰,潘惟昕,厲建,等.腎絞痛后輸尿管結(jié)石自行排出的預(yù)測性研究[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(11):806-807,811.

[6] 楊兵,戴力,朱銀武，等.輸尿管上段結(jié)石4種手術(shù)方式分析(附107例報告)[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(20):2339-2341.

[7] 覃光,楊興業(yè),劉偉，等.改良碎石法在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(7):762-764.

Research on selection of operation scheme for patients with ureteral calculi and comparison of lithotriptic effects

He Dexian Department of Urology,People's Hospital of Tengxian County,Wuzhou,Guangxi,543300,China

ObjectiveTo investigate the lithotriptic effects of different operation schemes on patients with ureteral calculi and the clinical application value.Methods58 cases were selected out of the patients with who underwent ureteroscopic holmium laser lithotripsy(URL),percutaneous nephrolithotomy(PCNL),retroperitoneoscopic ureterolithotomy(RPLU),and ureteroscopic pneumatic lithotripsy (URSL),respectively and randomly divided into group A,B,C,and D.Comparison was made in the perioperative indexes and the success rates of initial lithotripsy,the rates of second or repeated operation,and the stone clearance rates among the four groups.The occurrence of intraoperative and postoperative complications and the recurrence of stone were observed and recorded.Results(1)In group A and D,the average operation procedure,intraoperative blood loss,total length of hospital stays,hospitalization expenses,and other perioperative indicators and the success rates of initial lithotripsy,the stone clearance rates,the incidence of intraoperative complications and other indexes were significantly lower than those in group B and C(P<0.05).The rates of second or repeated operation in group B and C were significantly lower than those in group A and D(P<0.05).As to the indexes above,the comparison between group B and C,between group A and D showed no significant difference in the groups(P>0.05).(2)After the operation,the incidence of complications in group B was 43.1%which was significantly higher than that in the other three groups(P< 0.05).However,there was no significant difference among the three groups(P>0.05).(3)There was no significant difference in the recurrence rates of stone during the follow-up among the four groups(P>0.05).Conclusion The 4 kinds of operation methods have their own advantages and disadvantages.Doctors need to consider various factors and with the agreement of the patients choose the best treatment measure to ensure the effects of lithotripsy and improve the prognostic level.

ureter;calculus;operation scheme;lithotripsy;effect

R 693.4

A

1004-0188（2016）04-0384-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.013

2015-10-20）

543300廣西 藤縣，藤縣人民醫(yī)院泌尿外科