甘肅省監(jiān)獄管理局蘭州醫(yī)院課題組

?

監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生社會化工作的困境與思考
——以甘肅省監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生工作現(xiàn)狀為視角

甘肅省監(jiān)獄管理局蘭州醫(yī)院課題組

一、概述

（一）監(jiān)獄工作社會化的內(nèi)涵

監(jiān)獄工作社會化是指在刑罰執(zhí)行系列活動中充分整合利用社會資源，使監(jiān)獄工作逐步以開放的姿態(tài)與社會有機融合，創(chuàng)造條件讓社會團體和公眾廣泛參與監(jiān)獄活動的一種新型司法理念與模式。監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生工作社會化作為監(jiān)獄工作法治化、科學(xué)化、社會化建設(shè)的一部分，同時也是貫徹落實司法部、國家衛(wèi)計委《關(guān)于切實加強監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生工作的通知》精神和司法部《關(guān)于加強監(jiān)獄生活衛(wèi)生管理工作的若干規(guī)定》的必然要求。

（二）監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生工作社會化的意義

監(jiān)獄醫(yī)療工作是監(jiān)獄系統(tǒng)維護安全穩(wěn)定、依法文明行刑的一個重要方面，我國《憲法》和《監(jiān)獄法》均明文規(guī)定罪犯有生命健康權(quán)和患病得到及時治療的權(quán)利。監(jiān)獄醫(yī)療社會化其根本目的就是解決監(jiān)獄醫(yī)療存在的矛盾和糾紛，使資源配置更加合理，監(jiān)獄醫(yī)療成本更加節(jié)省，監(jiān)獄醫(yī)療水平不斷提升，罪犯就診滿意程度不斷提高，從而更加有利于監(jiān)獄服刑人員的再社會化。因此，對監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生社會化工作探究必須立足實際，結(jié)合特有的現(xiàn)實狀況來制定專門的符合自身情況的制度，建立和完善監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生多級體系，才能不斷完善在押人員的醫(yī)療體系，進而提高監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生整體工作水平，更加有效地保障服刑人員的基本權(quán)利，促進教育改造工作科學(xué)穩(wěn)定長效發(fā)展。

二、監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)社會化工作現(xiàn)狀

近年來，甘肅省監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生工作取得了很大的進步，先后研究制定了一系列舉措，確保監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性循環(huán)發(fā)展，在有效維護罪犯合法的健康權(quán)益，實現(xiàn)監(jiān)獄的持續(xù)安全穩(wěn)定，樹立監(jiān)獄機關(guān)的良好形象，促進監(jiān)獄工作向法治化、社會化和科學(xué)化發(fā)展等方面作出了突出貢獻。目前，就課題組所屬省份監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)療社會化工作采取的方式主要如下：

一是邀請社會醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進監(jiān)不定期開展坐診。監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)院未簽署合作協(xié)議，在遇到同類疾病人數(shù)較多或有疑難雜癥不能確診時，本著對黨的監(jiān)獄事業(yè)高度負(fù)責(zé)的精神，監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)邀請社會醫(yī)療機構(gòu)專家進監(jiān)進行坐診、會診；同時，部分監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)無專業(yè)設(shè)備操作人員，也有采取聘請外院專家入監(jiān)進行操作診療的方式。

二是監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)院簽署合作協(xié)議。監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)通過尋找當(dāng)?shù)蒯t(yī)院為協(xié)作單位，與其簽訂幫扶協(xié)議和“120”急救綠色通道協(xié)議，極大地拓寬了罪犯就診的渠道，解決了獄內(nèi)病犯就醫(yī)的難題。在監(jiān)獄病犯突發(fā)危重病情時，經(jīng)請示省監(jiān)獄局同意，通過“120”等急救綠色通道將病犯送到社會醫(yī)院急診搶救或住院治療，病犯得以及時搶救和治療。

三是與社會醫(yī)療機構(gòu)合作成立社會醫(yī)院分院共同運營。監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合實際，經(jīng)上級主管部門批準(zhǔn)與社會大型醫(yī)院合作成立分院的模式，甘肅省監(jiān)獄管理局蘭州醫(yī)院在全省乃至全國成功開創(chuàng)了監(jiān)管醫(yī)療社會化實踐的先河。2012年，蘭州醫(yī)院牢牢把握國家和甘肅省深化醫(yī)療體制改革的機遇，審時度勢，與蘭州大學(xué)第二醫(yī)院合作成立了“蘭州大學(xué)第二醫(yī)院康泰分院”?？堤┓衷旱某闪⒉粌H為該省患病服刑人員和犯罪嫌疑人就診提供了綠色通道，也在保障病犯及時優(yōu)先就醫(yī)的同時，蘭大二院可派專家及時對監(jiān)獄疑難危重病犯提供會診、手術(shù)等幫助，同時也為監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員開展了進修和學(xué)習(xí)培訓(xùn)等工作，從而使監(jiān)管醫(yī)療社會化工作在該省實現(xiàn)了歷史性突破。同時，醫(yī)院醫(yī)技人員的專業(yè)技術(shù)水平得到了極大提高，管理經(jīng)驗和業(yè)務(wù)能力水平明顯提升，醫(yī)療質(zhì)量顯著增強，醫(yī)療服務(wù)保障能力和水平得以顯著提升。

四是社會醫(yī)院對口支援監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)工作。根據(jù)《甘肅省二級以上醫(yī)院對口支援監(jiān)獄醫(yī)療工作實施方案》要求，由監(jiān)獄所在地的市（州）衛(wèi)生計生部門為監(jiān)獄確定一所二級以上對口支援醫(yī)院，支援醫(yī)院抽調(diào)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員通過進駐監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)坐診、定期或不定期到監(jiān)獄巡診、會診等方式，開展診療和參與公共衛(wèi)生管理，實現(xiàn)對口支援并提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源為監(jiān)獄服務(wù)。

課題組通過對該省押犯規(guī)模在1000-3000人之間且均取得一級綜合醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的部分監(jiān)獄進行深入調(diào)研，監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)在人員構(gòu)成、專業(yè)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、病床設(shè)置、藥品管理、醫(yī)療器械等方面目前還存在一些問題，影響和制約著監(jiān)管醫(yī)療社會化工作的有效開展。

一是監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)沒有編制。由于該省現(xiàn)行監(jiān)獄“三定”方案中沒有監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)的編制，醫(yī)院院長或衛(wèi)生所所長均由監(jiān)獄局人員兼任。醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員亦因醫(yī)院機構(gòu)級別低，職務(wù)級別晉升空間小機會少，尤其專業(yè)技術(shù)職稱缺乏相應(yīng)的配套政策，在某種程度上制約著監(jiān)獄醫(yī)療工作的發(fā)展。

二是醫(yī)療設(shè)備落后致使急救能力不足。監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)普遍存在設(shè)備設(shè)施陳舊、不足。按一級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，絕大部分監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)的診療設(shè)備、輔助檢查、預(yù)防保健及健康教育設(shè)備設(shè)施缺項多、數(shù)量少、老化情況比較突出。尤其是在急救方面水平較低、能力不足。

三是醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員普遍缺乏。監(jiān)獄醫(yī)療技術(shù)人員雖為公務(wù)員編制，但招考“門檻”高，收入低，專業(yè)技術(shù)水平提升慢，個人價值、社會價值認(rèn)同低，不受患者尊重等因素影響和制約著監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員的招錄；加之監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員“老齡化”問題較為突出，各單位均面臨“斷檔”和“青黃不接”的局面。當(dāng)前，監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)人員配置均未達到一級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，尤其是護理、檢驗、放射、B超等醫(yī)技人員缺乏。

四是監(jiān)獄醫(yī)療隊伍人員業(yè)務(wù)水平不高。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，監(jiān)獄醫(yī)療隊伍中仍然存在著文化層次不齊、醫(yī)技能力不高等問題。監(jiān)獄的主要職能是執(zhí)行刑罰，部分單位沒有足夠的力量把醫(yī)療衛(wèi)生工作做大做強，只能在原來的基礎(chǔ)上維持現(xiàn)狀。盡管近年來公務(wù)員的招錄為監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)注入了一些能量，但因?qū)I(yè)技術(shù)職稱沒有和工資福利掛鉤、專業(yè)技術(shù)人員缺乏定期系統(tǒng)的繼續(xù)教育和進修培訓(xùn)等客觀因素的存在，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)勁頭不強，這對監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展造成一定影響。

五是監(jiān)獄醫(yī)療經(jīng)費缺口較大。當(dāng)前，社會患者就醫(yī)成本大幅提高，而服刑人員每年的醫(yī)療經(jīng)費比較少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足服刑人員的就醫(yī)需求，監(jiān)獄每年服刑人員的醫(yī)療經(jīng)費支出嚴(yán)重超標(biāo)，給監(jiān)獄帶來了巨大壓力。此外，各監(jiān)獄藥品采購價格不一，藥品采購工作缺乏一盤棋思路，采購費用支出面廣，健康預(yù)防、傳染病防治經(jīng)費低水平保障，醫(yī)療垃圾處理、購買社會醫(yī)療服務(wù)缺乏資金和保障，這些都制約了監(jiān)獄醫(yī)療工作的發(fā)展。

三、當(dāng)前監(jiān)管醫(yī)療社會化進程中存在的問題與困難

一是相關(guān)法律制度不健全?！侗O(jiān)獄法》第54條：“監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)，罪犯的醫(yī)療保障列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計劃。”該條規(guī)定只對監(jiān)獄醫(yī)療保障的義務(wù)作了簡單規(guī)定，而缺乏具體的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)和實施規(guī)程。罪犯就醫(yī)法定條件和監(jiān)獄承擔(dān)費用標(biāo)準(zhǔn)的不健全，致使監(jiān)獄在具體的工作中面臨諸多困難。

二是監(jiān)獄醫(yī)療設(shè)施需進一步完善。盡管甘肅省出臺了二級以上醫(yī)院對口支援監(jiān)獄醫(yī)療工作實施方案，相關(guān)實施細(xì)則也在起草之中，但簽署合作協(xié)議或?qū)谥г纳鐣t(yī)院在派醫(yī)務(wù)人員到監(jiān)獄會診或入監(jiān)坐診的過程中，仍然存在因醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)條件簡陋而無法滿足診治工作需求等因素。

三是獄外就醫(yī)條件亟待提高。由于目前該省沒有出臺地方醫(yī)院設(shè)置加裝特殊防護設(shè)施的監(jiān)管病房的有關(guān)政策，加之社會醫(yī)療資源緊缺以及監(jiān)管病房的設(shè)置、建設(shè)、使用經(jīng)費等問題，社會醫(yī)院均未建立專門為病犯提供住院治療的監(jiān)管病房，病犯在社會醫(yī)院就診存在諸多不確定因素和較大的監(jiān)管安全隱患，監(jiān)獄病犯在社會醫(yī)院就醫(yī)條件亟待完善。

四是社會化協(xié)作程度不深。目前的社會化協(xié)作方式往往只是建立在業(yè)務(wù)往來之上，并沒有涉及專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)人才交流和崗位指導(dǎo)，且將大部分醫(yī)療經(jīng)費用于診療，沒有作出合理開支預(yù)算，對于設(shè)備更新維護、人員進修學(xué)習(xí)，沒有專項經(jīng)費支持。

五是醫(yī)療糾紛處理體系不完善。監(jiān)管醫(yī)療社會化模式下，罪犯在治療過成中出現(xiàn)問題如何歸責(zé)，關(guān)系著監(jiān)獄醫(yī)務(wù)工作者和社會醫(yī)務(wù)工作者的積極性。監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療水平和實際保障能力與服刑人員健康的高標(biāo)準(zhǔn)需求之間的矛盾、服刑人員的誤導(dǎo)性主述與臨床醫(yī)生診斷依賴性之間的矛盾、應(yīng)給予的人道主義基本醫(yī)療與監(jiān)獄必須包治百病的現(xiàn)狀的矛盾、醫(yī)療行為的風(fēng)險性和不確定性與病犯家屬期望值過高的矛盾、監(jiān)獄醫(yī)院的醫(yī)療保障職能與部分病犯及其家屬片面強調(diào)“維權(quán)”的矛盾等等，這些矛盾的存在致使監(jiān)獄醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故不斷增多，處理不當(dāng)就會直接影響政府的司法執(zhí)法形象。

六是罪犯醫(yī)保問題亟需解決。中共中央、國務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，提出了全民醫(yī)保的概念，雖然沒有明確指出服刑人員不可以參加醫(yī)療保險，但是我國醫(yī)保適用人群卻只規(guī)定了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療?？梢钥闯?，服刑人員不屬于以上人群，也就是說醫(yī)保在服刑人員這一特殊群體上存在空白。在監(jiān)管醫(yī)療社會化條件下，如何既能保障罪犯醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量又不至于讓監(jiān)獄財政負(fù)擔(dān)過重，服刑人員的醫(yī)保問題則顯得尤為重要。

四、監(jiān)獄醫(yī)療社會化工作的幾點思考與建議

監(jiān)獄醫(yī)療社會化作為一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，只有在監(jiān)獄、政府以及社會各界的共同努力下，不斷創(chuàng)新，才能推動監(jiān)獄醫(yī)療社會化的完善與發(fā)展。

一要健全完善制度體系，夯實醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)?？v觀監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)社會化存在的問題，許多共性的產(chǎn)生都是由于缺乏相配套的完善體制機制，沒有達到應(yīng)有的重視度。正是因為沒有引起足夠的重視，才未能建立科學(xué)長效的社會化機制，使問題的解決難以找到有效的政策依據(jù)。建議有關(guān)主管部門將監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)納入監(jiān)獄“三定”方案，明確工作職責(zé)，參照社會醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)出臺醫(yī)療技術(shù)人員職稱待遇管理辦法，結(jié)合省情制定統(tǒng)一的傳染病津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生工作的制度，進一步完善醫(yī)療糾紛處理體系，加強監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)的“頂層設(shè)計”，切實保障監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者的合法權(quán)益。

二要科學(xué)實施人才引進，不斷完善醫(yī)技保障。針對醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才匱乏、醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生招錄難問題，要改變招錄觀念、擴大招錄范圍、優(yōu)化地域區(qū)分，可由上級行政主管部門采用公務(wù)員遴選等方式進行，適當(dāng)向偏遠(yuǎn)地區(qū)、下級衛(wèi)生機構(gòu)傾斜招錄指標(biāo)，亦可由省監(jiān)獄局依據(jù)各監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員需求，統(tǒng)一招錄，按需分配。同時，積極向政府人事主管部門爭取一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員事業(yè)編制，由監(jiān)獄自主招錄急需的醫(yī)療技術(shù)人員。積極探索在地方醫(yī)學(xué)院校建立監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員定向委培班，畢業(yè)后可通過政法定向招錄或選招方式予以錄用。

三要靈活多變開展業(yè)務(wù)交流與培訓(xùn)。針對監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生水平偏低、發(fā)展滯后的現(xiàn)狀，可將省監(jiān)獄局中心醫(yī)院作為全省監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)師培訓(xùn)基地，同時開展其他醫(yī)療專業(yè)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，著力培養(yǎng)監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生，提升整體醫(yī)療水平。積極加強系統(tǒng)內(nèi)部培訓(xùn)，建議上級主管部門出臺相關(guān)政策和機制，大力開展醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)與輪訓(xùn)工作。探索嘗試對在崗職工進行專業(yè)培訓(xùn)，以解決專業(yè)醫(yī)技人員不足的問題。

四要進一步優(yōu)化經(jīng)費開支，逐步完善設(shè)施配備。一是適時提高服刑人員醫(yī)療經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)。建議有關(guān)主管部門，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上適時提高監(jiān)獄服刑人員醫(yī)療經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)，對大病統(tǒng)籌自付部分可制定有關(guān)規(guī)定，監(jiān)獄與犯屬按比例承擔(dān)醫(yī)療費用，以切實解決醫(yī)療經(jīng)費不足的問題。二是按照司法部、國家衛(wèi)生計生委關(guān)于切實加強監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生工作的通知精神，爭取國家財政支持，為監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)配齊醫(yī)療設(shè)備和器械，逐步加強遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)、罪犯健康檔案信息化建設(shè)。

五要建立監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)社會化幫扶機制。建議政府或衛(wèi)生行政主管部門，適時修改和完善現(xiàn)行醫(yī)保政策，在制度層面將監(jiān)獄服刑人員納入醫(yī)保體系，從體制上、根本上解決監(jiān)獄服刑人員就醫(yī)的“尷尬”局面，切實保障服刑人員權(quán)利。同時，參照鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的建設(shè)模式，將監(jiān)獄醫(yī)院或衛(wèi)生所建設(shè)成為一級綜合以上醫(yī)療機構(gòu)的目標(biāo)納入對口支援醫(yī)院幫扶體系，制定具體目標(biāo)和任務(wù)，幫助監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)規(guī)章制度，進行規(guī)范管理。

六要統(tǒng)一藥品采購標(biāo)準(zhǔn)，健全和完善獄外就醫(yī)條件。建議有關(guān)主管部門對各省市監(jiān)獄系統(tǒng)的藥品進行統(tǒng)一招標(biāo)采購，選擇信譽好、質(zhì)量高的藥品企業(yè)負(fù)責(zé)全省配送，以切實解決目前網(wǎng)上藥品采購平臺價格高、配送不及時的問題。對路途遙遠(yuǎn)、搶救時效等問題，由財政支付建設(shè)、維護費用，以自愿、就近為原則，重新確立定點醫(yī)院與之協(xié)作建立社會醫(yī)院監(jiān)管病房，最大程度消除監(jiān)管安全隱患。

楊天照（甘肅省監(jiān)獄管理局蘭州醫(yī)院院長）

郝慶文（甘肅省監(jiān)獄管理局蘭州醫(yī)院副院長）

楊志杰 張曉明 楊 攀（甘肅省監(jiān)獄管理局蘭州醫(yī)院）

（責(zé)任編輯趙海鷗）

課題組成員：