鄭巨峰大安市中醫(yī)院普外科，吉林大安　131300

糖尿病患者腹部手術(shù)后早期腸梗阻的調(diào)查分析

鄭巨峰
大安市中醫(yī)院普外科，吉林大安131300

目的探討糖尿病腹部術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的原因、臨床特點(diǎn)及其相互關(guān)系、診治方法和效果。方法調(diào)查并分析2010—2015年該院收治的50例腹部手術(shù)后早期腸梗阻糖尿病患者的臨床資料。 結(jié)果47例患者經(jīng)非手術(shù)治療后治愈，恢復(fù)腸道功能時(shí)間在9～33 d之間，平均（中位數(shù)）17 d。3例患者無(wú)效手術(shù)治療亦治愈，平均住院14.8 d。結(jié)論糖尿病患者腹部手術(shù)后早期腸梗阻具有典型特點(diǎn)，病程較長(zhǎng)，加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和控制血糖在正常范圍是治療的關(guān)鍵。應(yīng)明確腸梗阻病因，炎癥性腸梗阻以非手術(shù)治療為主，機(jī)械性、絞窄性腸梗阻以手術(shù)治療為主。

糖尿??；腹部手術(shù)；腸梗阻

糖尿病可影響腹部手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，有時(shí)可引起包括腸梗阻在內(nèi)的胃腸運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生［1］。所以，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)并早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病患者腹部手術(shù)后腸梗阻，保證手術(shù)質(zhì)量，并使患者盡早康復(fù)。為此，筆者調(diào)查并分析2010—2015年該院收治的50例腹部手術(shù)后早期腸梗阻糖尿病患者的臨床資料，探討糖尿病腹部術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的原因、臨床特點(diǎn)及其相互關(guān)系、診治方法和效果?，F(xiàn)將調(diào)查分析結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇大安市中醫(yī)院2010—2015年腹部手術(shù)后出現(xiàn)早期腸梗阻的50例糖尿病患者為研究對(duì)象，患者均為2型糖尿病且符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象中，男性31例，女性19例；年齡45～78歲，中位年齡為56歲；糖尿病史3～17年，病史中位數(shù)6.5年，應(yīng)用口服或皮下注射降糖藥物控制血糖；從腹部手術(shù)看，急性化膿性闌尾炎11例，上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)8例，外傷性腸破裂腸切除腸吻合術(shù)7例，胃癌根治術(shù)6例，粘連性腸梗阻5例，脾切除術(shù)5例，胰腺炎引流術(shù)3例，結(jié)直腸癌根治術(shù)2例，胰腺損傷、腸套疊復(fù)位術(shù)2例，小腸系膜囊腫切除術(shù)1例。

1.2早期腸梗阻發(fā)生時(shí)間和臨床表現(xiàn)

早期腸梗阻發(fā)生于術(shù)后3～14 d，平均（中位數(shù)）6 d；術(shù)后腸蠕動(dòng)均恢復(fù)。攝入半流質(zhì)食物后出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣為主要臨床表現(xiàn)；13例患者腹部壓痛感不甚明顯，37例患者腹部有壓痛感，患者均未出現(xiàn)反跳痛和腹肌緊張，腸鳴音均減弱或消失。腹部平片檢查可見(jiàn)積氣、腸腔擴(kuò)張和積液之改變，但程度具有個(gè)體差異性；全腹部CT檢查可見(jiàn)患者出現(xiàn)腸壁水腫增厚之改變，嚴(yán)重患者出現(xiàn)大網(wǎng)膜水腫，腸系膜和腸管積氣、擴(kuò)張和積液之病變，但是腹腔積液量相對(duì)較少。

1.3治療方法

早期腸梗阻的保守治療：①為患者行胃腸減壓術(shù)，禁食，通過(guò)靜脈輸液的方式維持水電解質(zhì)平衡并給予足夠的營(yíng)養(yǎng)，滿足機(jī)體生理需求。②為避免和減輕炎癥反應(yīng)，消退水腫，應(yīng)合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。③為降低消化液分泌和積聚以及腸管水腫和擴(kuò)張程度，應(yīng)合理使用生長(zhǎng)抑素。④給予感染者抗菌藥物，降低毒素吸收。⑤合理應(yīng)用胰島素與血糖監(jiān)測(cè)。術(shù)后要根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果及時(shí)應(yīng)用并調(diào)整胰島素劑量，血糖監(jiān)測(cè)頻次為4 次/d，控制血糖在正常范圍。手術(shù)治療：非手術(shù)治療無(wú)效者，依據(jù)具體情況選擇手術(shù)治療方法，2例患者行腸切除吻合術(shù)治療粘連性腸梗阻行松解術(shù)后出現(xiàn)的腸絞窄和腸扭轉(zhuǎn)；1例患者行腸系膜缺損修補(bǔ)術(shù)和腸管復(fù)位治療腸壞死行腸切除腸吻術(shù)后出現(xiàn)的內(nèi)疝。

1.4治愈判定標(biāo)準(zhǔn)

以患者肛門恢復(fù)排便排氣，腹部堅(jiān)韌感消失且變軟，腸鳴音恢復(fù)，生長(zhǎng)抑素停用和正常飲食后未出現(xiàn)腸梗阻之臨床表現(xiàn)，是為腹部手術(shù)后早期腸梗阻治愈的判定標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

所有患者均先行非手術(shù)治療，結(jié)果3例患者無(wú)效轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2.1非手術(shù)治療效果

47例患者經(jīng)非手術(shù)治療治愈，9～33 d恢復(fù)腸道功能，平均（中位數(shù)）17 d。

2.2手術(shù)治療效果

3例手術(shù)治療患者亦治愈，住院時(shí)間平均值為14.8 d。

3　討論

糖尿病患病率水平在逐年增高，已經(jīng)成為影響人群健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病。這種疾病可以影響腹部手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，有時(shí)可引起包括腸梗阻在內(nèi)的胃腸運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生。所以，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)并早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病患者腹部手術(shù)后腸梗阻，使患者盡早康復(fù)。腹部手術(shù)后可并發(fā)腸梗阻的原因各不相同，種類也較多［2］。術(shù)后2周左右是早期腸梗阻發(fā)生最多的時(shí)間，以炎性腸梗阻最為多見(jiàn)。臨床實(shí)踐中，必須明確腸梗阻的發(fā)生原因和類型，為個(gè)體化治療方案的確定提供客觀依據(jù)。

3.1術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)生原因和特點(diǎn)

腹腔炎所致腸蠕動(dòng)減慢和腸壁水腫是糖尿病術(shù)后早期腸梗阻發(fā)生的主要和次要原因，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。術(shù)后早期腸梗阻的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)在7個(gè)方面［3］：①疾病以術(shù)后2周左右最為多見(jiàn)，與年齡和性別無(wú)關(guān)。術(shù)后患者可暫時(shí)恢復(fù)腸蠕動(dòng)，可出現(xiàn)排氣排便，惡心、嘔吐、腹脹以及排氣排便減少或停止等，腸梗阻表現(xiàn)一般在進(jìn)食后出現(xiàn)；②如果患者具有較廣的手術(shù)操作范圍、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、造成較重創(chuàng)傷和腹腔炎，并發(fā)腸梗阻的機(jī)會(huì)較多；③腹部平片和CT顯示腸壁增厚水腫，腹腔滲出和腸腔積氣積液等征象；④彌漫性對(duì)稱性腹脹為主要癥狀，腹痛較輕；⑤腸絞窄較為少見(jiàn)，非手術(shù)治療效果較好；⑥患者一般無(wú)蠕動(dòng)波和腸形波，腹部質(zhì)地較韌，腸鳴音減弱或消失，壓痛感相對(duì)較輕微；⑦早期腸梗阻治療時(shí)間比非糖尿病患者長(zhǎng)。

3.2糖尿病與早期腸梗阻的關(guān)系

患者腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間相對(duì)一般患者要長(zhǎng)。高血糖可直接影響胃腸道合成粘膜蛋白，干擾胃腸激素的分泌，自主神經(jīng)受到損害，延遲術(shù)后恢復(fù)，出現(xiàn)胃腸功能異常的機(jī)會(huì)較大。結(jié)腸功能紊亂是糖尿病患者腹部手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。其原因在于糖尿病患者的結(jié)腸張力和運(yùn)動(dòng)能力降低，腸排空時(shí)間相應(yīng)較長(zhǎng)，胃腸道反應(yīng)相對(duì)較為緩慢甚或消失；加之糖尿病患者本身具有較低的抵抗力和免疫力，術(shù)后腹腔感染的發(fā)生機(jī)會(huì)較非糖尿病患者高，術(shù)后早期腸梗阻治療時(shí)間肯定要長(zhǎng)于其他患者。

3.3診治措施

加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)，控制血糖在正常范圍是糖尿病患者腹部手術(shù)后早期腸梗阻治療的關(guān)鍵［4］。血糖在8 mmol/L以上的糖尿病患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。所以，為了降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，外科醫(yī)生應(yīng)與糖尿病醫(yī)生聯(lián)系，采取有力措施控制血糖在正常范圍，保證手術(shù)效果。臨床醫(yī)生應(yīng)采取措施預(yù)防術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)生。具體措施為：手術(shù)操作輕柔，盡量避免和減少損傷患者的大網(wǎng)膜、腹膜和腸膜等臟器，術(shù)后在腹腔應(yīng)用大量0.9%氯化鈉溶液反復(fù)進(jìn)行沖洗，在一定程度上可以阻止腸梗阻發(fā)生的目的。

3.4腹部手術(shù)后早期腸梗阻的基本類型

炎癥性腸梗阻是腹部手術(shù)后早期腸梗阻最為常見(jiàn)的類型，發(fā)生原因是由于手術(shù)機(jī)械創(chuàng)傷或出現(xiàn)腹腔炎導(dǎo)致腸壁出現(xiàn)水腫、滲出甚或粘連等病理改變，造成腸道動(dòng)力功能障礙，與腹腔器官對(duì)損傷性炎癥過(guò)度反應(yīng)密切相關(guān)。炎癥性腸梗阻以急腹癥術(shù)后最為多見(jiàn)，術(shù)前多有廣泛腸粘連和（或）腸梗阻，有較重的腹腔內(nèi)污染、較大的手術(shù)范圍、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間或有復(fù)合傷手術(shù)史。發(fā)生率最高的是在腸粘連松解術(shù)后，且其發(fā)生率與既往手術(shù)次數(shù)呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系［5］。炎癥性腸梗阻以術(shù)后1～2周發(fā)病較為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為腹脹，胃腸減壓抽出的腸液數(shù)量多，呈黃色或綠色。腹部主要為實(shí)變體征，腸少量積氣，明顯不同于機(jī)械性腸梗阻的粗大、廣泛液平面，兩者較易鑒別。腹部CT檢查的臨床診斷價(jià)值較高，腸壁可出現(xiàn)水腫、增厚甚或粘連，腸管擴(kuò)張均勻，腸腔積氣積液和腹腔滲出等影像，有助于與腹部腹腔膿腫、機(jī)械性腸梗阻等疾病進(jìn)行鑒別診斷。炎癥性腸梗阻一般采用手術(shù)治療的方法，病程較長(zhǎng)，平均約需1個(gè)月方能治愈。治療的基礎(chǔ)是胃腸減壓和營(yíng)養(yǎng)支持，足量補(bǔ)充血漿和白蛋白，糾正水電解質(zhì)紊亂。為抑制分泌胃腸消化液，降低腸黏膜水腫程度和細(xì)菌異位的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素至恢復(fù)腸功能為止，中間不得隨意停藥，避免分泌過(guò)多的腸液而使腸梗阻的病情加重［6］。為減輕腸壁炎癥水腫，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用地塞米松，充分發(fā)揮其抗炎作用。術(shù)后完全恢復(fù)腸蠕動(dòng)后正常進(jìn)食的患者，飲食作為誘因可導(dǎo)致粘連性腸梗阻的發(fā)生。患者可出現(xiàn)較為明顯的腹痛嘔吐，排氣排便停止，腸鳴音亢進(jìn)；腹部X線平片可見(jiàn)氣液平面較為粗大，廣泛多發(fā)，呈階梯狀，有較為明顯的機(jī)械性腸梗阻特征，完全不同于炎性腸梗阻。腹部腸切除尤其是腸造口術(shù)后患者可出現(xiàn)腹內(nèi)疝。原因在于未縫合腸系膜裂隙或未完全關(guān)閉側(cè)腹膜間隙，腸襻進(jìn)入后不能還納而嵌頓，導(dǎo)致腹內(nèi)疝發(fā)生?；颊呖沙霈F(xiàn)機(jī)械性或絞窄性腸梗阻之臨床表現(xiàn)，需行探查術(shù)予以確定診斷。術(shù)后出現(xiàn)腹膜后損傷、血腫、感染等的患者多出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。發(fā)生的原因在于病程較長(zhǎng)，胃腸減壓量大，丟失過(guò)多的體液，電解質(zhì)補(bǔ)充不及時(shí)不足量，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生，腸麻痹較為嚴(yán)重。此時(shí)應(yīng)積極對(duì)癥治療原發(fā)疾病，采取針對(duì)性維持電解質(zhì)平衡。

綜上所述，糖尿病患者腹部手術(shù)后早期腸梗阻具有典型特點(diǎn)，病程較長(zhǎng)，加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和控制血糖在正常范圍是治療的關(guān)鍵。應(yīng)明確腸梗阻病因，炎癥性腸梗阻以非手術(shù)治療為主，機(jī)械性、絞窄性腸梗阻以手術(shù)治療為主。通過(guò)積極有效的治療，使患者早日得到康復(fù)。

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1672-4062（2016）08（a）-0197-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.15.197

鄭巨峰（1978.07-），男，吉林大安人，?？?，主治醫(yī)師，研究方向：普外科。

2016-05-08）