陸 玲,董健菲，林川耀，譚長強，沈曉輝，錢曉云，俞晨杰，麻曉峰，周 函，高 下

·論 著·

中耳膽脂瘤患者手術(shù)方式選擇與術(shù)后療效分析

陸 玲,董健菲，林川耀，譚長強，沈曉輝，錢曉云，俞晨杰，麻曉峰，周 函，高 下

目的 通過對比不同手術(shù)方式的中耳膽脂瘤患者術(shù)后療效，總結(jié)中耳膽脂瘤的手術(shù)方式及經(jīng)驗。方法 回顧性分析手術(shù)并隨訪的中耳膽脂瘤患者的資料，按照不同手術(shù)方式分成三組，即A組(乳突根治術(shù))、B組(開放式乳突切開+鼓室成形術(shù))、C組(完壁式乳突切開+鼓室成形術(shù))，分析比較各組患者術(shù)后干耳時間、手術(shù)前后患者聽力變化及手術(shù)前后耳鳴、眩暈等情況。結(jié)果 B組干耳時間較A組短，C組較A組干耳時間短，C組較B組干耳時間短，每組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后半年聽力結(jié)果提示A組患者聽力與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組、C組較術(shù)前均有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將三組患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差值兩兩比較，B組與A組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，C組與A組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，B組與C組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三組手術(shù)前均有部分患者伴隨耳鳴癥狀，手術(shù)后耳鳴殘疾量表(THI)評分均較術(shù)前下降，A組手術(shù)前后THI值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組、C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組、B組術(shù)前有部分患者伴隨眩暈癥狀，兩組手術(shù)后眩暈致殘量表評分較術(shù)前均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 中耳膽脂瘤患者各種手術(shù)治療后均可有效去除病灶，實現(xiàn)干耳，改善眩暈。與乳突根治術(shù)相比，開放式乳突切開術(shù)+鼓室成形術(shù)和完壁式乳突切開術(shù)+鼓室成形術(shù)可以縮短術(shù)后干耳時間、提高患者術(shù)后聽力，減輕耳鳴癥狀。

中耳膽脂瘤；手術(shù)治療；乳突根治術(shù)；鼓室成形術(shù)；耳鳴

中耳膽脂瘤的外科治療,一類可歸結(jié)為不考慮聽力的乳突根治術(shù),一類為致力于提高聽力的乳突切開鼓室成形手術(shù)[1-2]，后者依據(jù)是否切除外耳道后壁又分為切除外耳道后壁的開放式乳突切開鼓室成形術(shù)(canal wall down，CWD)和保留外耳道后壁的完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)(canal wall up，CWU)。如何針對患者不同的中耳病變情況選擇最佳手術(shù)方式以達到更好的術(shù)后康復(fù)效果，是耳外科醫(yī)師們共同關(guān)注的課題，本文回顧我院中耳膽脂瘤患者外科治療的資料，比較分析不同手術(shù)方式患者術(shù)后的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年1月-2014年12月在我院接受手術(shù)治療且隨訪的中耳膽脂瘤患者臨床資料。137例患者納入研究，男65例，女72例，年齡15～72歲，平均40.5歲。術(shù)前均有反復(fù)發(fā)作的耳道流膿、聽力下降，62例患者術(shù)前即有耳鳴，9例患者術(shù)前伴有視物旋轉(zhuǎn)性眩暈。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善耳纖維內(nèi)鏡、純音聽閾測定、聲導(dǎo)抗、咽鼓管功能、音叉實驗、顳骨薄層CT等檢查。若耳道有膿性分泌物，入院后即行分泌物培養(yǎng)+藥敏檢查；若術(shù)前伴有耳鳴，用耳鳴殘疾量表(tinnitus handicap inventory，THI)評估；若術(shù)前伴有眩暈，用眩暈殘障程度評定量表(dizziness handicap inventory，DHI)評估。

1.3 手術(shù)方案制定 術(shù)前進行全科討論，綜合患者病史、?？茩z查、聽力學(xué)檢查及顳骨CT制定手術(shù)方案，確立三級醫(yī)師質(zhì)控小組，術(shù)中按程序化標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，遇到解剖復(fù)雜、病變嚴重等情況請主任醫(yī)師指導(dǎo)、參與手術(shù)進行質(zhì)控。

1.4 手術(shù)方案 參照中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，根據(jù)患者的病史、術(shù)前檢查結(jié)果以及我科臨床實踐經(jīng)驗，選擇以下手術(shù)方法。

1.4.1 乳突根治術(shù) 主要用于中耳黏膜廣泛嚴重病變且咽鼓管完全閉鎖不適合鼓室成形手術(shù)的病例。手術(shù)可行耳內(nèi)或耳后切口，切除外耳道后壁及鼓竇、上鼓室外側(cè)壁，清除殘余錘砧骨、殘余鼓膜，封閉咽鼓管鼓室口，形成乳突、鼓竇、鼓室、外耳道四位一體向外耳道口開放。

1.4.2 完壁式乳突開放+鼓室成形術(shù) 適用于氣化較好、咽鼓管功能好的患者。通常采用耳后切口，保留外耳道后壁，清除乳突病變，使之輪廓化；以砧骨短腳或水平半規(guī)管為標(biāo)志，充分輪廓化面神經(jīng)及其分支——鼓索神經(jīng)，在此基礎(chǔ)上，從面神經(jīng)與鼓索神經(jīng)形成的三角中，完全開放此三角，自動顯露面神經(jīng)隱窩；距離鼓環(huán)約0.5 cm處弧形切開外耳道后壁上壁皮膚，剝離外耳道皮瓣，掀起鼓環(huán)以進入中耳腔；從外耳道和面隱窩兩個方向配合清除中鼓室及后鼓室病變組織，保留正常黏膜；向前開放上鼓室其前壁，清除上鼓室內(nèi)病變組織；取耳甲腔軟骨修補上鼓室后鼓室外側(cè)的骨質(zhì)缺損；耳屏軟骨膜或顳肌筋膜內(nèi)植法修補鼓膜穿孔；根據(jù)鐙骨情況進行聽骨鏈重建[5]。保留咽鼓管一鼓室一鼓竇一乳突通氣引流系統(tǒng)和聽骨鏈有效活動的骨性結(jié)構(gòu)，乳突鼓竇腔不予填塞。

1.4.3 開放式乳突開放+鼓室成形術(shù) 相對于保留外耳道后壁手術(shù)而言，該手術(shù)切開乳突、鼓竇、上鼓室，同時切除外耳道后壁和鼓竇上鼓室外側(cè)壁。同時根據(jù)鐙骨情況進行聽骨鏈重建和鼓膜修補。術(shù)后中鼓室獨立成腔，建立中鼓室一咽鼓管通氣引流系統(tǒng)，乳突、鼓竇、外耳道三位一體向外耳道口開放。

根據(jù)不同的手術(shù)方式將患者分組，即A組(乳突根治術(shù))、B組(開放式乳突切開+鼓室成形術(shù))、C組(完壁式乳突切開+鼓室成形術(shù))。137例患者，A組38例，B組76例、C組23例。B組中有10例植入德國賓格鈦質(zhì)人工聽小骨——部分聽骨贗復(fù)物 (partial ossicular replacement prosthesis, PORP),；1例同時植入德國賓格鈦質(zhì)人工聽小骨——全聽骨鏈贗復(fù)物(total ossicular replacement prosthesis, TORP)。C組中有4例植入PORP。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后干耳時間 術(shù)后所有患者平均干耳時間為3.5～6(4.31±0.96)周。A組患者乳突根治術(shù)后有33例在術(shù)后5～6(5.3±0.6)周內(nèi)干耳，另外5例術(shù)后12周仍不干耳，再次行乳突修理術(shù)后4～6周干耳。B組患者均在術(shù)后4～6(4.5±0.6)周干耳。C組患者均于3～4.5(3.6±0.3)周干耳。獨立樣本t檢驗結(jié)果提示，C組患者術(shù)后干耳時間較A組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組患者術(shù)后干耳時間較A組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者術(shù)后干耳時間較B組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2.2 術(shù)后聽力變化 術(shù)后半年患者的平均純音AC聽閾(0.5、1.0、2.0、4.0 kHz)較術(shù)前提高(14.56±3.21)dB HL。各型術(shù)式聽力變化情況見表1。手術(shù)前后配對t檢驗結(jié)果示，B組、C組患者手術(shù)后氣導(dǎo)AC閾值、ABG均較術(shù)前降低(P<0.05)。A組患者手術(shù)后AC閾值、ABG均較術(shù)前降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。獨立樣本t檢驗結(jié)果提示，將三組患者術(shù)后ABG值兩兩比較，B組與A組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C組與A組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同術(shù)式中耳膽脂瘤患者手術(shù)前后聽力結(jié)果比較±s)

2.3 術(shù)后耳鳴變化 手術(shù)前有59例患者伴有耳鳴，總發(fā)生率為43.1%。其中51例患者按要求完成了手術(shù)前后的THI評估，所有患者術(shù)前THI平均值為(36.9±18.5)，術(shù)后THI值為(19.9±16.9)，經(jīng)配對t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各型術(shù)式患者術(shù)前伴隨耳鳴百分率及手術(shù)前后THI比較結(jié)果見表2。各型術(shù)式手術(shù)前均有伴隨耳鳴的患者，手術(shù)后THI均較術(shù)前下降，但A組患者手術(shù)前后THI結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組和C組患者手術(shù)前后THI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同術(shù)式中耳膽脂瘤患者

2.4 術(shù)后眩暈變化 手術(shù)前共有9例伴有視物旋轉(zhuǎn)性眩暈，總發(fā)生率為6.57%。均按要求完成了手術(shù)前后的DHI評估，所有患者術(shù)前DHI為(34.6±13.5)，術(shù)后為(14.5±11.9)。經(jīng)配對t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。A組中有6例患者術(shù)前伴有眩暈，術(shù)中見5例患者為水平半規(guī)管被破壞、有瘺管，1例患者為前庭池骨質(zhì)被破壞、有瘺管，均予去除病變后瘺管內(nèi)填塞脂肪組織。B組有3例患者術(shù)前伴有眩暈，術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為水平半規(guī)管被破壞、局部有瘺管。C組無患者術(shù)前伴有眩暈。

3 討 論

3.1 中耳膽脂瘤各型手術(shù)后干耳時間比較分析 既往傳統(tǒng)的分類方法，多將慢性化膿性中耳炎分為單純型、骨瘍型和膽脂瘤型[6]。但近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),中耳膽脂瘤(通常伴有慢性中耳炎)在病因、發(fā)生機制和臨床特征等方面，都表現(xiàn)出獨有的特點,故不少學(xué)者和學(xué)術(shù)組織主張將膽脂瘤型中耳炎從慢性中耳炎中獨立出來,作為單獨的一個中耳炎類型[7]。中耳膽脂瘤由于具有侵襲性，因此首要的手術(shù)目標(biāo)就是清除病灶、實現(xiàn)干耳。本文中總結(jié)報道了137例中耳膽脂瘤患者手術(shù)資料，手術(shù)后大多數(shù)患者均徹底清除了病灶，實現(xiàn)了干耳，但乳突根治術(shù)后有5例患者術(shù)后12周仍不干耳，再次行乳突修理術(shù)后4～6周干耳。劉桂平等[8]分析了乳突根治術(shù)失敗原因，主要包括病灶清除不徹底、術(shù)腔引流不暢、術(shù)后換藥處理不當(dāng)、術(shù)腔異物遺留等。本文中5例術(shù)后不干耳患者第一次手術(shù)均為乳突根治術(shù)，考慮原因除上述因素之外，還與接受乳突根治手術(shù)的患者術(shù)前中耳病變相對較為嚴重有關(guān)。B組和C組較A組干耳時間短，考慮與鼓室成型術(shù)后創(chuàng)面減少有關(guān)。C組較B組干耳時間短，主要為完壁式乳突切開術(shù)保留了外耳道后壁,維持了正常的生理結(jié)構(gòu)[9]。

3.2 中耳膽脂瘤各型手術(shù)后聽力比較分析 近幾十年來中耳膽脂瘤外科治療的發(fā)展，其手術(shù)目標(biāo)已由單純的清除病灶演變?yōu)樵趶氐浊宄≡畹幕A(chǔ)上[10],致力于中耳結(jié)構(gòu)的重建和傳聲功能的恢復(fù)。中耳膽脂瘤患者聽力下降的原因考慮與聽骨鏈破壞有關(guān)，有研究表明[11]，鼓膜松弛部穿孔患者聽骨鏈中斷的概率較高，考慮原因可能是上鼓室膽脂瘤壓迫聽骨或膽脂瘤基質(zhì)分泌各種酶類導(dǎo)致聽小骨周圍骨質(zhì)脫鈣、骨壁破壞[12-16]。本研究A組38例接受了不考慮聽力的乳突根治術(shù)，其余99例為B組和C組接受了致力于提高聽力的乳突切開鼓室成形手術(shù)。 術(shù)后半年聽力隨訪結(jié)果提示，B組、C組患者氣導(dǎo)AC閾值和氣骨導(dǎo)ABG差值均較術(shù)前下降，實現(xiàn)了保留、提高聽力的目的。傳統(tǒng)的觀點認為，完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)由于保留了上鼓室外側(cè)壁和骨性外耳道后上壁,維持了原有鼓室容積,保留了重建聽骨鏈所需的骨性支撐,故可有效提高聽力。本研究中開放式乳突切開鼓室成型術(shù)與完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)后聽力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與 Forséni等[17]的報道相吻合，認為開放式術(shù)式的聽力預(yù)后與完壁式相差無幾。開放式乳突切開鼓室成形術(shù)的優(yōu)點是易于達到乳突、鼓竇、上鼓室一體化,清除病灶徹底,易于術(shù)后引流及換藥觀察, 且術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)率遠遠低于完壁式，因此在中耳膽脂瘤手術(shù)治療的選擇中應(yīng)得到重視。我科在手術(shù)開始時先按完壁式乳突切開術(shù)式處理，如果出現(xiàn)以下情況則毫不猶豫地切除外耳道后壁，改做開放式乳突切開術(shù)：①病變廣泛侵襲外耳道后壁而無法保留或修復(fù)的；②乳突腔狹小妨礙手術(shù)視野而無法保留外耳道后壁的；③無法徹底清除病灶或無法建立有效的通氣引流通道的；④廣泛膽脂瘤病變引起面癱、眩暈等顱內(nèi)外并發(fā)癥的；⑤膽脂瘤病變所在耳為唯一功能耳的[5]。

3.3 中耳膽脂瘤各型手術(shù)前后耳鳴比較分析 有文獻報道，慢性中耳炎患者伴發(fā)耳鳴的發(fā)生率為33%～47.7%[18]，本研究中中耳膽脂瘤患者耳鳴的總發(fā)生率為43.1%，與之相近。韓國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，82%的慢性中耳炎患者在中耳手術(shù)后耳鳴THI指數(shù)減輕[19]，我國復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院的郭平等[20]研究報道鼓室成形術(shù)可以有效減輕慢性中耳炎患者的耳鳴癥狀。本研究中所有患者手術(shù)前后THI值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中，但A組患者手術(shù)前后THI結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組和C組患者手術(shù)前后THI差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示鼓室成形術(shù)可以減輕中耳膽脂瘤患者的耳鳴，這與術(shù)后聽力提高結(jié)果相吻合。耳鳴是一種臨床常見癥狀，目前其發(fā)病機制尚未完全明確，治療方法主要包括藥物治療、聲治療[21]及人工耳蝸植入等。中耳膽脂瘤以及慢性中耳炎患者的耳鳴發(fā)生率較一般患者更高，可能與傳導(dǎo)性聽力下降有關(guān)，應(yīng)引起耳科醫(yī)生的重視，結(jié)合既往文獻及本研究結(jié)果，提示通過鼓室成形術(shù)提高聽力或許是解決此問題的有效方法。

3.4 中耳膽脂瘤各型手術(shù)前后眩暈比較分析 中耳膽脂瘤破壞前庭引起眩暈的病例不在少數(shù)[22]，本文中手術(shù)前共有9例伴有視物旋轉(zhuǎn)性眩暈，術(shù)中證實均有不同程度的前庭破壞，手術(shù)前后患者的DHI明顯下降，提示伴有眩暈的中耳膽脂瘤患者需盡快手術(shù)，術(shù)中若徹底清除病灶，術(shù)后眩暈可明顯改善。

綜上，手術(shù)可以有效去除中耳膽脂瘤患者的中耳病灶，實現(xiàn)干耳，改善因膽脂瘤破壞壓迫所致的眩暈。與單純?nèi)橥桓涡g(shù)相比，開放式乳突切開鼓室成形術(shù)和完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)可以縮短中耳膽脂瘤患者的術(shù)后干耳時間、提高患者術(shù)后聽力，減輕耳鳴癥狀。需加強科普宣傳和耳科體檢，盡早發(fā)現(xiàn)、診斷中耳膽脂瘤，盡早治療，爭取乳突切開鼓室成型術(shù)的手術(shù)機會以達到去除病灶并保留、重建聽力的目標(biāo)。

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(本文編輯：黃攸生； 英文編輯：王建東)

Analysis of surgical methods and outcome of middle ear cholesteatuma

LU Ling, DONG Jian-fei, LIN Chuan-yao,

TANChang-qiang,SHENXiao-hui,QIANXiao-yun,YUChen-jie,MAXiao-feng,ZHOUHan,GAOXia.DepartmentofOtolaryngology,theAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing,Jiangsu210008,China

Objective To analyze the surgical methods and outcome of middle ear cholesteatuma. Methods Retrospective review was performed in 137 patients with middle ear cholesteatuma operated from Jan．2012 to Dec．2014．All the patients were divided into three groups according to different operation method, thus, group A (patients received mastoidectomy), group B (patients received mastoidectomy and tympanoplasty with Canal Wall Down), and group C (patients received mastoidectomy and tympanoplasty with Canal Wall Up), and dry ear time and the change of hearing, tinnitus and vertigo were compared before and after surgery. Results A total of 137 patients with middle ear cholesteatoma were studied in this research, including 38 patients of group A, 76 cases of group B and 23 cases of group C. The dry ear time of Group B was shorter than group A, group C was shorter compared with group A, and group C was shorter than group B . The difference between each group was statistically significant. The hearing of group A six months after operation showed no statistically significant difference compared with preoperative, while those of group B and group C were increased, and the difference were statistically significant. Tinnitus disability scale THI (tinnitus handicap inventory, THI) scores were reduced after operations, and the difference of group B and C group were statistically significant. There were some patients with vertigo symptom in group A and group B before surgery, and DHI scores after surgery (deziness handicap inventory, DHI) were dropped after operations, and the difference were statistically significant. Conclusion Compared with the mastoidectomy, mastoidectomy and tympanoplasty with Canal Wall Down and Canal Wall Up could shorten the dry ear time, improve the postoperative patients with hearing and relieve tinnitus symptoms postoperative in patients with middle ear cholesteatoma.

middle ear cholesteatuma; surgical treatment; mastoidotympanectomy; tympanoplasty; tinnitus

210008 江蘇南京,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

高 下, E-mail: xiagaogao@hotmail.com

陸 玲,董健菲，林川耀，等.中耳膽脂瘤患者手術(shù)方式選擇與術(shù)后療效分析[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(6):597-600.

R764.2

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.06.011

2016-08-23；

2016-09-30)