呂東海，靳紅緒，史雙友，王忠義，張 華，張同軍

帕瑞昔布聯(lián)合右美托咪定用于全麻的效果評價

呂東海，靳紅緒，史雙友，王忠義，張 華，張同軍

目的探討帕瑞昔布聯(lián)合右美托咪定對全麻手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期蘇醒質(zhì)量的影響。方法 選取2014年1～12月來我院行剖腹探查患者400例，隨機分為4組組：帕瑞昔布組(P組)、右美托咪定組(D組)、帕瑞昔布聯(lián)合右美托咪定組(PD組)和對照組(N組)，均行常規(guī)監(jiān)測以及麻醉誘導和維持，記錄患者麻醉誘導前(T0)、拔管前1 min(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)的心率（HR）、平均動脈壓（MAP），評估患者麻醉恢復(fù)期的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、RSS躁動評分及視覺模擬評分(VAS)，記錄患者清醒時間和拔管時間，并觀察恢復(fù)期患者不良反應(yīng)。結(jié)果（1）4組組T0時間點HR和MAP比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），而在T1、T2、T3和T4時間點，N組的HR和MAP顯著高于其他3組（P<0.05），其中PD組最低；（2）D、PD組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于P組和N組（P<0.05），P、D、PD組的VAS疼痛評分和躁動率明顯低于N組（P<0.05），而PD組兩種評分又明顯低于P組和D組（P<0.05）；（3）4組組均無顯著不良反應(yīng)情況。結(jié)論帕瑞昔布聯(lián)合右美托咪定用于全麻效果優(yōu)于單一用藥，可提高麻醉恢復(fù)期患者安全。

帕瑞昔布；右美托咪定；麻醉；恢復(fù)期；蘇醒質(zhì)量

全麻手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足以及氣管導管、導尿管、手術(shù)創(chuàng)傷等傷害性刺激，患者往往存在不同程度的躁動，并伴有血壓增高、心率增快等[1-2]。麻醉恢復(fù)期患者的蘇醒質(zhì)量直接影響著患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，如何提高全麻患者麻醉恢復(fù)期蘇醒質(zhì)量，一直是臨床麻醉醫(yī)師所關(guān)注的重點。近年來多模式聯(lián)合用藥成為圍手術(shù)期研究的熱點[3]。本研究擬觀察帕瑞昔布聯(lián)合右美托咪定對全麻手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期蘇醒質(zhì)量的影響，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 按收治順序選擇2014年1～12月本院擇期行剖腹探查全身麻醉手術(shù)患者400例為研究對象，納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡＞18周歲；排除藥物過敏史、呼吸功能不全、肝腎功能不全、凝血功能異常、消化道潰瘍病史、精神病病史、嚴重心腦血管疾病史、阿片類藥物成癮史患者。按照手術(shù)順序，采用依次逐一分別入組的隨機方法，將患者分為帕瑞昔布組(P組)、右美托咪定組(D組)、帕瑞昔布聯(lián)合右美托咪定組 (PD組)和對照組(N 組)，每組100例，4組組年齡、體重、性別構(gòu)成、手術(shù)類別等比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05，表1)。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 均采用常規(guī)全麻誘導和麻醉維持。全麻誘導前期，患者均未術(shù)前用其他藥物，入室后常規(guī)給予開放上肢靜脈輸液通道，動態(tài)監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(BR)、潮氣量等生命體征。全麻誘導：依次靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、靶控輸注丙泊酚4 μg/ml、順阿曲庫銨0.15 mg/kg。誘導滿意后行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，PETCO2維持在35～45 mmHg。麻醉維持：術(shù)中靜脈靶控輸注丙泊酚2.5～3 μg/ml、瑞芬太尼3.5～4 ng/ml，吸入1%～1.5%的七氟醚，間斷靜脈注射順阿曲庫銨，關(guān)腹時停用七氟醚，術(shù)畢停止丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注。所有患者自主呼吸恢復(fù)后，靜脈注射新斯的明2 mg和阿托品1 mg，拮抗肌松藥殘留作用，待患者意識清醒、呼之能應(yīng)、自主呼吸恢復(fù)、咳嗽和吞咽反射恢復(fù)、潮氣量＞350 ml，SpO2＞95%時，拔除氣管導管。

1.2.2 各組不同給藥方式 P組：術(shù)前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg；D組：術(shù)前30 min給予等量生理鹽水，術(shù)畢前5 min緩慢靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg；PD組：術(shù)前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，術(shù)畢前 5 min緩慢靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg；N組：術(shù)前及術(shù)畢前均給予等量生理鹽水。

1.3 觀察指標 記錄患者麻醉誘導前(T0)、拔管前1 min(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)時的心率 (HR）、平均動脈壓(MAP)；分別評估患者麻醉恢復(fù)期Ramsay鎮(zhèn)靜評分，視覺模擬評分(VAS)，RSS躁動評分，并觀察記錄麻醉恢復(fù)期患者呼吸抑制、蘇醒延遲及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)情況。

評分標準：Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡,能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。VAS疼痛評分：0分為無痛，＜2分為良好，3～5分為基本滿意，＞5分為差，10分為劇痛。RSS躁動評分：0級為安靜，合作；1級為輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟；2級為無刺激時也有躁動，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級為劇烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力壓按4組肢。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時間點HR和MAP比較 在T0時間點，4組組HR和MAP無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），且均低于T1、T2、T3、T4時間點 （P＜0.05）；在T1、T2、T3、T4時間點，，N組的HR和MAP顯著高于其他3組（P＜0.05），其中PD組最低（P＜0.05）。見表2。

2.2 各組Ramsay鎮(zhèn)靜評分和VAS評分比較 P組、D組和PD組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于N組（P＜0.05），PD組Ramsay鎮(zhèn)靜評分又高于P組；P組、D組和PD組的VAS疼痛評分明顯低于N組（P＜0.05），而PD組的VAS疼痛評分又明顯低于P組和D組（P＜0.05）。見表3。

2.3 各組RSS躁動評分分級和躁動發(fā)生率比較P、D、PD組患者躁動的評分和躁動發(fā)生率均明顯低于N組(P＜0.05)，而PD組又明顯低于P組和D組(P＜0.05)，見表4。

2.4 不良反應(yīng) 4組組均無呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心、嘔吐等顯著不良反應(yīng)情況。

3 討論

全麻恢復(fù)期隨著麻醉減淺，患者由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足往往存在不同程度的躁動，并伴有血壓升高、心率增快，容易導致心肌缺血、心律失常及腦出血等嚴重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[4-5]。改善蘇醒質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生，對患者平穩(wěn)舒適地度過麻醉恢復(fù)期有著重要的意義。目前常用靜脈給予丙泊酚、阿片類藥物預(yù)防這些副作用，但易發(fā)生呼吸抑制等并發(fā)癥[6-7]。如何既能維持所需的麻醉深度，又能最大程度維持血流動力學平穩(wěn)，是臨床麻醉需要解決的問題。

帕瑞昔布是伐地昔布的前體藥物，后者為一種選擇性環(huán)氧化酶 (COX-2)抑制劑，既可抑制外周COX-2表達，減少外周前列腺素的合成，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用；也可抑制中樞COX-2表達，抑制痛覺超敏，因此具有外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛的優(yōu)點[8-9]。右美托咪定是一種繼可樂定后的新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其對α2受體的選擇性是可樂定的8倍，具有較強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛及減輕應(yīng)激反應(yīng)作用，并且不引起呼吸抑制；帕瑞昔布和右美托咪定作用機制不同，不同時機聯(lián)合應(yīng)用，有相加或協(xié)同作用，是多模式聯(lián)合用藥的一種方法。

本研究結(jié)果表明，帕瑞昔布聯(lián)合右美托咪定可進一步穩(wěn)定麻醉恢復(fù)期患者的心率和血壓，降低躁動發(fā)生率及改善患者躁動程度，有效提高麻醉恢復(fù)期患者蘇醒質(zhì)量，這可能與提供適度的鎮(zhèn)靜和完善的鎮(zhèn)痛，更好解除中樞敏化有關(guān)。帕瑞昔布單次靜注40 mg后7～13 min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，達峰時間為30 min，鎮(zhèn)痛作用強且持久。本研究采用術(shù)前30 min靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg，符合其藥代學及藥動學特征，不良反應(yīng)亦未見明顯增加。

綜上所述，帕瑞昔布聯(lián)合右美托咪定可以優(yōu)化全麻患者麻醉恢復(fù)期的蘇醒質(zhì)量，優(yōu)于單一用藥，可進一步提高麻醉恢復(fù)期患者安全。

[1] 鮑楊,史東平,封衛(wèi)征.全麻蘇醒期患者躁動的研究進展[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(2):183-184.

[2] 沈一維,魏珂,閔蘇,等.全麻病人麻醉恢復(fù)期躁動的危險因素[J].中華麻醉學雜志,2012,32(11):1317-1319.

[3] Fu PL,Xiao J,Zhu YL,et al.Efficacy of a mnhimodal analgesia protocol in total knee arthroplasty:a randomized,controlled trial [J].J Int Med Res,2010,38(4):1404-1412.

[4] Allison KR,Peter JD,Guydel D,et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patient undergoing elective surgery or diagnostic procedures[J].Anesth Analg,2001,93(6): 1393-1401.

[5] Jones R,Pegurm A,Stacey RG.Patient-controlled analgesia using remifentanil in the parturient with thronubocytopaenia[J]. Anaesthesia,1999,54(5):461-465.

[6] 吳新民,王天龍,薛張綱,等.右美托咪定臨床應(yīng)用指導意見(2013)[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(35):2775-2777.

[7] Afonso J,Reis F.Dexmedetomidine:current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol,2012,62(1):118-133.

[8] Shirasaka T,Qiu DL,Kannan H,et al.The effects of centrally administered dexmedetomidine on cardiovascular and sympathetic function in conscious rats[J].Anesth Analg,2007,105(6):1722-1728.

[9] Ohtani N,Kida K,Shoji K,et al.Recovery profiles from dexmedetomidine as a general anesthetic adjuvant in patients undergoing lower abdominal surgery[J].Anesth Analg,2008,107 (6):1871-1874.

Evaluation on application effects of parecoxib sodium combined with dexmedetomidine to general anesthesia

Lü Donghai,Jin Hongxu,Shi Shuangyou,Wang Zhongyi,Zhang Hua,Zhang Tongjun Department of Anesthesiology,Harrison International Peace Hospital,Hengshui,Hebei,053000,China

ObjectiveTo investigate the effects of parecoxib sodium combined with dexmedetomidine hydrochloride injection on the awakening quality of patients undergoing general anesthesia during the anesthesia recovery period.Methods400 patients receiving exploratory laparotomy betwen January 2014 and December 2014 were randomly divided into four groups:parecoxib sodium group(group P),dexmedetomidine group(group D),parecoxib sodium combined with eexmedetomidine group(group PD),and control group (group N).All the patients received routine monitoring and the induction of anesthesia and maintenance.Recording was made in the values of HR and MAP before the anesthesia induction(T0),1 min before the extubation(T1),1 min after the extubation(T2), 5 min after the extubation (T3),and 10 min after the extubation (T4).The Ramsay scores,RSS scores,and visual analog scores (VAS)were evaluated during the anesthesia recovery period.The time of awakening and extubation was recorded,and the adverse reactions were observed.Results(1)There was no significant difference in the HR and MAP among the four groups at T0 (P>0.05). However,those indexes of group N were significantly higher than those of the other three groups at T1,T2,T3,and T4(P<0.05),and those of group PD were the lowest.(2)The Ramsay scores of group D and PD were significantly higher than those of group P and N(P< 0.05).The VAS and the agitation rate of group P,D,and PD were significantly lower than those of group N (P<0.05),while the scores of group PD were significantly lower than those of group P and D(P<0.05).(3)There were no obvious adverse reactionsoccurring in the four groups.ConclusionThe treatment with parecoxib sodium combined with dexmedetomidine is superior the single use of drug,which can improve the safety of patients during the anesthesia recovery period.

parecoxib sodium;dexmedetomidine;anesthesia recovery period;awakening quality

R 614

A

1004-0188（2016）04-0356-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.003

2015-09-30）

河北省衡水市科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（14013A）

053000河北 衡水，哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科