胡繼嶺七臺河市人民醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江七臺河　154600

芻議胃腸道腫瘤合并糖尿病患者的圍術(shù)期治療

胡繼嶺
七臺河市人民醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江七臺河154600

目的初步探討臨床胃腸道腫瘤合并糖尿病患者的圍術(shù)期治療效果。方法收集18例胃腸道腫瘤合并糖尿病患者有關(guān)資料，患者術(shù)后24 h采用腸內(nèi)營養(yǎng)專用制劑益力佳，并在應激期對患者血糖指標采用胰島素靜脈持續(xù)滴注及穩(wěn)定期中效胰島素皮下注射方法進行有效控制，觀察患者治療效果。結(jié)果患者對術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)都具有一定的耐受性，沒有產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的病例。對血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵及前清蛋白等腸內(nèi)營養(yǎng)指標進行評定可顯著提高（P＜0.05）；體重、血紅蛋白、總膽紅素及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的變化不明顯（P＞0.05），IgG、IgA及IgM等免疫指標顯著升高（P＜0.01）。有15例患者血糖得到有效控制，占83.3%。結(jié)論臨床胃腸道腫瘤合并糖尿病患者，應采用專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在術(shù)后早期進行應用，達到對患者營養(yǎng)支持的目的。胰島素采用靜脈滴注結(jié)合皮下注射方法對患者血糖指標進行控制是比較安全有效的治療方法。

糖尿病患者；胃腸道腫瘤；圍術(shù)期療效

在臨床中，胃腸道腫瘤患者合并糖尿病將明顯增加術(shù)前準備的復雜性，也增大手術(shù)難度。隨著近年來同時患有這兩種疾病的患者不斷增加，患者同時伴隨程度不同的葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂肪異常代謝癥狀表現(xiàn)，一些患者還同時伴隨比較嚴重的并發(fā)癥。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后感染等狀況使患者加重糖代謝紊亂癥狀，對其預后產(chǎn)生十分不利的影響［1］，對圍術(shù)期的臨床治療水平提出了更高的要求。該研究收集2014年1月—2015年1月期間的18例胃腸道腫瘤合并糖尿病患者有關(guān)資料及治療情況，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年1月—2015年1月期間的18例胃腸道腫瘤合并糖尿病患者有關(guān)資料，其中有8例男患者，10例女患者，患者年齡在45～71歲之間，平均年齡（57.2±2.6）歲。患者不存在吻合口瘺及腹腔膿腫癥狀，也沒有產(chǎn)生糖尿病酮癥酸中毒，患者術(shù)前空腹血糖高于6.1 mmol/L。

1.2方法

患者確診為糖尿病后，通常采用口服降糖藥物進行治療，但在術(shù)前1周左右時間應將藥物停用，餐前改用皮下注射胰島素方法進行治療，圍術(shù)期可將靜脈置管在鎖骨下實施腸外營養(yǎng)支持，將營養(yǎng)液進行輸注，采用微量血糖儀對患者血糖指標進行監(jiān)測控制。鎖骨穿刺導管應連接三通閥門或三腔鎖，利于注射胰島素。在控制患者血糖指標低于8.3 mmol/L，尿糖在（±～+）時進行手術(shù)最為適宜［2］。

術(shù)前對患者血糖應進行1次檢測，術(shù)中對患者血糖指標每次監(jiān)測1～2 h，結(jié)合血糖指標監(jiān)測結(jié)果對胰島素用量進行調(diào)整，控制血糖指標達到正常范圍。手術(shù)主要采用全麻插管的病醉方法，不具有較大損傷為目標，胃癌合并幽門梗阻患者，可將原發(fā)病灶切除后實施胃空腸吻合術(shù)，如果患者存在肝轉(zhuǎn)移可采取化療泵，癥狀好轉(zhuǎn)患者可采用清掃淋巴結(jié)并實施腹腔熱灌注化療方法進行治療。結(jié)腸主要采用腫瘤切除方法，如果癥狀比較嚴重，無需采取標準的淋巴結(jié)清掃方法。針對完全梗阻患者，術(shù)前術(shù)中不僅要采取靜脈滴注廣譜抗生素，術(shù)中還要采取滅滴靈充分灌洗梗阻遠近端進行吻合，左半結(jié)腸梗阻患者主要將原發(fā)灶切除并實施永久造瘺術(shù)，直腸癌不足7 cm主要采取Mile's手術(shù)，超過7 cm采用吻合器吻合，采用1號腸線對會陰部傷口由里到外作螺旋形縫合，并采用硅膠管進行引流，該方法不會使患者會陰及骶前形成膿腫，對術(shù)中加強腸道灌洗及管理術(shù)后造瘺口，如果使患者切口不慎感染，可采用透氣不透水薄膜敷料對其進行保護，術(shù)中不可采用電刀。術(shù)后由于患者實施胃腸道腫瘤術(shù)需要禁食，需采用靜脈輸入方法供給能量、對高血糖及代謝紊亂癥狀進行有效調(diào)整，比較常用的供給能量方法就是葡萄糖加外源性胰島素，可使患者體內(nèi)各器官對其充分利用，中樞神經(jīng)細胞等一些組織需要每日供給100～150 g葡萄糖作為能量補充［3］。患者在術(shù)后2 d內(nèi)通常處于應激狀態(tài)，該研究中的患者采用5%葡萄糖與胰島素按照1 U：2～5 g的比例在術(shù)后2 d內(nèi)向普通胰島素加入以用于對高血糖的對抗，使血糖指標達到5.8～11.0 mmol/L之間。起初對患者血糖指標進行每小時監(jiān)測1次，血糖指標達到穩(wěn)定后每隔2～4 h監(jiān)測1次，在此過程中結(jié)合血糖指標對胰島素用量進行調(diào)節(jié)。術(shù)后3 d控制血糖指標達到正常范圍、尿糖（-）～（+）患者可改用中效胰島素優(yōu)泌靈皮下注射方法，每隔12 h注射4～8 U，每日監(jiān)測血糖指標監(jiān)測2次，使血糖保持在5.6～8.2 mmol/L。針對產(chǎn)生胰島素抵抗、血糖指標未得到有效控制或病情加重的患者都采取胰島素靜脈持續(xù)滴注方法，使患者病情達到穩(wěn)定狀態(tài)，控制血糖指標低于11.1 mmol/L后再采用皮下注射方法進行治療。

2　結(jié)果

患者對術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)都具有一定的耐受性，沒有產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的病例。術(shù)后30～60 h開始肛門排氣，該組患者進行8～10 d的早期腸道營養(yǎng)，16例患者具有良好的耐受性，2例患者產(chǎn)生腹脹、惡心或腹瀉等癥狀，采取輸注速度調(diào)整、添加止瀉藥等進行處置后情況得以明顯好轉(zhuǎn)。對血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵及前清蛋白等腸內(nèi)營養(yǎng)指標進行評定可顯著提高（P＜0.05）；體重、血紅蛋白、總膽紅素及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的變化不明顯（P＞0.05），IgG、IgA及IgM等免疫指標顯著升高（P＜0.01）。有15例患者血糖得到有效控制，占83.3%。

3　討論

在老年群體中胃腸道腫瘤屬于一種高發(fā)疾病，胃腸道腫瘤也屬于一種消耗性疾病，通常程度不同的營養(yǎng)不良和代謝紊亂癥狀在術(shù)前患者就存在。如果患者同時伴隨糖尿病就將體內(nèi)物質(zhì)代謝失調(diào)癥狀加重，這將加重患者術(shù)后并發(fā)感染、心腦血管疾病及吻合口漏的可能性。術(shù)后早期對患者采取營養(yǎng)支持方法，控制患者血糖指標達到相對正常范圍，能夠有效降低術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性，利于患者康復。術(shù)后應用早期腸道營養(yǎng)及相應降糖方法，術(shù)后患者沒有產(chǎn)生嚴重感染、高滲性酮癥酸中毒、吻合口漏及低血糖等并發(fā)癥，療效比較顯著。

術(shù)后營養(yǎng)支持涉及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，只要消化道功能正常，應首選腸道營養(yǎng)方法，而早期腸道營養(yǎng)已逐漸受到更多學者的關(guān)注。有關(guān)研究結(jié)果顯示，小腸承擔幾乎全部的消化道功能，在術(shù)后2 h就可使其基本功能得到恢復，術(shù)后6～12 h即輸注營養(yǎng)物質(zhì)。術(shù)后早期對患者采取腸道營養(yǎng)方法，不只是對患者提供代謝能量，還能使營養(yǎng)物質(zhì)接觸腸黏膜，對于腸道蠕動具有一定的促進作用，對腸黏膜上皮生長也具有一定的刺激，使腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能保持相對完整，腸道免疫功能得到增強，以免患者腸道菌群產(chǎn)生移位。傳統(tǒng)的腸道營養(yǎng)標準配方因具有較高的含糖量、迅速分解吸收，易引發(fā)高血糖癥狀，而含糖量降低，脂肪提高占有的熱量比例將增加生成的極低密度脂蛋白，糖尿病患者增加患有心腦血管疾病的危險，因此不適宜采用。糖尿病專用腸道營養(yǎng)制劑中通常糖量約占總熱量45%，其中由膳食纖維提供近一半的熱量，在總熱量中脂肪約占一半，飽和脂肪酸供能應低于10%［4］。

該研究應用重力法對患者采用持續(xù)24 h經(jīng)鼻腸管進行滴入，濃度、速度、容量自低開始劑量逐漸增加，直到符合所需熱量，結(jié)果顯示該方法對血糖不具有較大影響，與生理相符，對消化道不具有較大的反應，很多患者都能耐受。對患者血糖在應激期采用胰島素持續(xù)靜脈注射方法，穩(wěn)定期采用中效胰島素皮下注射方法控制。術(shù)后2 d內(nèi)患者處于高分解、高代謝狀態(tài)，具有活躍的糖異生過程，細胞降低對糖的利用率，易引發(fā)高尿糖、高血糖及胰島素抵抗［5］。

4　結(jié)語

綜上所述，在臨床中術(shù)后對胃腸道腫瘤合并糖尿病患者應及時采用糖尿病專用腸道營養(yǎng)制劑，胰島素注射采取靜脈滴注結(jié)合皮下注射方法對血糖指標進行有效控制，使其達到正常范圍，該方法不只是能夠?qū)颊邫C體提供所需能量，還能對血糖指標進行有效控制，使患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，利于患者康復，也是對患者進行術(shù)后營養(yǎng)支持的一種有效手段。

［1］羅世成，郭建輝，朱軍，等.胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持的隨機對照研究［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2013，8（10）：77-81.

［2］李江，劉斌，侯宇，等.腹部外科術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究與應用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2014，9（15）：106-110.

［3］吳國豪.糖尿病病人的營養(yǎng)支持［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，4（12）：72-75.

［4］龐明輝，侯曉林，康長明，等.胃腸道腫瘤患者圍術(shù)期抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2014，10（7）：106-110.

［5］賴建明，李紅浪.胃腸道腫瘤術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的特點及治療［J］.中國醫(yī)藥導報，2015，6（11）：81-85.

R587.1

A

1672-4062（2016）08（a）-0089-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.15.089

胡繼嶺（1975.9-），黑龍江七臺河人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺、乳腺、胃腸道、肝臟、胰腺惡性腫瘤的手術(shù)治療。

2016-05-09）