李萌玫 邵一兵 張純全 劉玉昊 武越 王旭

不同側支循環(huán)患者冠狀動脈完全閉塞病變擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后冠狀動脈微循環(huán)的差異及近期預后的比較

李萌玫 邵一兵 張純全 劉玉昊 武越 王旭

目的 比較不同側支循環(huán)患者冠狀動脈完全閉塞病變擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后冠狀動脈微循環(huán)的差異及近期預后。方法選擇2012年1月至2015年12月在青島市市立醫(yī)院心內科住院的非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)或者ST段抬高心肌梗死(STEMI)錯過血運重建時間半月以上仍有癥狀的患者42例，根據(jù)Rentrop分級將所有患者分為側支循環(huán)形成不良組(A組，Rentrop 0～1級，17例)和側支循環(huán)形成良好組(B組，Rentrop 2～3級，25例)。PCI術后采用壓力導絲測定冠狀動脈(罪犯血管)的微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)，PCI術后及術后3個月采用超聲心動圖測定左心室舒張末期內徑(LVEDd)和左心室射血分數(shù)(LVEF)。結果(1)A組患者IMR均值明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(32．53±8．0比20．88±4．6，P＜0．001);冠狀動脈側支循環(huán)分級與IMR呈負相關(r=－0．671，P＜0．05)。(2)術后3個月LVEDd的變化值，A組平均為5．76 mm，B組平均為－0．28 mm，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．001)。(3)術后3個月LVEF的變化值，A組平均為－3．82%，B組平均為5．36%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．001)。(4)冠狀動脈側支循環(huán)分級與術后3個月LVEDd變化值呈負相關(r=－0．669，P＜0．001)，與術后3個月LVEF變化值呈正相關(r=0．657，P＜0．001)。(5)IMR與術后3個月LVEDd變化值呈正相關(r=0．686，P＜0．001)，線性回歸方程為:LVEDd變化值=0．366×IMR－7．213;IMR與術后3個月LVEF變化值呈負相關(r=－0．664，P＜0．001)，線性回歸方程為:LVEF變化值=－0．554×IMR+15．812。結論 側支循環(huán)不良患者與側支循環(huán)良好患者相比，更容易發(fā)生微循環(huán)功能受損，開通梗死區(qū)域相關血管，側支循環(huán)良好、微循環(huán)功能良好的患者心功能恢復情況優(yōu)于側支循環(huán)不良、微循環(huán)功能受損的患者。

側支循環(huán); 微循環(huán); 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療; 心功能

冠狀動脈微循環(huán)是指由微動脈、毛細血管和微靜脈構成的微循環(huán)系統(tǒng)。小動脈和微動脈(亦稱外周阻力血管，特別是直徑＜300 μm微動脈)仍屬肌性動脈，其收縮和擴張可顯著影響心肌血流量和冠狀動脈阻力的變化，其中冠狀動脈微循環(huán)網(wǎng)是冠狀動脈主要的阻力血管床和心肌代謝場所［1－2］。微血管主動的收縮與舒張可以調節(jié)冠狀動脈血流和心肌灌注，即使存在心外膜冠狀動脈的血運重建，微循環(huán)血管床也是保證心肌充分灌注的基礎。研究顯示，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后，大約有三分之一的患者因為微循環(huán)阻塞而不能獲益(排除冠狀動脈血流再灌注)［3］。因此，冠狀動脈微血管功能異常是很多心臟疾病發(fā)生的重要病因，評估冠狀動脈微循環(huán)的功能狀態(tài)是評價很多心臟疾病，尤其是急性ST段抬高心肌梗死(ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)預后的重要指標。目前研究顯示，微循環(huán)阻力指數(shù)(index of microcirculatory resistance，IMR)與實際微血管阻力(true micro vascular resistance，TMR)有很好的相關性［4－8］。Seiler［9］認為，充分的冠狀動脈側支循環(huán)可以降低冠心病患者的心肌梗死面積、減少左心室功能減退和降低所有引起死亡的原因，但目前缺乏精確的測量方法來準確地區(qū)分充分和不充分的側支循環(huán)。Meier等［10］研究發(fā)現(xiàn)在冠心病患者中，冠狀動脈側支循環(huán)的形成有著相關保護作用，高度側支循環(huán)形成的患者與低度側支循環(huán)形成的患者相比，死亡風險降低36%。Kim等［11］發(fā)現(xiàn)在AMI患者中，來自非阻塞血管的側支循環(huán)形成，可以降低梗死負擔和提高心肌存活度。

本研究主要評價不同側支循環(huán)患者冠狀動脈完全閉塞病變行擇期PCI術后冠狀動脈微循環(huán)的差異和近期預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月至2015年12月在青島市市立醫(yī)院心內科住院的非ST段抬高心肌梗死(non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)或者STEMI錯過血運重建最佳時機半月以上仍有癥狀的患者42例作為研究對象。入選標準:至少有一支主要冠狀動脈完全閉塞的患者。排除標準: (1)嚴重心功能不全;(2)嚴重Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯;(3)嚴重呼吸衰竭;(4)嚴重腎功能不全;(5)出血性疾病;(6)不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療;(7)對比劑過敏;(8)全身疾病未控制的患者，如感染性疾病、貧血。

1.2 方法

對所有的研究對象進行冠狀動脈造影和成功的支架置入術，術后應用壓力導絲測定冠狀動脈(罪犯血管)的IMR，同時由兩位經(jīng)驗豐富的心血管介入醫(yī)師獨立進行側支血管分級評分，并根據(jù)Rentrop分級將所有患者分為側支循環(huán)形成不良組(A組，Rentrop 0～1級，17例)和側支循環(huán)形成良好組(B組，Rentrop 2～3級，25例)，比較兩組患者的基本臨床資料、冠狀動脈造影結果、PCI術后及術后3個月左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)的變化。

1.2.1 IMR相關參數(shù)的測定 采用圣猶達公司的壓力導絲測量系統(tǒng)，步驟:(1)將不帶側孔的6 F指引導管置于冠狀動脈口，將壓力導絲送至導管口校正壓力及溫度。當導絲頭端與指引導管所測得的壓力相等時，該壓力近似為主動脈平均壓(Pa)，此時校正的溫度為之后溫度變化的參照。(2)導絲通過靶病變至血管總長的2/3以遠，距靶病變3 cm以上。以上步驟在造影顯示下完成。(3)為保持血管容積，向冠狀動脈內注射硝酸甘油(100～200 μg)。(4)快速注入室溫生理鹽水3 ml，當生理鹽水流入冠狀動脈口時，壓力導絲軸記錄到第1條觸發(fā)的溫度曲線，當生理鹽水流至導絲頭端感受器時記錄到第2條觸發(fā)的溫度曲線，兩條曲線觸發(fā)的時間差即為Tmn，連續(xù)測量3次，經(jīng)計算得到基線平均傳導時間bTmn。(5)再以140 μg/(kg·min)的速度注入腺苷，使冠狀動脈達到最大充血狀態(tài)，再次快速注入室溫生理鹽水3 ml，同上連續(xù)3次，得到充血狀態(tài)下平均傳導時間hTmn。(6)按鍵停止記錄，儀表盤上同時會顯示靜息及充血時的Pa和Pd，其中Pd為通過冠狀動脈狹窄遠端的壓力。通過公式IMR=Pd× Tmn計算IMR。

1.2.2 超聲心動圖檢查 兩組患者均于PCI術后及術后3個月分別應用PHILIPS IE33彩色超聲心動圖儀測量，測定LVEDd、LVEF。超聲心動圖檢測為盲法，LVEF測量采用Simpson雙平面法。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19．0軟件進行統(tǒng)計學處理。兩組間計量資料以均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗;對術后3個月LVEDd和LVEF的變化值進行正態(tài)性檢驗，側支循環(huán)分級與IMR、術后3個月LVEDd變化值、術后3個月LVEF變化值的相關性采用Spearman相關性分析，IMR與LVEDd變化值和IMR與LVEF變化值采用Pearson相關性分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病、心絞痛、陳舊性心肌梗死、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、心肌肌鈣蛋白、血清尿素氮、B型鈉尿肽、谷草轉氨酶、肌酸酐等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0．05，表1)。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影結果比較

冠狀動脈造影顯示，A組中冠狀動脈狹窄＞90%的血管數(shù)或者完全閉塞血管數(shù)為單支的患者7例(41．2%)，雙支 9例(52．9%)，三支及以上 1例(5．9%);B組中單支14例(56．0%)，雙支11例(44．0%)，三支及以上0例;兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0．296)。

2.3 側支循環(huán)分級與IMR的相關性分析

A組患者的IMR為32．53±8．0，B組為20．88± 4．6，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．001)。對側支循環(huán)分級與IMR進行Spearman相關性分析顯示，冠狀動脈側支循環(huán)分級與IMR呈負相關(r=－0．671，P＜0．05，圖1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

圖1 側支循環(huán)Rentrop分級與IMR的相關性分析

2.4 兩組患者術后3個月LVEDd、LVEF的變化值比較

術后3個月LVEDd的變化值，A組平均為5．76 mm，B組平均為－0．28 mm，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．001)。術后3個月LVEF的變化值，A組平均為－3．82%，B組平均為5．36%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．001)。對兩組患者術后3個月LVEDd的變化值和LVEF的變化值進行正態(tài)性檢驗顯示，均符合正態(tài)分布。

2.5 側支循環(huán)分級與術后3個月LVEDd變化值、LVEF變化值的相關性分析

對側支循環(huán)分級與術后3個月LVEDd變化值、LVEF變化值進行Spearman相關性分析顯示，冠狀動脈側支循環(huán)分級與術后3個月LVEDd變化值呈負相關(r=－0．669，P＜0．001，圖2)，與術后3個月LVEF變化值呈正相關(r=0．657，P＜0．001，圖3)。

圖2 側支循環(huán)Rentrop分級與術后3個月LVEDd變化值的相關性分析

圖3 側支循環(huán)Rentrop分級與術后3個月LVEF變化值的相關性分析

2.6 IMR與術后3個月LVEDd變化值、LVEF變化值的相關性分析

對IMR與術后3個月LVEDd變化值、LVEF變化值進行Pearson相關性分析顯示，IMR與術后3個月LVEDd的變化值呈正相關(r=0．686，P＜0．001)，并符合如下線性回歸方程:LVEDd變化值=0．366× IMR－7．213(圖4);IMR與術后3個月LVEF的變化值呈負相關(r=－0．664，P＜0．001)，并符合如下線性回歸方程:LVEF變化值=－0．554×IMR+15．812 (圖5)。

圖4 IMR與術后3個月LVEDd變化值的相關性分析

圖5 IMR與術后3個月LVEF變化值的相關性分析

3 討論

研究表明，微循環(huán)在調節(jié)冠狀動脈血流和最終心肌灌注方面起著關鍵作用［12］。IMR作為一種微血管完整性的新型指數(shù)，既往多項研究已經(jīng)證明，IMR不管是預測STEMI或NSTEMI，還是冠心病急性期及慢性期、冠狀動脈介入圍術期等都有很好的臨床評價價值［13－15］。本研究在充血狀態(tài)下測量患者的IMR值，可以較準確地反映患者冠狀動脈微循環(huán)的情況。

Kim等［11］對306例STEMI患者血管再通后的1周內行心臟核磁共振，與梗死動脈有關的最初的側支循環(huán)血流則由冠狀動脈造影評估，在心臟核磁共振顯像下，測量了心肌梗死面積和存活心肌，結果顯示，在247例術前行溶栓治療的TIMI血流0級患者中，54例(21．9%)患者有良好的側支循環(huán)，且其梗死面積和風險面積均顯著低于側支循環(huán)形成不良的患者。Lim等［16］對40例前壁心肌梗死患者研究發(fā)現(xiàn)，直接PCI術后測量的IMR與心肌存活度呈負相關。本研究結果顯示，冠狀動脈側支循環(huán)分級與IMR呈負相關，表明側支循環(huán)形成不良的患者與側支循環(huán)形成良好的患者相比，更容易發(fā)生微循環(huán)功能受損;并且，Spearman相關性分析顯示，冠狀動脈側支循環(huán)分級與術后3個月LVEDd變化值呈負相關(r=－0．669，P＜0．001)，與術后3個月LVEF變化值呈正相關(r=0．657，P＜0．001)，表明側支循環(huán)形成良好患者的心功能恢復優(yōu)于側支循環(huán)形成不良的患者。

在冠心病患者中，冠狀動脈側支循環(huán)的形成有著相關保護作用，存在良好側支循環(huán)形成的患者與不良側支循環(huán)形成的患者相比，死亡風險降低36%［12］。Meier等［10］針對冠狀動脈側支循環(huán)對冠心病患者死亡率的影響進行了meta分析，結果顯示，冠狀動脈側支循環(huán)的形成有著相關保護作用，側支循環(huán)形成良好的患者與側支循環(huán)形成不良的患者相比，死亡風險降低36%。

綜上所述，側支循環(huán)形成不良患者與側支循環(huán)形成良好患者相比，更容易發(fā)生微循環(huán)功能受損，開通梗死區(qū)域相關血管，側支循環(huán)良好、微循環(huán)功能良好的患者心功能恢復情況優(yōu)于側支循環(huán)不良、微循環(huán)功能受損的患者。PCI術后，對微循環(huán)功能不良、側支循環(huán)形成不良的患者要進行積極的治療以改善預后。本研究樣本量較少，不能夠很好地反映整個患者群的情況，具有一定的局限性。

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Difference in coronary microcirculation and short-term prognosis in patients with different collateral circulation and underwent elective percutaneous coronary intervention with complete occlusion of coronary artery

LI Meng-mei，SHAO Yi-bing，ZHANG Chun-quan，LIU Yu-hao，WU Yue，
WANG Xu. Department of Cardiology，Qingdao Municipal Hospital Affiliated to Qingdao University，Qingdao 266011，China

SHAO Yi-bing，Email:syb2004@yeah.net

ObjectiveTo evaluate the difference in coronary microcirculation and short term prognosis in patients with different collateral circulation and underwent elective percutaneous coronary intervention(PCI)with complete occlusion of coronary artery．MethodsThe study included 42 patients who had been admitted in our hospital for NSTEMI or STEMI between 01/2012 to 12/2015 without receiving revascularization treatment and whose symptoms persisted for over 6 months．According to the results of coronary angiography and the Rentrop grade，the patients were divided into 2 groups:poor collateral circulation formation group(group A，Rentrop=0－1，n=17)and well established collateral circulation group(group B，Rentrop=2－3，n=25)．The basic clinical data and the result of coronary angiography were compared．A pressure－temperature sensor wire was used to measure index of mierocirculatory resistance(IMR)immediately after PCI．An echocardiograph was used to measure left ventricular end systolic diameter (LVEDd)and left ventricular ejection fraction(LVEF)postoperatively and again at 3 months after operation to evaluate the changes in cardiac function．ResultsThe IMR value of group A was significantly higher than group B(P＜0．05)，the grade of collateral circulation had negative correlation with IMR value(r=－0．671，P＜0．05)．The mean changes in LVEDd in 3 months in group B was－0．28 mm，while in group A was 5．76 mm(P＜0．05)．The mean changes in LVEF in 3 mouths in group B was 5．36%and in group A was－3．82%(P＜0．05)．The grading of coronary collateral circulation had negative correlation with the changes of LVEDd in 3 months(r=－0．669，P＜0．05)，but had positive correlation with the changes of LVEF(r=0．657，P＜0．05)．The IMR value had positive correlation with the changes of LVEDd in 3 months(r=0．686，P＜0．05)，but had negative correlation with the changes of the LVEF(r=－0．664，P＜0．05)．ConclusionsPatients with poor collateral circulation was more prone to coronary microcirculatory injury than patients with good collateral circulation．Patients with good collateral circulation and microcirculation had better prognosis after the revascularization of the infarction－related vessel．

Collateral circulation; Microcirculation; Percutaneous coronary intervention; Cardiac function

R543．3

2016－04－05)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．003

266011 山東青島，青島大學附屬青島市市立醫(yī)院心內科

邵一兵，Email:syb2004@yeah．net