趙雪婷 漆洪波 黃帥 王星 夏秋玲 伍海霞 郭鵬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，重慶 400016)

經(jīng)腹超聲和MRI對胎盤植入的診斷分析

趙雪婷 漆洪波 黃帥 王星 夏秋玲 伍海霞 郭鵬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，重慶 400016)

目的 分析經(jīng)腹超聲和MRI對不同類型胎盤植入的植入診斷價(jià)值。方法 回顧本科室孕晚期均行經(jīng)腹多普勒超聲和MRI檢查，并手術(shù)確定胎盤植入的42例病例，術(shù)中對42例胎盤植入進(jìn)行分型，胎盤粘連10例，胎盤植入21例，穿透性植入11例，分析對比兩種檢查方法對不同類型胎盤植入的植入診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果 胎盤粘連中MRI診斷植入正確率80%(8/10)、超聲20%(2/10)；胎盤植入中MRI植入診斷正確率90%(19/21)、超聲52%(11/21)；穿透性植入中MRI診斷植入正確率90%(10/11)、超聲90%(10/11)。結(jié)論 不同類型胎盤植入中胎盤粘連和胎盤植入MRI診斷胎盤植入明顯優(yōu)于經(jīng)腹多普勒超聲，但穿透性胎盤植入兩者診斷無顯著性差別。

胎盤植入；胎盤粘連；穿透性胎盤植入；MRI；彩色多普勒超聲

胎盤植入(morbidly adherentplacenta, MAP)分為三型：胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入[1]。嚴(yán)重的胎盤植入可能會(huì)引起產(chǎn)前子宮破裂、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血、圍產(chǎn)期子宮切除等，危及孕產(chǎn)婦和胎兒生命。隨著剖宮產(chǎn)率的增加及二胎政策的開放，MAP的發(fā)生率也在不斷上升[2]。產(chǎn)前通過影像學(xué)準(zhǔn)確診斷MPA可對臨床提供預(yù)防性處理，降低孕產(chǎn)婦和胎兒的發(fā)病率及死亡率。本研究對2015年1月至2016年4月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科診斷的42例MAP進(jìn)行回顧性分析，分別比較經(jīng)腹超聲和MRI對不同類型胎盤植入中胎盤有無植入的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年4月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科術(shù)后診斷MAP并術(shù)前均進(jìn)行MRI檢查及經(jīng)腹超聲檢查的患者42例。患者年齡25～43歲，平均(31.5±4.96)歲；未生育者9例，剖宮產(chǎn)1次者25例，2次者8例；均有過1～9次人工流產(chǎn)史。

1.2 儀器和方法

1.2.1 超聲檢查 超聲檢查儀為GE VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀。腹部探頭頻率3～5MHz。所有患者均行經(jīng)腹部超聲檢查：孕婦取仰臥位，常規(guī)檢查胎兒和附屬物后仔細(xì)檢查胎盤位置、內(nèi)部回聲、胎盤與子宮壁關(guān)系、胎盤血流情況，對于前置胎盤者需充盈膀胱，觀察子宮漿膜層和膀胱壁的關(guān)系。

1.2.2 MRI檢查 采用GE 1.5T SIGNA HISPEED磁共振儀。T1 FIRM序列矢狀位(參數(shù)TE為in phase，TR隨孕婦體型不同自動(dòng)調(diào)制)，T2 FIESTA序列矢狀位(參數(shù)TE為minfull，TR隨孕婦體型不同自動(dòng)調(diào)制)，T2 SSFSE序列矢狀位(參數(shù)TE=140ms，TR=2000ms)，DWI序列矢狀位(參數(shù)TE=75.9ms，TR=5025ms)。

1.3 胎盤植入 分型根據(jù)侵入肌層的程度，胎盤植入分為3種類型：①胎盤粘連(placenta accrete)：侵入子宮淺肌層，胎盤不能自行剝離，需要人工剝離；②胎盤植入(placenta increta)：侵入子宮深肌層，人工剝離胎盤后植入面仍有胎盤絨毛殘留；③穿透性胎盤植入(placenta percreta)：穿透子宮肌層達(dá)到漿膜層，甚至侵入子宮周圍器官膀胱。3種類型胎盤植入在手術(shù)中均由手術(shù)醫(yī)生診斷分型。

1.4 超聲聲像圖表現(xiàn) ①胎盤與子宮肌層之間的胎盤后間隙消失或不規(guī)則；②子宮漿膜層和膀胱壁之間高回聲線變薄或中斷；③胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)不規(guī)則胎盤陷窩，彩色多普勒顯示高速血流信號(hào)(速度>15cm/s)；④3D能量多普勒顯示胎盤內(nèi)不規(guī)則走行血管，胎盤肌層之間血管增多[3-5]。

1.5 MRI影像表現(xiàn) ①T2上低信號(hào)的胎盤-子宮肌層之間信號(hào)不均，分界不清；②異常子宮膨出；③膀胱線不連續(xù)；④胎盤內(nèi)血管增多[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，當(dāng)P<0.05時(shí)說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各型胎盤植入中兩種方法對胎盤植入診斷的比較

2.1.1 胎盤粘連 共10例。其中中央性前置胎盤4例，部分性前置胎盤2例，邊緣性前置胎盤2例，無前置胎盤2例。經(jīng)腹多普勒超聲診斷2例植入，MRI診斷8例植入，兩種方法在胎盤粘連時(shí)對植入的診斷比較，MRI診斷正確率明顯高于經(jīng)腹超聲，P<0.05，方法間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.1.2 胎盤植入 共21例。其中中央性前置胎盤10例，部分性前置胎盤5例，邊緣性前置胎盤3例，無前置胎盤3例。經(jīng)腹多普勒超聲診斷11例植入，MRI診斷19例植入，兩種方法在胎盤植入時(shí)植入的診斷比較，MRI診斷正確率明顯高于經(jīng)腹超聲，P<0.05，方法間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.3 穿透性植入 共11例。其中中央性前置胎盤8例，部分性前置胎盤3例。經(jīng)腹多普勒超聲診斷10例植入，MRI診斷10例植入，兩種方法在穿透性植入時(shí)植入診斷比較，P>0.05，方法間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、圖1)。

表1 各型胎盤植入中兩種方法對植入的診斷比較

圖1 胎盤植入超聲二維圖像

圖2 胎盤植入三維能量超聲圖像

圖3 胎盤植入MRI圖像

2.2 各型胎盤植入臨床結(jié)局

2.2.1 胎盤粘連10例中，9例術(shù)中出血量200～500ml，其中1例因雙胎妊娠出血量達(dá)到1000ml。2例予宮腔填塞紗條，其余無特殊處理。

2.2.2 胎盤植入21例中，術(shù)中出血量200～1000ml，2例給予宮腔填塞紗條，3例給予宮腔填塞紗條+雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，3例行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，其余予胎盤植入面多種方法縫合。

2.2.3 穿透性植入11例中，術(shù)中出血量600～5000ml，失血性休克達(dá)5例。6例行次全子宮切除術(shù)+腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，3例行次全子宮切除術(shù)+膀胱修補(bǔ)術(shù)，2例行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。

3 討論

MAP是底蛻膜缺損，胎盤絨毛侵入子宮肌層，達(dá)到或穿透漿膜層，甚至侵及周圍組織。MAP發(fā)生的高危因素包括胎盤前置、前次剖宮產(chǎn)、子宮肌層手術(shù)、宮腔操作、孕婦年齡大于35歲、多產(chǎn)等[7]。隨著我國二孩政策的實(shí)施，孕婦年齡增大、瘢痕子宮再次妊娠都明顯增加了MAP的發(fā)生率。如果MAP在產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷，能幫助臨床選擇最佳分娩時(shí)機(jī)、分娩方式，并為預(yù)防產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血做好充分準(zhǔn)備，如輸血準(zhǔn)備、介入手術(shù)準(zhǔn)備[8]，這樣能有效降低孕兒病死率。

本研究回顧性分析經(jīng)腹多普勒超聲和MRI在不同類型胎盤植入中對胎盤植入的診斷進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在胎盤粘連和胎盤植入類型中，MRI對胎盤植入的診斷優(yōu)于經(jīng)腹超聲檢查，但穿透性植入中兩種方法對胎盤植入的診斷無顯著性差別。因本研究對象是在孕晚期超聲發(fā)現(xiàn)前置胎盤或懷疑胎盤植入而進(jìn)一步行MRI檢查者，所以多數(shù)病例是前置胎盤，經(jīng)腹超聲檢查時(shí)需適度充盈膀胱，MRI檢查無需充盈膀胱。

本研究發(fā)現(xiàn)MRI在T2WI上胎盤-子宮肌層之間信號(hào)不均、分界不清的直接征象是診斷MAP的關(guān)鍵，在每例被診斷胎盤植入的MAP都有此表現(xiàn)。經(jīng)腹超聲檢查胎盤肌層之間后間隙消失的直接征象較MRI 難顯示，特別在胎盤粘連病例中很難通過直接征象診斷胎盤植入，但在胎盤植入和穿透性植入中均能發(fā)現(xiàn)胎盤植入的直接征象。這是因?yàn)镸RI組織對比度明顯高于經(jīng)腹超聲檢查，而且MRI不受胎兒體位、孕婦腹壁等影響，所以MRI診斷胎盤植入的直接征象比經(jīng)腹超聲更易顯示，因此MRI對輕型胎盤粘連和后壁胎盤植入優(yōu)于經(jīng)腹超聲；如前置胎盤無大出血者可以在經(jīng)腹超聲的基礎(chǔ)上加做經(jīng)陰道超聲，高頻率經(jīng)陰道超聲比經(jīng)腹部超聲分辨率更高，因此對直接征象的顯示更高。

對胎盤血流的多普勒和三維能量顯示是經(jīng)腹多普勒超聲較MRI的優(yōu)勢。國外研究中Calì G[4]學(xué)者提出胎盤粘連只有在三維能量多普勒中才有所發(fā)現(xiàn)。我們研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹超聲檢查MAP時(shí)運(yùn)用彩色多普勒和能量多普勒三維成像能提高診出率，特別在胎盤粘連中，二維超聲很難診斷，而運(yùn)用彩色多普勒能檢出異常增多血管；在穿透性植入中，能量多普勒三維成像能進(jìn)一步判斷胎盤植入的深度和寬度。對胎盤血管定量分析是我們進(jìn)一步需要研究的方向。

三型MAP中，胎盤粘連和胎盤植入兩型臨床癥狀較輕，無危及孕產(chǎn)婦生命的大出血，術(shù)中經(jīng)正確處理后子宮復(fù)舊好，多采用植入面縫合法，出血多者可采取宮腔填塞紗條法或介入法；但穿透性植入臨床癥狀重，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦生命安全，在本研究中11例穿透性植入，5例出現(xiàn)失血性休克，9例行次全子宮切除術(shù)，8例在剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。我們對MAP進(jìn)行分型診斷，發(fā)現(xiàn)穿透性植入是影響孕產(chǎn)婦生命的類型，如在術(shù)前能診斷這種兇險(xiǎn)性胎盤植入，將為臨床工作提供極大幫助。

雖然目前對超聲診斷MAP的準(zhǔn)確度存在爭議[9]，但本研究將MAP分型后證實(shí)超聲在穿透性植入里可以準(zhǔn)確診斷胎盤植入，因此在無MRI檢查的基層醫(yī)院也能運(yùn)用經(jīng)腹超聲診斷這種嚴(yán)重的兇險(xiǎn)性植入。穿透性植入11例中均有1～2例剖宮產(chǎn)史，8例是中央性前置胎盤，3例是部分性前置胎盤，所以前置胎盤合并瘢痕子宮者在孕期超聲檢查時(shí)需認(rèn)真觀察有無胎盤植入的直接及間接征象，當(dāng)二維超聲發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)時(shí)需要加做彩色多普勒觀察血流情況，如有條件的情況下可以使用三維能量多普勒觀察胎盤-肌層間異常增多血管及胎盤內(nèi)走行紊亂增多的血管。所以當(dāng)我們運(yùn)用好超聲，就能為嚴(yán)重胎盤植入的孕婦保駕護(hù)航。

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編輯：宋文穎

Objective To analyze the effect of transabdominal ultrasound and MRI in diagnosis of the various types of morbidly adherent placenta. Method Retrospectively analyzing samples cases of performed transabdominal ultrasound and MRI in late pregnancy and surgically confirmed the morbidly adherent placenta in 42 cases, and are typed based on result; 10 cases of placenta accrete, 21 cases of placenta increta, 11 cases of placenta percreta. The two methods of transabdominal ultrasound and MRI had been compared on the diagnostic accuracy of the various types of morbidly adherent placenta.Results The accuracy of MRI diagnosis of placenta accrete is 80%(8/10), transabdominal ultrasound 20%(2/10)；The accuracy of MRI diagnosis of placenta incretais90%(19/21), transabdominal ultrasound 52%(11/21); The accuracy of MRI diagnosis of placenta percreta is 90%(10/11), transabdominal ultrasound 90% (10/11). Conclusions The diagnose accuracy of MRI exceed transabdominal ultrasound significantly in the cases of placenta accrete and placenta increta, but no significant difference between the diagnose accuracy in the case of placenta percreta.

morbidly adherent placenta；placenta accrete；placenta percreta；magnetic resonance imaging；color Doppler ultrasound

10.13470/j.cnki.cjpd.2016.04.006

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(編號(hào):201101CKZD)

R445

A

2016-09-30)

*通訊作者：漆洪波，E-mail：584849563@qq.com