黃佳鶯 孫勝梅

（浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院 杭州 310012）

醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算控制實(shí)施現(xiàn)狀及前瞻

黃佳鶯 孫勝梅

（浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院 杭州 310012）

本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算控制的現(xiàn)狀作一概括，分析各地在實(shí)踐中普遍存在的問題和困擾，包括預(yù)算總額準(zhǔn)確測(cè)算難度大、醫(yī)院內(nèi)部管理不足、出現(xiàn)推諉重病人及歧視醫(yī)保病人現(xiàn)象、不利于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)發(fā)展等，提出預(yù)算總額測(cè)算的科學(xué)性、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、與相關(guān)醫(yī)改政策銜接配套等的政策建議。

醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)算控制

醫(yī)保支付制度和支付方式作為控制基金流量流速和流向的“總閘門”，在提升基金使用效率、有效利用衛(wèi)生資源、規(guī)范供方醫(yī)療行為等方面發(fā)揮著重要作用。其中，總額預(yù)算控制成為各地支付方式改革的普遍選擇。

1醫(yī)?？傤~預(yù)算控制發(fā)展現(xiàn)狀

總額預(yù)算控制指醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商談判，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)（通常為一年）提供的醫(yī)療服務(wù)確定一個(gè)總的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)算總額支付醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行費(fèi)用封頂。

1.1總額預(yù)算控制適用范圍

總額預(yù)算控制的適用范圍與醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次相適應(yīng)。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌，總額預(yù)算控制也在各統(tǒng)籌地區(qū)范圍實(shí)施。根據(jù)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的要求，各統(tǒng)籌地區(qū)的預(yù)算總額額度都會(huì)具體落實(shí)到每一個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和每一個(gè)結(jié)算周期（一般為一年）。實(shí)踐中，大部分地區(qū)僅對(duì)醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總額預(yù)算管理。

1.2預(yù)算總額測(cè)算方法

從各地實(shí)踐來看，測(cè)算方法主要有按實(shí)增長(zhǎng)法、指標(biāo)控制法、病種分值法和醫(yī)院協(xié)商法四種：按實(shí)增長(zhǎng)法指以醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為參照標(biāo)準(zhǔn)，做適當(dāng)調(diào)整確定下年度的預(yù)算額，這種承認(rèn)歷史的測(cè)算方法相對(duì)簡(jiǎn)便，不足之處是難以判別歷史費(fèi)用中的不合理支出部分；指標(biāo)控制法是通過設(shè)定次均費(fèi)用、床日費(fèi)用、人次人頭比等醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)控制額，作為計(jì)算預(yù)算總額的標(biāo)準(zhǔn)；病種分值法指年初測(cè)算當(dāng)年可分配醫(yī)?；鹂偭恳约懊恳徊》N的分值，根據(jù)各醫(yī)院的每一病種出院人次計(jì)算總分值，將年度可分配醫(yī)?；鹂偭砍钥偡种祦泶_定每一出院病種分值對(duì)應(yīng)的醫(yī)保支付費(fèi)用，進(jìn)行相應(yīng)的費(fèi)用償付；醫(yī)院協(xié)商法是在確定地區(qū)年度醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算總額的前提下，通過醫(yī)院自主協(xié)商來確定預(yù)算總額分配方式和比例。如上海市在確定預(yù)算總額過程中由全體醫(yī)院代表、三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院、區(qū)縣內(nèi)一二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行“三輪協(xié)商”，通過權(quán)力下放巧妙化解因自由就診帶來的醫(yī)保預(yù)算總額測(cè)算難題，使推行總額預(yù)算控制的阻力大減。

1.3年終結(jié)算與清算

為避免出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象，各地基本都采用“軟約束”，即醫(yī)療費(fèi)用超支的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金共同承擔(dān)。如杭州市在每年3月對(duì)上一年度醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，實(shí)行“結(jié)余共享，超支共擔(dān)”的辦法。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用未超過決算指標(biāo)的，差額部分采用分段累計(jì)方法按一定比例增加決算額；實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過決算指標(biāo)的，超過部分也采用分段累計(jì)方法按一定比例增加決算額。

2存在問題和困擾

2.1預(yù)算總額準(zhǔn)確測(cè)算難度大

按照大數(shù)定律，對(duì)損失總額要做出相對(duì)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)必須要求風(fēng)險(xiǎn)單位的數(shù)量足夠大，因此，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總額的合理設(shè)定要滿足的前提條件是：預(yù)算單位的服務(wù)對(duì)象數(shù)量達(dá)到一定規(guī)模，同時(shí)服務(wù)對(duì)象與預(yù)算單位之間存在穩(wěn)定的聯(lián)系。然而從我國(guó)實(shí)施總額預(yù)算控制的實(shí)踐來看，這兩個(gè)條件難以得到滿足。首先，各地區(qū)的總額預(yù)算都會(huì)落實(shí)到每一個(gè)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象有限，很難達(dá)到大數(shù)定律要求的風(fēng)險(xiǎn)單位足夠多的條件；其次，由于我國(guó)多數(shù)地區(qū)職工醫(yī)保、城居醫(yī)保和新農(nóng)合的基金分開運(yùn)行，總額預(yù)算范圍也作了相應(yīng)的劃分，使得每個(gè)預(yù)算單位的服務(wù)對(duì)象更加有限。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年浙江省共有843家醫(yī)院，全年入院人數(shù)為622.4萬人，平均每家醫(yī)院的總?cè)朐喝藬?shù)7383人。其中綜合性醫(yī)院平均總?cè)朐喝藬?shù)較多，為11628人，?？漆t(yī)院僅為2149人，難以滿足大數(shù)定律的要求；再次，由于醫(yī)保放開了定點(diǎn)醫(yī)療，實(shí)行自由就診制度，隨著城鎮(zhèn)化推進(jìn)，人口流動(dòng)加速，一個(gè)地區(qū)的醫(yī)保參保對(duì)象變動(dòng)頻繁，以上海市為例，2011年上海市外來就醫(yī)門急診人次達(dá)到了866.6萬人次，出院人數(shù)60.4萬人，占到了全市出院人數(shù)的22.5%。異地就醫(yī)人數(shù)的激增使醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以與服務(wù)對(duì)象建立穩(wěn)定聯(lián)系。

2.2醫(yī)院落實(shí)總額控制的內(nèi)部管理尚存不足

由于醫(yī)療行業(yè)高度的專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)和藥品的消費(fèi)上擁有主導(dǎo)權(quán)，因此對(duì)醫(yī)院的預(yù)算總額控制指標(biāo)最終肯定會(huì)落實(shí)到每個(gè)醫(yī)生。但在實(shí)踐中，不少醫(yī)院為了有效化解風(fēng)險(xiǎn)，只是簡(jiǎn)單地采取指標(biāo)層層分解法，將總額預(yù)算指標(biāo)一步步落實(shí)到各個(gè)科室或醫(yī)生個(gè)人，甚至對(duì)處方單價(jià)進(jìn)行限制，而醫(yī)院的內(nèi)部管理卻沒有相應(yīng)跟上。這樣，原本應(yīng)用大數(shù)定律對(duì)具體每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)算總額測(cè)算已稍欠合理的情況下，再具體分配到每一個(gè)科室或醫(yī)生，尤其是簡(jiǎn)單地采用平均分配的方式，合理性就更低。

2.3出現(xiàn)推諉重病人及歧視醫(yī)保病人現(xiàn)象

推諉病人可以說是總額預(yù)算控制的通病。目前多數(shù)地區(qū)僅將醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用納入總額預(yù)算管理，個(gè)別地區(qū)雖然將管理范圍擴(kuò)大到了總醫(yī)療費(fèi)，但也僅限于參保者的醫(yī)療費(fèi)用支出，因此會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)先收治自費(fèi)病人或要求病人支付現(xiàn)金的現(xiàn)象。有學(xué)者對(duì)2008-2011年上海市22家公立醫(yī)院相關(guān)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)算控制后，試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中自費(fèi)比重普遍上升。另外，上海大醫(yī)院最起碼有一半的患者是外地自費(fèi)患者，也就是說醫(yī)保預(yù)算資金占醫(yī)院的收入最多一半甚至更少 。在醫(yī)保額度增長(zhǎng)速度受限的情況下，憑借其較強(qiáng)的學(xué)科實(shí)力和影響力，可以通過吸引外地自費(fèi)患者就醫(yī)以減少對(duì)本地區(qū)醫(yī)保的依賴。這樣，通過總額預(yù)算控制來減少醫(yī)院不合理診療的效果也將大打折扣。

3發(fā)展前瞻

3.1提高預(yù)算總額測(cè)算的科學(xué)性

如前所述，對(duì)某個(gè)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額的科學(xué)測(cè)算要求其服務(wù)的人群數(shù)足夠多，且服務(wù)對(duì)象保持相對(duì)固定，在這些條件難以滿足的前提下，需要綜合考慮各種影響因素?；鹗杖?、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、歷史費(fèi)用支出情況、參保人員數(shù)量與年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、承擔(dān)的服務(wù)量、門診就診率、住院率等都會(huì)成為預(yù)算總額測(cè)算的影響因素。同時(shí)，這些指標(biāo)會(huì)受各項(xiàng)改革的影響，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)做調(diào)整。例如，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年費(fèi)用發(fā)生情況一般會(huì)采用承認(rèn)歷史的方式，但對(duì)于成立時(shí)間較短且處于快速發(fā)展期的醫(yī)院，在確定支付總額時(shí)其歷年費(fèi)用發(fā)生基數(shù)應(yīng)給予合理增長(zhǎng)空間，以防限制其規(guī)模擴(kuò)大，對(duì)以往超額較多，基數(shù)較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)考慮重新核定總額；又例如，不同類型的醫(yī)院由于開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不同，因公立醫(yī)院改革或醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目目錄調(diào)整帶來的醫(yī)療費(fèi)用支出變化也會(huì)有所不同，中醫(yī)的特殊性決定其復(fù)診次數(shù)較西醫(yī)更多，藥占比較高。以浙江省麗水市遂昌縣為例，由于公立醫(yī)院改革調(diào)整了藥品和診療項(xiàng)目的收入結(jié)構(gòu)，改革后的2011年12月至2012年6月七個(gè)月間，遂昌縣中醫(yī)院次均費(fèi)用比上年下降了11.6%，而縣人民醫(yī)院的次均費(fèi)用反而增加了2.18%。因此，預(yù)算總額測(cè)算時(shí)不能一刀切，必須建立長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)體系，以分析各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療費(fèi)發(fā)生水平的影響權(quán)重，為科學(xué)確定年度增幅水平打下基礎(chǔ)。

3.2加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理

一是將支付水平與服務(wù)質(zhì)量和績(jī)效掛鉤。在確定支付總額后，保留一部分預(yù)算資金，視醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)算期內(nèi)完成績(jī)效考核指標(biāo)的程度來進(jìn)行支付。一般績(jī)效考核指標(biāo)是服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、健康產(chǎn)出等指標(biāo)的聯(lián)合。通過制定權(quán)威的臨床診療指南，落實(shí)完善各病種臨床治療的技術(shù)路徑，根據(jù)病種診斷、病情、個(gè)體特征、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療資源、消耗等因素綜合確定考核指標(biāo)；二是強(qiáng)化細(xì)化管理，通過微機(jī)聯(lián)網(wǎng)、日常巡查、醫(yī)療信息公開監(jiān)督等方式，將監(jiān)管細(xì)化到診療、用藥、手術(shù)、康復(fù)等每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)。并且建立違規(guī)懲罰機(jī)制，將違規(guī)相應(yīng)費(fèi)用在年終結(jié)算時(shí)予以剔除。如杭州市《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》（杭政辦函〔2009〕403號(hào)）中規(guī)定，在抽樣審核時(shí)剔除的醫(yī)療費(fèi)計(jì)算公式為：剔除醫(yī)療費(fèi)=抽樣部分剔除數(shù)×申請(qǐng)撥付醫(yī)療費(fèi)總數(shù)/抽樣列支醫(yī)療費(fèi)總數(shù)。也就是說，在抽樣審核時(shí)剔除的費(fèi)用，會(huì)在總額撥付時(shí)同比例放大，這樣對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員會(huì)產(chǎn)生較大的威懾力。

3.3總額預(yù)算控制應(yīng)與相關(guān)醫(yī)改政策銜接配套

一是要完善藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。由于醫(yī)療市場(chǎng)往往難以滿足完全競(jìng)爭(zhēng)的條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易形成對(duì)藥品市場(chǎng)的壟斷，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格水平的扭曲。因此要建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的價(jià)格協(xié)商談判機(jī)制；二是要與其他改革政策相配套。例如，支付方式的改革可能帶來住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用減少，但門診和康復(fù)護(hù)理的服務(wù)量卻會(huì)上升，這就需要合理的轉(zhuǎn)診體系以及康復(fù)護(hù)理服務(wù)的健全和完善，需要有社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)來承接急癥期過后的需要康復(fù)護(hù)理的病人。

3.4以疾病診斷分類定額支付為主的復(fù)合式支付方式是發(fā)展趨勢(shì)

在各種支付方式組合中，以疾病診斷分類定額支付為主的復(fù)合式支付方式是國(guó)際上的發(fā)展趨勢(shì)。以疾病診斷分類定額支付指將所有病例分成若干種疾病診斷分類，根據(jù)患者住院時(shí)間、并發(fā)癥、診斷內(nèi)容等情況制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同一診斷組中的每個(gè)病人均按標(biāo)準(zhǔn)支付定額費(fèi)用。這種支付方式不僅能客觀上控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，而且有利于保證醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)一性和規(guī)范化，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，相比于總額預(yù)算控制管理更為細(xì)致科學(xué)。但是由于臨床病種種類繁多，疾病常會(huì)伴有并發(fā)癥，如何為一個(gè)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)卦\斷分組難度較大，且每一診斷分組的價(jià)格制定需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)做支撐測(cè)算，在目前各地實(shí)際診療設(shè)備、技術(shù)水平和物價(jià)水平不一致的情況下，實(shí)施診斷分類定額支付需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。我國(guó)在短期內(nèi)可以啟動(dòng)實(shí)施較為簡(jiǎn)易的單病種支付制度，并注重利用信息系統(tǒng)探索合理定價(jià)及積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，隨著我國(guó)醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦部門信息系統(tǒng)的逐步完善以及循證醫(yī)學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，在長(zhǎng)期可逐步開展以疾病診斷分類定額支付試點(diǎn)。

[1]人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革經(jīng)辦管理城市實(shí)例[C].北京,中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2012.

[2]蔡江南.論醫(yī)療支付方式的改革[J].中國(guó)社會(huì)保障,2011(12).

[3]趙斌,孫斐.社會(huì)醫(yī)療保障制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)方式的設(shè)置規(guī)律——基于31國(guó)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)[J].社會(huì)保障研究,2014(1).

[4]杜麗俠,程曉明.總額預(yù)付制測(cè)算方法比較與分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2011(2).

[5]張貴民.上海預(yù)付制：漸進(jìn)式改革[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2011(12).

[6]龔憶莼.總額預(yù)付：困局與前景[J].中國(guó)社會(huì)保障,2011(9).

Controlling Global Budget in Medical Insurance--Practices and Prospects

Huang Jiaying, Sun Shengmei (Zhejiang Labor and Social Security Research Institute, Zhejiang, 310012)

This paper summarized current situation of global budget controlling in medical insurance, and analyzed problems and difficulties occurring in the practices, which include difficulties in accurate budget measurement, shortage in hospital internal management, discrimination against serious patients and patients with medical insurance, and disadvantages in the development of medical technology. Based upon these, we made suggestions on how to scientif i cally estimate the budget, to maintain the quality of medical service, and to adapt to medical reform policies.

medical insurance, controlling global budget

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.012

2015-12-17

黃佳鶯，浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院助理研究員，碩士學(xué)位，主要研究方向：社會(huì)保障。