程　飛

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100038

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辯證思維在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的運用

程飛

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100038

內(nèi)分泌學疾病在癥狀和體征方面，辯證色彩較為突出，且與其他學科專業(yè)相互聯(lián)系、相互滲透性強。在對住院醫(yī)師進行培訓中，文章提出應充分運用辯證思維，將PBL教學法與CBL教學法有機結(jié)合，激發(fā)住院醫(yī)師對內(nèi)分泌學相關疾病學習的積極性和主動性，使其對內(nèi)分泌疾病有更加全面的認識，以便有效提高住院醫(yī)師分析問題和解決問題的能力。

住院醫(yī)師；辯證思維；PBL；CBL；內(nèi)分泌學；臨床教學

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學畢業(yè)生再教育的重要組成部分。通過基本理論、基本知識和基本技能的訓練，既培養(yǎng)了住院醫(yī)師嚴謹細致的臨床診療思維，又將已掌握的醫(yī)學知識轉(zhuǎn)化為解決臨床具體問題的能力，盡快實現(xiàn)住院醫(yī)師從醫(yī)學生向臨床醫(yī)師的穩(wěn)步轉(zhuǎn)變，已成為醫(yī)師成才的必由之路。內(nèi)分泌學疾病理論性強，在癥狀與體征、診斷與治療等方面，辯證色彩較為明顯，且與其他學科專業(yè)相互滲透性強，初次接觸內(nèi)分泌疾病的住院醫(yī)師往往一時難以適應。我們?nèi)谌胝軐W思想中的歸納、綜合、對比推理等辯證思維，結(jié)合住院醫(yī)師自身個性和專業(yè)要求特點進行教學，有利于從患者整體出發(fā)，進行個體化思考，從而實現(xiàn)醫(yī)學科學性和人文性相統(tǒng)一。文章就辯證思維在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用實踐總結(jié)如下:

1　從問診和病歷書寫環(huán)節(jié)入手，分析對比，樹立正確的臨床思維

問診和病歷書寫是臨床醫(yī)師的基本功。深入、系統(tǒng)、細致的問診和完整的病歷書寫需要對錯綜復雜的臨床線索進行綜合分析、邏輯推理，才能善于發(fā)現(xiàn)主要矛盾，并加以綜合整理。因此，需要結(jié)合內(nèi)分泌疾病特點，對住院醫(yī)師的臨床思維進行梳理。

內(nèi)分泌代謝疾病主要以研究激素、激素調(diào)節(jié)以及激素作用底物為主，激素與底物濃度之間存在反饋調(diào)節(jié)而互相聯(lián)系、互相作用。激素水平表現(xiàn)為正常、減退、亢進和激素不敏感（抵抗）四個方面；而激素作用的底物表現(xiàn)為底物濃度高和底物濃度低兩個方面。因此，內(nèi)分泌疾病具有對立統(tǒng)一、相互關聯(lián)的特點。如:甲狀旁腺功能亢進癥與甲狀旁腺功能減退癥，高鈣血癥與低鈣血癥；甲狀腺功能亢進癥和甲狀腺功能減退癥；高血糖危象與低血糖癥，等。所以，要指導住院醫(yī)師善于圍繞患者主要的癥狀和明顯的體征，結(jié)合內(nèi)分泌疾病激素變化特征，對病種和病情演變的連貫性、系統(tǒng)性和完整性進行問診、比較和分析，從而進行準確的疾病診斷。例如:對于體重減輕癥狀的邏輯推理分析:體重減輕又需要依據(jù)進食情況的差異，分為食欲增加而體重減輕，食欲正常而體重減輕以及食欲減少而體重減輕等三個方面，而內(nèi)分泌疾病多為前兩種類型。對于體重減輕伴有善饑、多食者，要考慮甲亢、糖尿病、嗜鉻細胞瘤等疾?。惑w重減輕伴厭食者，要考慮慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者、神經(jīng)性厭食等疾?。?］。例如:對于高血糖表現(xiàn)的系統(tǒng)性和完整性的分析:嚴重高血糖，既要詢問典型“三多一少”的表現(xiàn)，更要關注嚴重高血糖可能導致糖尿病酮癥酸中毒等嚴重并發(fā)癥的相關癥狀和體征；對于病程較長的慢性高血糖，還需要重視有無肢體麻木、疼痛、視力改變等慢性并發(fā)癥相關癥狀和體征。通過縱向深入、橫向聯(lián)系的立體思考，對照分析同一疾病在不同患者所表現(xiàn)的異同點，樹立對內(nèi)分泌學相關疾病全面認識的臨床思維。

目前，由于電子病歷的廣泛使用，病例內(nèi)容存在互相拷貝的現(xiàn)象。因此，帶教醫(yī)師要及時、精心修改病例，強調(diào)對病情個性化特點的記錄和書寫，有針對性地講解修改原因，增強對所管理疾病的臨床關鍵點有深刻的記憶，為其今后的臨床全方位思考奠定基礎。

2　以日常查房病例為基礎，運用事物相互聯(lián)系觀點，訓練臨床思維方法

內(nèi)分泌疾病的核心是圍繞激素的分泌和調(diào)節(jié)，即下丘腦—垂體—靶腺軸激素的分泌和調(diào)節(jié)。因此，在內(nèi)分泌帶教過程中，不能只通過簡單的灌輸來進行內(nèi)分泌知識的傳授，而是要通過日常查房病例的介紹、問題的提出，把握“促激素”、“靶腺激素”等關鍵要素，運用系統(tǒng)和聯(lián)系的觀點來進行辯證思考和全面分析，對住院醫(yī)師臨床思維進行啟發(fā)式訓練。

近年來，以問題為基礎的教學方法（problem-based learning，PBL）由于能有效激發(fā)和啟發(fā)學生學習動力而在臨床教學工作中得到廣泛的應用［2］。例如:對于甲狀腺功能亢進癥，以“下丘腦—垂體—甲狀腺軸”為主線，通過對病例中相關甲狀腺激素、促激素水平和抗體水平的分析，激勵學生對理論課中所學知識進行回憶、聯(lián)想，進而對該病例進行綜合分析判斷；同時結(jié)合內(nèi)分泌與多學科常有交叉滲透的特點，如甲狀腺功能亢進癥所導致的心臟病變、眼部病變、肌肉和骨骼關節(jié)病變，等，系統(tǒng)詮釋疾病的發(fā)生、發(fā)展，從而拓展臨床思路，提高全面分析和解決問題的能力，最終達到理論聯(lián)系實際、加深學習記憶的目的。

為使住院醫(yī)師在有限的培訓周期中對內(nèi)分泌學中一些少見病例也有所了解，我們加強多學科合作，充分利用兄弟科室中的病例資源提高教學質(zhì)量，使輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在臨床實踐教學中獲得最大的收益。同時，要結(jié)合最新研究進展，討論研究方向，達到授人以漁的目的。

3　以專題病例討論為補充，運用對立統(tǒng)一觀點，提高臨床思維能力

醫(yī)學再教育的目的就是培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際的能力。具備科學縝密的臨床診療思維對于解決實際臨床問題具有重要作用。以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）是通過以臨床實際病例為基礎，使其進入特定的事件情境中，激發(fā)學生學習興趣，通過師生互動，培養(yǎng)處理疾病能力，達到從具體案例中學習相關知識的目的［3-4］。

例如:對低血鉀的分析:首先確定的是腎性還是腎外性低血鉀，而內(nèi)分泌性低血鉀多為腎性失鉀，結(jié)合病理生理變化，主要從腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RASS）、高血壓和酸堿平衡狀態(tài)三個方面進行排列組合分析對腎性失鉀進行鑒別。如以腎性失鉀+高血壓+正常腎素、腎性失鉀+高血壓+低腎素、腎性失鉀+高血壓+高腎素或腎性失鉀+高血壓+正常醛固酮、腎性失鉀+高血壓+低醛固酮、腎性失鉀+高血壓+高醛固酮等多個層面對相關疾病進行分析總結(jié)，充分調(diào)動學生的學習興趣，啟迪學生的臨床邏輯思維，鍛煉其分析問題、解決問題的綜合能力。因此，適時進行專題病例討論，有助于輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師運用已掌握的基本醫(yī)學知識與所討論病例的臨床實踐密切結(jié)合，通過引導對臨床問題的逐層剖析，培養(yǎng)他們透過表面現(xiàn)象去發(fā)掘疾病本質(zhì)的能力，提高其臨床綜合思維和決策能力，以便更快地實現(xiàn)從醫(yī)學知識的獲取者到應用者的角色轉(zhuǎn)變。

4　不斷提高帶教教師自身綜合素質(zhì)，增強人文理念和職業(yè)道德培養(yǎng)

隨著醫(yī)療模式和醫(yī)療環(huán)境的多元化、多樣化，在醫(yī)師的職業(yè)生涯中，不僅要重視臨床工作的科學性，熟練掌握該專業(yè)領域知識，還要重視和加強人文素質(zhì)和職業(yè)道德的培養(yǎng)。因此，帶教教師要不斷學習、探索，及時更新教學理念，努力提高自身專業(yè)能力、管理能力和溝通水平，保證教師主導作用的先進性。在住院醫(yī)師培訓中，職業(yè)道德教育、社會責任感教育和人文素質(zhì)教育要貫穿全過程；“以患者為中心”、“以人為本”、“愛心、同情心”、“換位思考”等人文理念要時時在日常工作中體現(xiàn)；從細節(jié)入手，在有限的培訓周期內(nèi)，潛移默化，努力培養(yǎng)和樹立愛崗敬業(yè)、救死扶傷、樂于奉獻的職業(yè)素養(yǎng)，為今后臨床工作的順利進行打下堅實的基礎。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是提高住院醫(yī)師臨床綜合實踐能力的重要方式，臨床帶教質(zhì)量是實現(xiàn)培訓目標的重要環(huán)節(jié)。由于哲學思想是世界觀和方法論的學問，在對內(nèi)分泌科住院醫(yī)師進行培訓中，要善于將哲學思想貫徹于內(nèi)分泌學教學和實踐的全過程中，充分運用辯證思維，激發(fā)住院醫(yī)師對內(nèi)分泌專業(yè)學習的積極性和主動性。隨著社會政治、經(jīng)濟、文化的發(fā)展和變革，醫(yī)學人文在醫(yī)學模式中的作用日益凸顯。因此，在規(guī)范化培訓中，還要努力實現(xiàn)臨床實踐能力、人文素養(yǎng)和職業(yè)道德素養(yǎng)的綜合培養(yǎng)，使培訓教育方式更符合時代醫(yī)學模式。

［1］史軼蘩.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學［M］.北京：科學出版社，1999：461-465

［2］張振，楊蕾，張樺，等.PBL為基礎的以教促學模式在內(nèi)分泌科臨床教學中的應用［J］.西北醫(yī)學教育，2012，20（1）：193-195

［3］曾靜波，莊曉明，孫懿.PBL結(jié)合CBL教學法提高住院醫(yī)師臨床能力［J］.中國高等醫(yī)學教育，2014（4）：101-103

［4］Gade S，Chari S.Case-based learning in endocrine physiology：an approach toward self-directed learning and the development of soft skills in medical students［J］.Adv Physiol Edu，2013，37（4）：356-360

收稿日期:2015-12-02

作者簡介:董鵬（1976-），男，陜西咸陽人，主治醫(yī)師，講師，博士研究生在讀，主要研究方向:干細胞移植治療糖尿病足、糖尿病合并睡眠呼吸暫停綜合證的診斷及治療，胰島素泵及實時動態(tài)血糖監(jiān)測的應用。

Dialectical thinking applied in resident standardized training at departm ent of endocrinology

Cheng Fei
Departmentof Endocrinology，Beijing Shijitan Hospital of Capital Medical University，Beijing 100038，China

Diseases of the endocrine system always display outstanding dialectical features in their symptoms and signs and interpenetratewith other subjects.In resident training，we havemade full use of dialectical thinking which combines problem-based learning（PBL）with case-based learning（CBL）teachingmethods to effectively stimulate the residents'initiative and enthusiasm in learning endocrine diseases，make them gain more comprehensive understanding of the diseases，and improve the residents' abilities to analyze and solve clinical problems.

resident；dialectical thinking；problem-based learning（PBL）；case-based learning（CBL）；endocrinology；clinical teaching

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0340-02

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603029

2015-12-28

程飛（1968-），男，山西原平人，主任醫(yī)師，碩士，主要研究方向:糖尿病及其慢性并發(fā)癥、甲狀腺疾病的防治。