張宇航　郜新蓮馬國柱　陳曉輝　李曉娟（河南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，鄭州　450046）

淺析“諸痙項強皆屬于濕”※

張宇航郜新蓮*馬國柱陳曉輝李曉娟
（河南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，鄭州450046）

《素問·至真要大論》中提出的病機十九條，一直是中醫(yī)病機方面的理論指導，歷來為醫(yī)家所重視，其余諸病機均好解釋，唯獨此“諸痙項強皆屬于濕”存在較大爭議，筆者從訓詁學的角度以及《傷寒論》中有關條文方劑，并結合近代的一些相關病案，來推測其含義。

諸痙項強；傷寒論；濕邪

《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎。諸氣賁郁，皆屬于肺。諸濕腫滿，皆屬于脾。諸熱瞀瘛，皆屬于火。諸痛癢瘡，皆屬于心。諸厥固泄，皆屬于下。諸痿喘嘔，皆屬于上。諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火。諸痙項強，皆屬于濕。諸逆沖上，皆屬于火……” （原文）

1　訓詁學角度

“諸”字《說文解字》曰：辨也，判也［1］。意即辨別判斷，參照原文中“諸風掉眩，皆屬于肝，諸寒收引，皆屬于腎，“項強”和“痙”同時出現(xiàn)，才是和濕邪有關?！绊棌姟奔搭^項強，活動不便，那么“痙”呢？《說文解字》：痙，強急也。《廣韻》：痙，風強病也。顏云：體強急，難用屈伸也。由此可見，“痙”既指身體強急，屈伸不利的一種癥狀，又指一種以肢體痙攣，口噤，甚至角弓反張為癥狀的病名。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》“諸痙項強，皆屬于濕”中的痙，既可指身體強急的癥狀，又可指痙病，然而從《內經》的成書要比《金匱要略》早來推算，前者的可能更大些。所以單從訓詁的角度看，“諸痙項強，皆屬于濕”應當是身體強急和頭項強硬同時出現(xiàn)的痙病，都和濕邪有關。

2　《傷寒論》和 《金匱要略》中相關條文方劑淺析

2.1痙病的定義與病因病機 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》曰：太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。太陽病，發(fā)熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治。太陽病，發(fā)汗太多，因致痙。夫風病，下之則痙，復發(fā)汗，必拘急。瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。由上可見，痙病就是由于過汗，感受風邪，或是自身津液素虧，復感寒濕之邪，單純發(fā)汗，并不能解決問題。觀仲景所給出的方劑，素體津虧，復感受寒濕的剛痙，用葛根湯，過汗復感風邪所導致的柔痙，用栝樓桂枝湯。葛根湯中用麻黃、桂枝發(fā)散在表之寒濕，芍藥、甘草、葛根生素虧之津液，再加姜棗顧護中焦脾胃。特別是葛根，唐容川說：葛根其根深，能以地中水氣，上達于苗葉，其苗極長，象人身之太陽經，從膀胱水中，達陽氣于經脈，以衛(wèi)周身，故入太陽經。葛根氣味較平，故發(fā)散而不傷血，根深能引水氣，上達苗葉，故兼能升津液以治太陽之痙。其根色純白，屬金，又能吸水氣上升，是金水相生之物，故又能引津氣治陽明之燥，故入太陽陽明二經。與升麻不同，葛根根實，故升津不升氣，升麻根空，有孔道以行氣，故升氣而不升津。至于栝樓桂枝湯，則是桂枝湯加上生津潤肺的栝樓根，既疏在表之風邪，又兼顧津液不足之證。

2.2病證相關條文《傷寒論》第28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。芍藥三兩、甘草二兩、生姜、白術、茯苓各三兩、大棗十二枚

第82條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。真武湯方：茯苓、芍藥、生姜各三兩、白術二兩、附子一枚

傷寒131條亦有：結胸者項亦強，如柔痓（音瘛，通痙）狀，下之則和，宜大陷胸丸。大陷胸丸方：大黃半斤、葶藶子半升、芒硝半升、杏仁半升（去皮尖，熬黑）上四味，搗篩二味；內杏仁芒硝合研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下。如不下更服，取下為效，禁如藥法。

第28條服桂枝湯或下之，為何仍頭項強痛？細看其伴隨癥狀：發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利，與第82條之發(fā)熱，心下悸，頗有幾分相似之處，其病機是否有某種相通之處？第131條結胸證為何會有項強的癥狀？其和柔痙是否有某種病機上的相似性？

若按《素問·至真要大論》：“諸痙項強皆屬于濕”，則一切疑問均迎刃而解：第28條之項強屬濕邪阻遏脈道，翕翕發(fā)熱者，濕邪阻遏郁而生熱也，故其熱不甚，無汗者，營衛(wèi)本自固守，非表證也，乃里濕為患，心下滿微痛，濕邪與郁熱相合，漸有蒸而化痰之征，不急正治，難保其不向大陷胸湯證之水熱結于胸脅方向發(fā)展，小便不利者，濕邪阻遏，氣化失常，津液運行受阻也。故用桂枝去桂加茯苓白術湯，去桂者，蓋欲使?jié)裥皬男”闩懦?，桂枝其性升散，故去之。加茯苓白術者，正利中焦水濕也。

第82條之真武湯證，從病機來講，為陽虛水泛，與第28條同屬水濕為病，只不過真武湯證病情更重，傷及陽氣，故加附子，去掉蓄水的甘草大棗。真武湯中為何用芍藥？第28條為何去桂保留白芍？按日本江部洋一郎的《經方藥論》所說，芍藥走血分，能使脈中營血從絡向肝心方向回流，從而驅除肌部，肉部，筋部，骨中之熱［2］。此種解釋與兩條文中均有的發(fā)熱癥狀甚為吻合。

第131條之結胸證，所謂結胸者乃是水熱痰三者雜合在一起而成，此三者，或結聚于胸腹，則為大陷胸湯證，或結聚于胸背，則為雞胸龜背之屬，或結于經絡之間，則為此條之大陷胸丸之證。之所以有項強，是因為有水濕阻遏經絡，項部是諸陽經上頭的必經之地，故項強。觀仲景大陷胸丸的組成，不僅有去實攻堅的大黃芒硝，更有去痰逐水的葶藶、甘遂，至于杏仁，《經方藥論》中說它能夠促進肺氣從皮部、腠理、到肌部的肅降，從而驅除肌部、肉中的濕邪［2］。由此可見，此條之項強屬濕邪阻遏經絡明矣。

痙病之成因，總由里陰不足，風邪內入，則筋脈為之拘急?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚袣q水不及，濕乃大行。雖云運氣，然取類比象，人之一身，腎主水，素體陰虧則腎主水之功能必然下降，則必致水濕泛濫，臨床常見腎精虧虛之人，舌質多為暗淡苔多白膩。由此可見，第131條結胸與柔痙雖然初始病因不同，但到后期濕邪阻遏經脈的病機是一致的。故有相似的項強癥狀。于此等治法，當先強土為先，故有栝樓桂枝湯君栝樓以生津，以桂枝湯振奮脾陽。又有因風熱內陷入于經隧之中，煉液化痰，痰濕阻遏脈道，乃有口噤，胸滿，臥不著席，腳攣急之證，若僅有口噤，說明風痰仍在陽明經之上部，猶可藉葛根湯振奮表陽，一汗而解，若至臥不著席，腳攣急，則說明痰濕較盛，當用大承氣湯，俾痰濕由下導出。

3　臨床應用

中醫(yī)的痙證，和西醫(yī)的腦膜炎有幾分相似，近來有關按照中醫(yī)理論治療此類患者的報道也不在少數(shù)，茲舉如下數(shù)例：“諸痙項強皆屬于濕”是《內經》“至真要大論第七十四·病機十九條”中之一。余以指導臨癥，獲滿意療效，茲舉數(shù)案于下。乙腦后遺癥郭某，男，5歲。患乙腦，經西醫(yī)治療兩周后熱退，神志稍清，但仍有抽搐，角弓反張，吞咽困難，肢體癱瘓，癡呆失語等。邀余診視，見病情如上，且有低熱，煩躁，舌紅絳，脈濡數(shù)，給大定風珠湯7劑，低熱煩躁減，仍項背強急，抽搐，角弓反張，每日發(fā)作5～7次。思之《內經》有“諸痙項強皆屬于濕”一文，觀其癥有神疲、納差、脈濡之濕象，于上方加羌活、蒼術、厚樸，服2劑則痙減為每日2次，服4劑則痙除，再于上方合參苓白術散加減，用藥15劑，諸痙已愈。半年隨訪，除智力稍遜外，其它與健康同齡兒無異。破傷風黎某，女，45歲。左手食指刀傷一月，發(fā)作破傷風，先用玉真散3劑無效，改用五虎追風散3劑也無效。思之再三，又遵“諸痙項強皆屬于濕”，于五虎追風散內加蒼術、羌活、木瓜、防已試治之，一劑則抽搐次數(shù)減少，連服4劑即不再抽，上方加葛根連服10劑而愈。頸椎病郭某，女，55歲。經頸椎攝片示：頸椎三、四、五骨質增生、側彎、間隙狹窄，診為頸椎病。中醫(yī)學屬“痹證”范疇，為風寒濕邪留著于經脈骨節(jié)，不通則痛，治宜除濕祛風散寒：羌活、蒼術、葛根、血竭、防風、全蟲、威靈仙、白花蛇、當歸，研末服，一月后疼痛減輕。于上方減蒼術、羌活加黃芪，研末內服，一月病無進退，于方內再加蒼術、羌活、苡仁，研末，服用兩月后癥狀消失，一年后隨訪，病情穩(wěn)定，未復發(fā)。落枕劉某，男，46歲。因受涼而致頸項僵硬疼病，轉側不利，肩背疼痛，惡寒發(fā)熱，肢體酸楚，頭重，用羌活勝濕湯加蒼術、苡仁、葛根，3劑而愈［3］。

綜上所述，諸痙項強皆屬于濕，不僅是內經病機十九條中比較重要且難懂的一條，而且是在《傷寒論》和臨床實踐中有指導意義的一條病機，是經受了實踐檢驗的理論。其意義應是那些出現(xiàn)痙項強急，口噤，四肢拘急，甚至角弓反張的痙病大部分和濕邪密切相關。

［1］東漢·許慎.說文解字［M］.北京：中華書局，2013.

［2］江部洋一郎.經方藥論［M］.北京：學苑出版社，2010.

［3］羅文明.諸痙項強皆屬于濕之臨證應用［J］.實用中醫(yī)內科雜志，1992，6（4）：35.

Analysis on"All the Spasm and Neck Stiffness are All Belongs to Wet"

ZHANG Yuhang，GAO Xinlian*，MA Guozhu，CHEN Xiaohui，LI Xiaojuan
（College of Basic Medicine，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，China）

The Pathogenesis item 19 in Internal Medicine Plain Questions on the True Theory of Larger，is theoretical guidance of Chinese medisine pathology，has always been paid great attention by medical practitioners.There is a big controversy as regards" All the suffering is all belongs to wet"，while other are easy to explain.The author tried to speculate its meaning from relevant provisions in critical interpretation of ancient texts Treatise on Cold Pathogenic Diseases and the combination of some relevant medical record.

all the spasm and neck stiffness；Treatise on Cold Pathogenic Diseases；dampness pathogen

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.15.025

1672-2779（2016）-15-0059-02

河南省科重點技攻關（No：152102310337）；河南省科技攻關項目（No：112102310314）；河南省高等學校重點科研項目 （No：15A360030）；河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（No：2013ZY02070）；河南中醫(yī)學院大學生創(chuàng)新學習項目（No：CXXM［2015］0017，CXXM［2015］0063）；河南省鄭州市科技領軍人才項目（No：121PLJRC535）

Gxl@hactcm.edu.cn

（本文編輯：李海燕 本文校對：張五洲2015-12-29）