許錫靜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津　300192）

一例肝移植術(shù)后并發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥的護理

許錫靜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

肝移植；髓鞘溶解癥；護理

腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis，CPM）是一種少見的腦橋基底部急性髓鞘溶解性病變，是由血漿滲透壓快速波動引起的急性脫髓鞘，導(dǎo)致腦橋中央對稱性髓鞘脫失。肝移植術(shù)后腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）發(fā)生率約為5%～10%，明顯高于一般人群（0.16%～5.8%）［1］，且預(yù)后差，病死率高。目前尚無明確治療方法。我科于2012年7月份收治1例肝移植術(shù)后并發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥的患者，經(jīng)過治療和護理，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1　病例簡介

患者男性，67歲，主因乏力納差20年，肝硬化5年，腹脹加重9個月入院。入院后患者意識清楚，皮膚鞏膜黃染，腹水明顯，完善術(shù)前相關(guān)檢查化驗，于2012年7月20日全麻下行原位肝移植術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后給予積極保肝、抗排異、限制液體入量等治療。于7月29日患者出現(xiàn)發(fā)熱、陣發(fā)性意識模糊、嗜睡癥狀，查體：體溫37.6℃，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右=3 mm：3 mm，對光反射陽性，壓眶反射陽性，眼球震顫，雙上肢遠端感覺麻木，四肢肌力正常，雙側(cè)病理征陰性、共濟運動正常。輔助檢查：PH 7.49，PO2221 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO228 mmHg，血鉀3.8 mmol/L，血鈉 125 mmol/L，白細胞12.1×109/L，總蛋白46.1 g/L，白蛋白23.2 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶135.2 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶121.8 IU/L，總膽紅素92 umol/L，直接膽紅素50.63 umol/L，堿性磷酸酶61.4 IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67.2 IU/L，尿素38.66 mmol/L，肌酐131.3 umol/ L，肝功能、腎功能均異常；核磁顯示腦橋內(nèi)大片狀對稱性稍長T1稍長T2信號，F(xiàn)LAIR序列呈稍高信號，診斷為腦橋中央髓鞘溶解。給予保護腦細胞、穩(wěn)定循環(huán)、間斷行血液濾過、抗感染等治療，加強呼吸道管理及基礎(chǔ)護理，患者意識好轉(zhuǎn)，肝腎功能好轉(zhuǎn)出院。

2　護理

2.1.1病情觀察CPM常發(fā)生于肝移植術(shù)后3～1l天［2］。典型臨床表現(xiàn)為急性起病，進行性發(fā)展，以意識障礙、四肢癱瘓和假性球麻痹為主要表現(xiàn)，少數(shù)變異型CPM以共濟失調(diào)、眼球震顫、肌張力障礙和精神行為異常、昏迷為首發(fā)癥狀?；颊咝g(shù)后9天出現(xiàn)發(fā)熱、陣發(fā)性意識模糊、嗜睡癥狀。嚴密觀察患者精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，如意識狀態(tài)、瞳孔、病理征及四肢肌力變化等，有無譫妄、失眠、神經(jīng)過敏等使用免疫抑制劑和激素引起的精神癥狀區(qū)別。出現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)生匯報，盡早配合頭核磁檢查明確確診。

2.1.2密切監(jiān)測患者的化驗指標CPM的發(fā)生與低鈉血癥的快速糾正，血漿滲透壓濃度的快速變化，引起血管內(nèi)皮細胞損害以及血腦屏障的破壞，大量的髓鞘毒性物質(zhì)釋放有關(guān)?；颊哐c濃度波動于147～157 mmol/L，降鈣素原波動于2.08～4.51 ng/mL，心功能差，合并高鈉血癥，嚴格限制入量，限制鈉的攝入，補液速度60 mL/h。每日監(jiān)測患者的血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖及FK血藥濃度等化驗值，警惕電解質(zhì)濃度的波動引起血漿滲透壓濃度的快速變化，導(dǎo)致CPM的發(fā)生。

2.1.3肺部感染的預(yù)防與護理CPM患者因咳嗽反射減弱甚至消失，痰液不易咳出，吞咽反射減弱，飲水、進食時易引起嗆咳和誤吸，加上肝移植手術(shù)時間長、損傷大、術(shù)后免疫抑制劑及激素的應(yīng)用等，容易引起肺部感染?；颊?月6日出現(xiàn)血壓下降，點頭樣呼吸，給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，于8月7日行氣管切開術(shù)。因此，加強患者呼吸道的護理，保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，每2 h進行1次翻身、拍背，嚴格無菌操作及保護性隔離措施，氣管切開處敷料每6 h更換1次，操作前觀察患者呼吸、面色、心率及SpO2等情況；操作時掌握好吸痰力度、手法及時間，避免用力過猛、時間過長使呼吸道損傷或患者出現(xiàn)躁動不配合而發(fā)生意外。如患者出現(xiàn)喘憋或SpO2低于90%，及時復(fù)查動脈血氣。經(jīng)護理，該患者SpO2維持在95%以上，痰液排除順利，未出現(xiàn)肺感染征象。

2.2床旁血液濾過的護理血液濾過能夠緩慢有效地糾正患者的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂狀態(tài)，清除炎性介質(zhì)，對治療CPM有明顯的效果。實施血液濾過的過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防血行感染及導(dǎo)管相關(guān)性感染；妥善固定導(dǎo)管和血液管路，防止滑脫、扭曲、污染、漏血等，保持管路通暢；每日監(jiān)測電解質(zhì)、血氣、血糖的變化，準確記錄每小時液體出入量，嚴格按照醫(yī)囑進行置換液的配比?；颊哐獮V過程順利，電解質(zhì)紊亂得到糾正。

2.3營養(yǎng)支持CPM患者因吞咽困難、嗆咳，不能經(jīng)口進食，為滿足每日機體需要量，給予患者留置鼻腸營養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)。遵循由少到多的原則，逐日增加腸內(nèi)營養(yǎng)泵入的速度，給予百普力1 000 mL腸內(nèi)營養(yǎng)，50 mL/h，輸注過程中患者出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐，給予胃復(fù)安對癥處理后好轉(zhuǎn)?；颊邿o腹痛、腹瀉等其他胃腸道癥狀，滴速調(diào)節(jié)至80 mL/h，百普力每日1 500 mL滿足機體營養(yǎng)需要。在泵入腸內(nèi)營養(yǎng)時，取30～45°半臥位，以減少反流、誤吸的發(fā)生。每6 h給予5%碳酸氫鈉20mL沖管，防止堵管。

2.4使用免疫抑制劑的護理肝移植術(shù)后為預(yù)防和治療排斥反應(yīng)需長期服用免疫抑制劑，高濃度的免疫抑制劑有明確的神經(jīng)毒性作用，可以損害顱內(nèi)血管床導(dǎo)致血管痙攣及微血管損傷引起彌散的腦白質(zhì)損害，與CPM的發(fā)生有關(guān)。FK506是一種大環(huán)內(nèi)脂類藥物，屬脂溶性藥物，受飲食影響，指導(dǎo)患者正確服用免疫抑制劑，空腹服用，服用時做到劑量準確、時間準確?；颊叻幤陂gFK血藥濃度波動于3.5～4.9 ng/mL，避免血藥濃度過高誘發(fā)CPM。

2.5加強基礎(chǔ)護理及肢體功能鍛煉

2.5.1預(yù)防壓瘡由于患者長期臥床、肢體功能障礙，易發(fā)生壓瘡。應(yīng)用氣墊床，每1～2 h協(xié)助患者翻身、拍背，觀察皮膚受壓情況，給予局部按摩，骨隆突處給予人工皮保護，避免受壓。

2.5.2預(yù)防口腔感染每日用漱口液進行口腔護理早晚各1次，清除口腔異味，保持口腔清潔，預(yù)防感染。

2.5.3預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染每日給予會陰擦洗早晚各1次，保持尿道口和會陰部清潔干燥，大便失禁時及時給予清洗，保持局部清潔、干燥。

2.5.4肢體功能鍛煉協(xié)助患者翻身，使肢體處于功能位。術(shù)后2周開始，每4 h被動活動患者的四肢，避免引起肌肉萎縮，進行膝關(guān)節(jié)伸曲等功能鍛煉，觀察下肢的皮溫、色澤、足背動脈搏動情況，有無腫脹、疼痛等，防止下肢深靜脈血栓。脫離呼吸機后遵循漸起漸進原則適當活動，逐漸增加活動量。

2.6心理護理護理人員有針對性地講解疾病的病因、治療、護理的必要性、可靠性和安全性，解除患者顧慮，取得患者的信任，增強戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呷胱CU監(jiān)護室，與家屬分離，護士積極與患者家屬溝通，給予心理疏導(dǎo)，做好家屬的健康宣教。家屬每天定時進入監(jiān)護室探視，使患者心理上得到安慰并產(chǎn)生信賴感，并讓家屬了解患者的身心狀況，加強與患者的情感交流，使患者積極配合治療護理。并為患者營造良好的病房環(huán)境。

3　小結(jié)

CPM是一種嚴重的肝移植術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，是移植術(shù)后患者早期死亡的一個重要原因。肝移植術(shù)后并發(fā)CPM的病因較為復(fù)雜，目前研究認為可能與患者的代謝紊亂、肝性腦病、營養(yǎng)不良、免疫抑制藥物的神經(jīng)毒性等原因有關(guān)。圍手術(shù)期緩慢糾正電解質(zhì)紊亂、合理使用免疫抑制劑和加強營養(yǎng)支持，可預(yù)防CPM的發(fā)生。對高風(fēng)險CPM的患者給予高度重視，護理過程中，護理人員嚴密觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及相關(guān)化驗結(jié)果的變化，及早發(fā)現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)，力爭早診斷早治療。輸液時嚴格控制補液速度、加強氣道管理，落實基礎(chǔ)護理，協(xié)助完成肢體、吞咽等功能鍛煉，有針對性地給予心理護理，減輕患者顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。防止各種并發(fā)癥，減少后遺癥，提高生存率。

〔1〕楊勤玲，程亞麗，高睿.肝移植術(shù)后并發(fā)橋腦中央髓鞘溶解癥的臨床觀察和護理［J］.護理研究，2010，24（3）：278.

〔2〕趙凱，劉懿禾，于立新，等.肝移植后腦橋外和腦橋中央髓鞘溶解癥——附8例報告［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27（7）：752—754.

（2014-12-12收稿，2016-03-24修回）

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.043

1006-9143（2016）04-0354-02

許錫靜（1973-），女，主管護師，本科