彭高建

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

醫(yī)療保險法治建設(shè)的意義、難點與前景

彭高建

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

醫(yī)療保險涉及主體多、關(guān)系復(fù)雜，始終存在道德風(fēng)險、利益博弈，需要專門立法，及時制定《基本醫(yī)療保險條例》，以保障制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。但立法也面臨不少難題：醫(yī)療保險制度分設(shè)、管理分割，基本制度尚未定型；有的改革舉措與社會保險法規(guī)定不一致；對籌資模式、繳費費率、個人賬戶、待遇水平、定點管理、法律責(zé)任等問題需認(rèn)真研究論證。建議人力資源和社會保障部認(rèn)真總結(jié)改革經(jīng)驗，抓緊形成新的《基本醫(yī)療保險條例（草案送審稿）》，爭取盡快將其列入國務(wù)院立法計劃。

醫(yī)療保險；法治建設(shè)；意義；難點；前景

1 醫(yī)療保險法治建設(shè)的意義

醫(yī)療保險涉及醫(yī)、藥、患、保等多個主體。出于各自利益考慮，加上技術(shù)等信息不對稱，始終存在道德風(fēng)險、利益博弈。與養(yǎng)老保險、失業(yè)保險等其他社會保險相比，醫(yī)療保險關(guān)系更為復(fù)雜，需要通過專門立法，對各主體的責(zé)權(quán)利加以明晰，保障制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。

我國醫(yī)療保險法治建設(shè)相對滯后，除2010年的社會保險法第三章對醫(yī)療保險有原則規(guī)定外，尚未制定專門的法規(guī)規(guī)章，工作中主要依據(jù)國務(wù)院文件，包括《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》《國務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》等。

黨的十八大提出，重大改革要于法有據(jù)，實現(xiàn)改革與法治同步推進。十八屆四中全會作出了全面推進依法治國的決定，提出在2020年前努力實現(xiàn)國家治理各方面制度的定型。醫(yī)療保險作為一項重要的社會保險，涉及公民的生命健康權(quán)和醫(yī)療保障權(quán)的實現(xiàn)，關(guān)系著國家社會保障事業(yè)的發(fā)展和社會的長治久安。在社會保險法有關(guān)規(guī)定基礎(chǔ)上，總結(jié)醫(yī)療保險制度改革經(jīng)驗，及時制定《基本醫(yī)療保險條例》等法規(guī)規(guī)章，是十分必要的。

2 醫(yī)療保險法治建設(shè)的難點

良法是國家善治的前提。良法不會從天而降，必須建立在堅實的實踐基礎(chǔ)上。目前我國醫(yī)療保險立法還處于“巧婦難為無米之炊”的尷尬境地，主要體現(xiàn)在：

2.1 醫(yī)療保險基本制度尚未定型

二十世紀(jì)八十年代以前，我國城鎮(zhèn)實行的是機關(guān)事業(yè)單位職工公費醫(yī)療和企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度,農(nóng)村實行的是合作醫(yī)療。二十世紀(jì)九十年代后，開始醫(yī)療保險制度改革，逐步形成多層次醫(yī)療保障體系，包括國家基本醫(yī)療保險、單位補充醫(yī)療保險（又可細(xì)分為職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險）、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助四大部分。在國家基本醫(yī)療保險層面，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。此外，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度。不難看出，我國醫(yī)療保險體系仍呈制度分設(shè)、管理分割的狀態(tài)，基本制度尚未定型。

為此，“十三五”規(guī)劃提出加快醫(yī)療保險制度整合。2016年1月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求在2016年底基本實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的六個“統(tǒng)一”。就管理體制而言，該意見鼓勵有條件地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保管理職能。但是，究竟將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合到哪個系統(tǒng)，交由各省級人民政府決定。目前，重慶、天津、青海、廣東、寧夏、山東、浙江、上海、湖北、河北、江西、內(nèi)蒙、新疆等十多個省級行政區(qū)統(tǒng)一劃到了人社系統(tǒng)，陜西等個別省統(tǒng)一劃到了衛(wèi)生計生部門，其他省份還是由人社系統(tǒng)和衛(wèi)生計生部門分別管理。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資由個人繳費、財政補貼構(gòu)成，更像是社會福利制度安排，因而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合相對容易。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌資由單位和雇員雙方繳費構(gòu)成，采取的是社會保險模式，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資模式差異較大，此外，兩者在待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理方式等方面均有各自特點。在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度后，如何實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的無縫銜接、待遇的順暢轉(zhuǎn)移，如何實現(xiàn)這兩類醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展，是醫(yī)療保險立法所面臨的一大難題。

又如，城鄉(xiāng)居民大病保險是利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)余的部分資金，通過政府購買商業(yè)保險服務(wù)方式運營。如何處理好城鄉(xiāng)居民大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險之間的關(guān)系，也是醫(yī)療保險立法不容回避的問題。

2.2 改革措施與法律規(guī)定的關(guān)系尚需理順

社會保險法第三章對基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍、籌資模式、繳費年限、待遇標(biāo)準(zhǔn)、目錄管理、費用結(jié)算、基金支付、定點管理、轉(zhuǎn)移接續(xù)等作了原則規(guī)定?！笆濉币?guī)劃提出了醫(yī)療保險制度改革的諸多舉措，有的與社會保險法的規(guī)定并不一致。

例如，“十三五”規(guī)劃提出，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。而社會保險法分別規(guī)定了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并未提及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合。又如，“十三五”規(guī)劃提出，要合并實施基本醫(yī)療保險和生育保險，建立城鄉(xiāng)居民大病保險，探索建立長期護理保險。而社會保險法分別規(guī)定了基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險五大險種，沒有規(guī)定生育保險與醫(yī)療保險合并實施，也沒有規(guī)定城鄉(xiāng)居民大病保險和長期護理保險。再如，“十三五”規(guī)劃提出，研究論證退休人員繳納醫(yī)療保險費用政策，而社會保險法第27條規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。目前，國家尚未對醫(yī)療保險費的繳費年限作出明確規(guī)定。

因此，今后的醫(yī)療保險立法，需根據(jù)改革的進展情況，對社會保險法的有關(guān)規(guī)定加以修改完善。

2.3 有關(guān)具體問題不容回避

立法是管長遠(yuǎn)、管全面、管根本的。醫(yī)療保險立法，需對醫(yī)療保險的籌資模式、待遇水平等涉及制度公平性和可持續(xù)性的問題予以回應(yīng)。

一是降低醫(yī)療保險費率。目前，我國五項社會保險的單位繳費部分已經(jīng)占到單位工資總額的近30%，個人繳費已經(jīng)超過本人工資的10%。就基本醫(yī)療保險而言，單位繳費為工資總額的6%，個人繳費為本人工資的2%。社會保險法沒有明確規(guī)定基本醫(yī)療保險的繳費費基、費率，“十三五”規(guī)劃提出，適時適當(dāng)降低社會保險費率。2016年，不少省市下調(diào)了醫(yī)療保險等社會保險的繳費比例。今后的醫(yī)療保險立法,要在考慮制度可持續(xù)發(fā)展前提下，兼顧政府、單位和個人等方面的承受能力，通過精算平衡，確定科學(xué)合理的繳費費基、費率以及報銷比例、病種。

二是改進個人賬戶。上世紀(jì)九十年代醫(yī)療保險制度改革以來，我國建立了個人賬戶制度。在制定社會保險法過程中，對是否明確規(guī)定醫(yī)療保險個人賬戶問題，有關(guān)方面意見分歧較大，最終法案沒有規(guī)定個人賬戶。從改革實踐看，個人賬戶制度確實存在一些不足。一方面，統(tǒng)籌賬戶未區(qū)分不同風(fēng)險人群和不同疾病，實行的是“大”而“全”的費用支付制度。另一方面，個人賬戶資金與社會統(tǒng)籌資金不能調(diào)劑使用，年輕人用不了個人賬戶無保險可言，而老年人卻根本不夠用?！笆濉币?guī)劃提出，要改進、完善個人賬戶，醫(yī)療保險立法不能回避這個問題。

三是改變定點管理。“十三五”規(guī)劃提出取消定點審批，改為服務(wù)協(xié)議管理。2015年底，國務(wù)院在權(quán)力下放行政審批事項中，明確取消了醫(yī)療保險中對醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位的定點審批管理。社會保險法第31條沒有明確定點管理制度，而是規(guī)定社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療保險立法，需細(xì)化服務(wù)協(xié)議管理的方式方法。

四是明確相關(guān)的法律責(zé)任。在醫(yī)療保險過程中，由于信息不對稱，始終存在道德風(fēng)險，欺詐與反欺詐一直并行。社會保險法第94條規(guī)定，違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2014年4月，全國人大常委會對刑法第266條做出立法解釋：利用欺騙等手段獲得醫(yī)療保險金等社會保險金以及獲得其他社會保險待遇的，適用刑法第266條關(guān)于詐騙罪的規(guī)定。在醫(yī)療保險中，除欺詐外還有很多其他類型的違法犯罪行為。醫(yī)療保險立法，需在認(rèn)真厘清政府、單位、個人職責(zé)的基礎(chǔ)上，對有關(guān)利益主體的違法行為，明確相應(yīng)的法律責(zé)任，以保證制度落到實處。

3 醫(yī)療保險法治建設(shè)的前景

世界上建立醫(yī)療保險制度的國家，盡管保險模式各不相同，有的是全民健康服務(wù)型（如英國），有的是私人保險型（如美國），有的是社會保險型（如德國），但大多是通過制定專門的法律法規(guī)來建立健全醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險立法涉及主體多，要取得社會最大公約數(shù)，形成社會共識，并不是件容易的事。以美國為例，克林頓和奧巴馬兩位總統(tǒng)，在各自任期內(nèi)都沒有完成醫(yī)療保險制度改革計劃，其倡導(dǎo)的醫(yī)療保險法案都沒有獲得國會的通過。

我國醫(yī)療保險法治建設(shè)進展較為緩慢，為此，黨的十八大提出，要加快保障和改進民生的法律制度建設(shè)，完善社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生等方面的法律法規(guī)。就醫(yī)療保險立法而言，除全國人大常委會制定社會保險法外，國務(wù)院還擬制定《基本醫(yī)療保險條例》。隨著醫(yī)療保險制度改革進程的加快，建議人力資源和社會保障部認(rèn)真總結(jié)改革經(jīng)驗，抓緊形成新的《基本醫(yī)療保險條例（草案送審稿）》，并爭取盡快將其列入國務(wù)院的立法計劃。

[1]中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定[Z].2013.

[2]中共中央關(guān)于全面推進依法治國若干重大問題的決定[Z].2014.

[3]國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃[Z].2016.

[4]中華人民共和國社會保險法[Z].2010.

[5]中國社會保障發(fā)展報告[M].2016人民出版社，2016.

[6]王東進.管理體制回避不得也回避不了[J].中國醫(yī)療保險，2016.

[7]鄭功成.中華人民共和國社會保險法釋義與適用指引——附軍人保險法釋義[M].北京：中國勞動社會保障出版社,2012.

Signi ficance, Dif ficulties and Prospects in the Construction of the Legal System of Medical Insurance,

Peng Gaojian
(China Medical Insurance Research Association,Beijing,100716)

Medical insurance system is so complicated that formulating Regulations of Basic Medical Insurance specially is needed to ensure a fair and sustainable development of the insurance system. However, the regulations drafting process is relatively slow in China due to the following reasons: the medical insurance system is fragmented and the design of the medical insurance system has not been finalized; there are some contradictions between the reform measures and the stipulations of the Social Security Law; some key issues, such as financing mode, premium rate, individual account, treatment level, management of designated hospitals and pharmacies, legal liabilities, should be discussed and analyzed seriously. It is suggested that the Ministry of Human Resources and Social Security should draft a new Regulations of Basic Medical Insurance as soon as possible to make it included in the legislative plan of the State Council.

medical insurance, law construction, meaning, difficulties, prospect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-9-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.002

2016-7-10

彭高建，中國醫(yī)療保險研究會常務(wù)理事，主要研究方向：勞動法和社會保障法。