附錄 糖尿病與駕駛評估問卷樣本

1.糖尿病類型與病程

類型 □1型 □2型

病程 □＜10年 □10～20年 □＞20年 □不清楚

2.糖尿病治療

□單純營養(yǎng)治療/生活方式干預

□胰島素

□磺脲類/格列奈類

□其他（二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、

TZDs、GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑或SGLT2抑制劑）

3.最近一次糖化血紅蛋白結(jié)果（6個月內(nèi)）

□≤7.0%

□7.1%～8%

□8.1%～11.9%

□≥12%

4.血糖監(jiān)測

是否堅持進行自我血糖監(jiān)測記錄？ □是 □否

糖化血紅蛋白是否與血糖記錄一致？ □是 □否

基于立法方面來分析，當前各個國家的食品安全體系主要表現(xiàn)為兩個形式：（1）分散立法體制。該體系的代表為美國，基于食品部門，為其制定有關(guān)的法律法規(guī)，按照分散法的形式達到職能的有效劃分。（2）統(tǒng)一的立法體制。該體制的代表為歐盟、日本等，為食品安全制定統(tǒng)一的基本法，將其作為依據(jù)，解決食品安全問題，為其制定統(tǒng)一的立法體制。

如接受胰島素或胰島素促泌劑治療，是否有駕駛過程中至少每4小時檢測一次血糖或佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測裝置的證據(jù)？ □是 □否

5.低血糖

能否察覺低血糖早期癥狀（如心悸、顫抖、焦慮、出汗、饑餓）？ □是 □否

是否知道如何治療低血糖？ □是 □否

如接受胰島素或胰島素促泌劑治療，是否在車內(nèi)容易獲取的位置放有血糖檢測用品和可快速吸收的碳水化合物？ □是 □否

如為私家車司機，在過去6個月內(nèi)是否發(fā)生過嚴重低血糖？

□清醒時？具體次數(shù)和日期

□駕駛時？具體次數(shù)和日期

□睡覺時？具體次數(shù)和日期

過去6個月內(nèi)是否有無癥狀性低血糖的證據(jù)？

□是 □否

如果有，是否已恢復癥狀？ □是 □否

如為商業(yè)司機，過去12個月內(nèi)是否發(fā)生過嚴重低血糖？

□清醒時？具體次數(shù)和日期

□駕駛時？具體次數(shù)和日期

□睡覺時？具體次數(shù)和日期

過去6個月內(nèi)是否有無癥狀性低血糖的證據(jù)？

□是 □否

如果有，是否已恢復癥狀？ □是 □否

6.一般健康狀況

是否存在下列已達到影響安全駕駛能力的程度的并發(fā)癥？

□視網(wǎng)膜病變

□神經(jīng)病變

□腎臟病變

□截肢

□血管疾病

□其他