段克旺七臺河市人民醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江七臺河　154600

芻議甲狀腺腫瘤合并糖尿病患者的手術(shù)治療

段克旺
七臺河市人民醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江七臺河154600

目的針對糖尿病合并甲狀腺癌患者的手術(shù)治療效果及其預后相關(guān)性進行較深入地探討。 方法收集60例甲狀腺腫瘤患者有關(guān)資料，其中30例同時患有糖尿病的患者作為研究組，未患有糖尿病的患者作為對照組，比較兩組患者術(shù)后甲狀腺激素等指標的變化情況，分析研究甲狀腺腫瘤患者預后的相關(guān)因素。結(jié)果兩組患者之間的術(shù)后甲狀腺激素等指標經(jīng)術(shù)后隨訪存在的差異比較明顯，研究組明顯高于對照組患者。結(jié)論糖尿病患者血糖指標與甲狀腺腫瘤的發(fā)病率具有比較密切的關(guān)系，血糖指標、手術(shù)方法、病理分型及術(shù)后用藥等都是甲狀腺腫瘤患者預后的重要影響因素。

糖尿病患者；甲狀腺腫瘤；手術(shù)治療

隨著不斷提高的生活水平，糖尿病患者在我國呈逐年增長的趨勢，甲狀腺腫瘤并發(fā)糖尿病患者也日益增多，增大了對甲狀腺腫瘤患者的治療難度。該文收集2010年1月—2013年1月期間的28例甲狀腺腫瘤合并糖尿病患者的有關(guān)資料，對患者血糖指標采用藥物進行穩(wěn)定控制后實施手術(shù)治療，效果比較明顯，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2010年1月—2013年1月期間的28例甲狀腺腫瘤合并糖尿病患者的有關(guān)資料，其中有8例男患者，20例女患者，患者年齡在48～75歲之間，平均年齡（56.6±3.5）歲。有22例患者為單側(cè)甲狀腺腫瘤，6例患者為雙側(cè)腫瘤；2例患者為甲狀腺乳頭狀癌，26例患者為甲狀腺瘤，15例患者合并甲亢?；颊呖崭寡侵笜嗽?4.9～24.7 mmol/L之間，術(shù)前合并甲狀腺功能亢進患者游離甲狀腺素21.5～37.1 pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸在13.2～22.3 pmol/L，血清促甲狀腺素0.13～1.31 mIU/L。

1.2方法

1.2.1內(nèi)科治療術(shù)前先對患者血糖指標進行控制，對確診糖尿病并服用降糖藥物患者，口服降糖藥物應在術(shù)前3 d停用，改用三餐前皮下注射胰島素常規(guī)劑量方法進行治療，中長效胰島素睡前注射，對已應用胰島素患者還可繼續(xù)進行治療。每日對患者末梢血糖指標進行四次檢測，結(jié)合患者血糖指標對胰島素用量進行調(diào)整，術(shù)前空腹血值應控制不超過8.0 mmol/L?；颊呷艉喜⒓卓嚎稍谛g(shù)前口服7～10 d的碘劑，若心率超過80 次/分，術(shù)前1 d應每6 h加服1次10 mg心得安［1］。

1.2.2手術(shù)治療 采用小切口手術(shù)方法，患者若為單側(cè)甲狀腺腺瘤可實施甲狀腺單側(cè)全切術(shù)，雙側(cè)甲狀腺腺瘤患者可實施增大側(cè)全切和對側(cè)次全切除術(shù)。甲狀腺乳頭狀癌患者可采取全頸清掃方法，所有患者手術(shù)都采取喉返神經(jīng)解剖方法，以免損傷神經(jīng)。進入甲狀腺組織分支的結(jié)扎甲狀腺下動脈，應對甲狀旁腺分支血管進行保護。術(shù)中對患者血糖指標進行監(jiān)測。術(shù)后將負壓吸引球放置用于引流，術(shù)后3 d將引流管拔除。術(shù)后對患者生命體征及引流情況進行密切觀察，術(shù)后24 h內(nèi)有1例患者產(chǎn)生超過39℃的高熱，心率超過120次/min，采用靜脈滴注10 mg地塞米松進行治療，以免產(chǎn)生甲亢危象。每4 h對患者血糖進行1次監(jiān)測，術(shù)后采用廣譜抗生素避免產(chǎn)生感染［2］。

2　結(jié)果

兩組患者之間的術(shù)后甲狀腺激素等指標經(jīng)術(shù)后隨訪存在的差異比較明顯，研究組患者游離甲狀腺素20.8～27.5 pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸在6.1～9.5 pmol/L，血清促甲狀腺素0.11～1.18 mIU/L。對照組患者游離甲狀腺素17.6～21.8 pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸在3.9～6.4 pmol/L，血清促甲狀腺素0.11～1.05 mIU/L。研究組明顯高于對照組患者?；颊呓?jīng)手術(shù)治療后都已痊愈，沒有產(chǎn)生并發(fā)癥或血糖指標升高的患者，也沒有產(chǎn)生甲狀腺危象。隨訪24個月，沒有復發(fā)甲狀腺腫伴腺瘤，糖尿病得到有效控制。

3　討論

在頭頸部惡性腫瘤中甲狀腺腫瘤比較常見，其發(fā)病率占全部惡性腫瘤的3%左右，在內(nèi)分泌腫瘤中發(fā)病率最高。目前，術(shù)前對甲狀腺腫瘤的準確診斷率已明顯提高，采用規(guī)范化個體化的外科治療方法，可顯著降低其遠期復發(fā)率。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率由于受被調(diào)查群體的影響而具有差異性，但普遍觀點是甲狀腺良性結(jié)節(jié)比較常見。我國對此發(fā)病率的統(tǒng)計資料不夠確切，美國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在體檢時5%的成年人能夠發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，而采用超聲對甲狀腺進行檢查，或尸檢結(jié)果顯示甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高達40%左右。但惡性甲狀腺結(jié)節(jié)只有不超過5%的發(fā)病率，在手術(shù)中約占甲狀腺腫瘤的15%。也有研究結(jié)果顯示甲狀腺腫瘤約占各類惡性腫瘤的1.5%，女性與男性的發(fā)病率在3：1左右，并與外源性射線具有一定的關(guān)系［3］。

糖尿病在臨床中屬于一種流行疾病，在各種器官系統(tǒng)病變中都存在一定的并發(fā)性，視網(wǎng)膜病，神經(jīng)病變，腎病，甚至腫瘤癌癥等都是糖尿病患者的長期并發(fā)癥。甲狀腺腫瘤患者的復發(fā)與性別、年齡等因素的影響不大，病理分型，腫瘤大小，手術(shù)方法、淋巴轉(zhuǎn)移及術(shù)后應用藥物等對復發(fā)都存在一定的影響［4］。不只是腫瘤本身具有的特點，也是因初次選擇甲狀腺腫瘤診斷或手術(shù)方法不合適，導致切除范圍未達到標準或術(shù)后腫瘤殘留，其中比較多的就是復發(fā)分化型甲狀腺癌患者?；紓?cè)、對側(cè)腺體及頸部淋巴結(jié)殘余都是復發(fā)的主要臨床表現(xiàn)，該研究中收集的30例糖尿病患者有關(guān)資料，對糖尿病與甲狀腺腫瘤之間的關(guān)系進行了初步研究。由于該研究中采用有無糖尿病的各30例患者的治療情況進行比較，結(jié)果表明，甲狀腺腫瘤發(fā)病率與年齡具有正相關(guān)關(guān)系，女性患者發(fā)病率顯著高于男性患者，男女性甲狀腺腫瘤患者的患病率之比在3：1左右，甲狀腺腫瘤發(fā)病率隨年齡不斷增長而顯著提高。在腫瘤分型上，有4例患者為甲狀腺濾泡狀癌，2例患者為嗜酸細胞甲狀腺癌，4例患者為甲狀腺髓樣癌，2例患者為低分化甲狀腺癌，2例患者為甲狀腺原發(fā)性鱗狀細胞癌。比較兩組患者甲狀腺腫瘤發(fā)病率存在比較明顯的差異。

隨著近年來甲狀腺良、惡性腫瘤采用外科手術(shù)治療的患者不斷增多，甲狀腺腫瘤等疾病患者采用手術(shù)治療后的效果比較顯著。隨著糖尿病逐漸成為一種比較常見的老年疾病，而老年患者中很多毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及腺瘤都比較容易合并甲狀腺機能亢進，兩種疾病并存時可加重糖尿病患者的病情，應提高對其的重視程度。甲狀腺機能亢進與糖尿病之間具有比較密切的關(guān)系，其病理機制是腸道受甲狀腺激素的影響而對糖的吸收具有一定的促進作用，使糖原分解和異生得到加強，進而抑制胰島素的釋放，而釋放的胰高血糖素受相應的刺激作用而引發(fā)血糖指標升高。而糖尿病患者的血糖指標不能得到良好控制時，易引發(fā)甲狀腺機能亢進并使其病情加重。不僅是年齡，老年患者甲狀腺機能亢進更容易產(chǎn)生糖代謝紊亂，這也與損害胰島β細胞功能、胰島素抵抗等因素具有一定關(guān)系［5］。此外，甲狀腺激素還能利用對分泌升糖、降糖激素的調(diào)節(jié)而產(chǎn)生糖代謝紊亂癥狀。

針對患者存在心率較快的癥狀可在術(shù)前口服心得安進行有效控制，以確保手術(shù)順利實施，但應用心得安可對低血糖癥狀掩蓋，因此在手術(shù)中應對患者血糖指標進行檢測，以免患者產(chǎn)生低血糖癥狀?；颊吆喜⒓卓壕哂写x亢進癥狀，可引發(fā)糖尿病并使其病情加重。糖尿病患者可產(chǎn)生高滲性昏迷，酮癥酸中毒及比較嚴重的感染等一些并發(fā)癥，合并糖尿病患者不具有較強的機體抵抗力，也降低應激反應，容易引發(fā)甲狀腺危象。地塞米松在術(shù)后應用可使患者產(chǎn)生甲狀腺危象的情況得到一定程度的緩解，甲狀腺腫瘤合并甲亢及糖尿病超過60歲的患者術(shù)前應提早進行充分準備，對甲亢及血糖指標降低進行有效控制，以符合手術(shù)要求，使手術(shù)危險性明顯降低。術(shù)中避免損傷患者喉返神經(jīng)，對甲狀旁腺進行必要的保護，皮瓣分離時對解剖層次加強關(guān)注，充分進行止血。

4　結(jié)語

綜上所述，糖尿病患者血糖指標與甲狀腺腫瘤的發(fā)病率具有比較密切的關(guān)系，血糖指標、手術(shù)方法、病理分型及術(shù)后用藥等都是甲狀腺腫瘤患者預后的重要影響因素。

［1］路萬虹，滕偉平，施秉銀，等.中老年人群甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病狀況調(diào)查［J］.老年醫(yī)學與保健，2014，10（8）：167-170.

［2］劉蓉，朱劍，劉超.甲狀腺功能亢進與胰島B細胞功能及胰島素敏感性變化的關(guān)系［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，7（11）：262-265.

［3］李慧，馬向華，沈捷.老年甲狀腺功能亢進的研究進展［J］.實用老年醫(yī)學，2013，3（17）：99-102.

［4］秦淑蘭，張美英.甲狀腺功能亢進癥合并糖尿病46例臨床分析［J］.實用臨床醫(yī)學，2013，6（19）：88-92.

［5］韓萍.甲狀腺功能亢進癥合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理［J］.中國實用外科雜志，2013，4（18）：172-175.

R587.1

A

1672-4062（2016）08（a）-0087-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.15.087

段克旺（1979.5-），黑龍江七臺河人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺、乳腺、胃腸道、肝臟、胰腺惡性腫瘤的手術(shù)治療。

2016-05-07）