蔡青

（天津市胸科醫(yī)院，天津　300222）

一例起搏器置入術(shù)后合并肺栓塞患者的護(hù)理

蔡青

（天津市胸科醫(yī)院，天津300222）

起搏器術(shù)后；肺栓塞；護(hù)理

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，PE大多來源于深靜脈血栓形成，臨床上可無任何癥狀，也可因嚴(yán)重血栓引起猝死［1］，為嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥。由于起搏器術(shù)中穿刺對(duì)靜脈壁的損傷、手術(shù)創(chuàng)傷引起炎癥反應(yīng)誘發(fā)高凝狀態(tài)、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)使靜脈回流減少，使得PE成為起搏器術(shù)后致死率極高的并發(fā)癥之一。我院2015年5月收入1例惡性心律失常起搏器術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患者女性，74歲，Ш゜房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏，行永久起搏器安置術(shù)。術(shù)中順利，術(shù)后傷口愈合良好，于制動(dòng)72 h后在醫(yī)生指導(dǎo)下下床活動(dòng)。術(shù)后5日患者病區(qū)內(nèi)行走時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，無自主呼吸，小便失禁，行CPR約半分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)，隨后伴大汗，示波為竇性心律與起搏心率交替，心率90次/分，血壓130/70 mmHg，血氧飽和度81%，血?dú)夥治龌貓?bào)：PH 7.397，PCO230.5 mmHg，PO259.9 mmHg，SBE-5.6 mmol/l。立即行胸部增強(qiáng)CT檢查，提示雙肺大面積多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，查血化驗(yàn)，凝血酶原時(shí)間及D-Dimer：INR值1.27，溶栓二聚體＞20.0 ug/mL，予阿替普酶（r-tPA）溶栓治療?；颊哂诒萌胨幬?2 h后出現(xiàn)起搏器囊袋處皮膚高張力，皮溫升高，右下肢穿刺點(diǎn)處可觸及皮下血腫，左側(cè)足背部可見淤紫，考慮自發(fā)出血傾向，超聲定位提示未見明顯液性暗區(qū)，測(cè)得凝血酶原時(shí)間及D-Dimer：INR值0.88，溶栓二聚體8.31 ug/mL，遂停用r-tPA泵入，予低分子肝素皮下注射及華法林口服繼續(xù)抗凝治療，預(yù)防反射性高凝狀態(tài)出現(xiàn)，于出院前檢測(cè)凝血酶原時(shí)間及D-Dimer：INR值3.63，凝血酶原時(shí)間28.90 s，溶栓二聚體2.14 ug/mL，未再出現(xiàn)病情反復(fù)，于2日后正常拆線出院。

2　護(hù)理

2.1生命體征觀察持續(xù)多參數(shù)心電示波監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，密切觀察用藥后的效果及副作用，如溶栓藥物引起出血現(xiàn)象、血管擴(kuò)張藥引起體位性低血壓、抗生素產(chǎn)生的藥物影響。同時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)，胸悶、憋氣、胸部疼痛等癥狀有無改善。

2.2傷口出血的觀察與護(hù)理溶栓中嚴(yán)密觀察口腔、穿刺點(diǎn)、起搏器切口皮膚顏色，溫度及完整性，觀察出血情況，準(zhǔn)備止血藥物?；颊咴谌芩?2小時(shí)后出現(xiàn)出血癥狀，給予股靜脈穿刺點(diǎn)、起搏器切口2處彈力繃帶及砂袋加壓，6 h后觀察出血處無新鮮血液滲出，超聲定位提示未見明顯液性暗區(qū)，撤去砂袋壓迫，持續(xù)彈力繃帶加壓包扎。血腫消散期皮膚張力大，飽滿無彈性，給予如意金黃散貼敷每日3次，促進(jìn)淤血吸收并保持局部皮膚干燥，每班測(cè)量血腫周徑，觀察血腫消退情況，禁止熱敷、針灸、按摩。皮下出血處出現(xiàn)局部皮溫升高，給予冰袋物理降溫及75%酒精紗布覆蓋貼敷，降低皮膚溫度，限制皮下血腫擴(kuò)散，每班評(píng)估1次患處皮膚溫度，24小時(shí)后觀察局部皮溫升高處溫度較前有明顯下降。每日定時(shí)更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，行碘伏消毒保持傷口處清潔干燥，預(yù)防感染的發(fā)生。

2.3臥位護(hù)理起搏器術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床，72 h制動(dòng)，防止起搏器脫位。12 h后遵醫(yī)囑給予抬高床頭15°，指導(dǎo)患者進(jìn)行性四肢運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)按摩背部和腰部，緩解長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)帶來的酸痛感，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率。注意保暖及患者安全。發(fā)生肺栓塞后，囑患者抬高雙下肢，高于心臟水平20～30 cm，促進(jìn)靜脈回流降低靜脈壓，并減少對(duì)患者不必要的搬動(dòng)，嚴(yán)禁按摩，防止栓子再次脫落［2］。長(zhǎng)時(shí)間臥床，注意保護(hù)患者皮膚，保證床墊軟硬度適中，保持皮膚干燥、床單平整。

2.4抗凝治療的護(hù)理

2.4.1患者永久起搏器術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)肺栓塞，遵醫(yī)囑給予rtPA溶栓治療。由于r-tPA的半衰期很短，相對(duì)α血漿半衰期只有4～5 min［3］，50 mg的r-tPA需在24 h靜脈泵入，其中總量10%需在1 min內(nèi)靜脈推注。因此護(hù)士在配置r-tPA時(shí)應(yīng)用小號(hào)針配置，以精確藥物的使用量，輸入藥物前準(zhǔn)備一根單獨(dú)有效的靜脈通路，保證藥液在藥性良好的狀態(tài)下被機(jī)體吸收，藥液輸注時(shí)應(yīng)用輸液泵嚴(yán)格控制滴速，以維持有效的血藥濃度。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，輸注藥物2 h后每15 min監(jiān)測(cè)1次，6 h后每30 min監(jiān)測(cè)1次，其后每1 h監(jiān)測(cè)1次，靜脈溶栓后維持血壓低于185/110 mmHg。

2.4.2低分子肝素皮下注射部位宜選擇上臂三角肌下緣、大腿外側(cè)以及臍上下5 cm左右10 cm范圍內(nèi)，避開皮膚破損、瘀斑、手術(shù)瘢痕等部位，左右相交替，兩次注射點(diǎn)間距2 cm以上。注射前無需排氣，保留注射器內(nèi)的小氣泡，防止藥液溢出和藥液殘留浪費(fèi)。注射時(shí)捏起皮膚形成凸起皺褶，深度約0.5～1.0 cm，抽吸無回血后，使藥液均勻注入皮下組織。注射后用棉簽按壓3～5 min，避免揉搓，力度以皮膚下陷1 cm為宜。低分子肝素注射后，患者腹部出現(xiàn)淤血，給予理療、碘伏擦拭及七葉皂苷涂抹濕敷，禁忌熱敷。

2.4.3華法林一般用藥3～6個(gè)月，囑患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，如果漏服應(yīng)立即補(bǔ)服，切忌1次雙倍服藥，并適當(dāng)延長(zhǎng)下一次的服藥時(shí)間。避免突然改變飲食習(xí)慣，增加或減少富含維生素K的食物，如綠色蔬菜、豆制品及動(dòng)物肝臟等，以免這些食物對(duì)凝血酶原時(shí)間的影響。囑患者戒酒及含酒精成分的飲料，指導(dǎo)患者掌握自我護(hù)理和預(yù)防出血的方法［4］，如避免身體碰撞、延長(zhǎng)拔針后按壓時(shí)間等。

2.4.4抗凝藥物使用過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血機(jī)制的變化，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)了解患者血化驗(yàn)檢查。本例患者停泵r-tPA后為預(yù)防反射性高凝狀態(tài)出現(xiàn)，皮下注射低分子肝素，觀察患者出血癥狀和體征，并監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，使其較正常延長(zhǎng)2～3倍，2天后血化驗(yàn)測(cè)得凝血酶原時(shí)間及D-Dimer：INR值0.91，溶栓二聚體3.62 ug/mL，減少有創(chuàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，動(dòng)、靜脈穿刺要選用小號(hào)針頭，穿刺后充分壓迫止血，放松壓迫后觀察是否繼續(xù)出現(xiàn)皮下滲血。根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑于8天后加入華法林口服，每班觀察患者口腔、鼻黏膜及傷口出血情況。

2.5心理護(hù)理起搏器術(shù)后患肢嚴(yán)格制動(dòng)72 h，患者出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，積極與患者溝通，了解患者心理需求，指導(dǎo)患者通過看書聽音樂等方式分散注意力，并給予患者相關(guān)病情指導(dǎo)，取得患者的信任和理解，配合治療。肺栓塞起病急且癥狀持續(xù)，呼吸困難、胸悶、低氧血癥給患者帶來瀕死感，使其緊張、恐懼、焦慮，護(hù)理人員給予針對(duì)性疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵(lì)，并以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練的技術(shù)、忙而不亂的工作作風(fēng)取得患者信任，同時(shí)加強(qiáng)同患者與家屬的宣教工作，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。溶栓治療后，患者自覺癥狀減輕，有下床活動(dòng)的愿望，積極給予相關(guān)指導(dǎo)，使患者了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。

2.6出院指導(dǎo)幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)肺栓塞，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。指導(dǎo)患者定期復(fù)診，學(xué)會(huì)自我觀察出血傾向，按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，了解并學(xué)會(huì)看凝血化驗(yàn)單。遵醫(yī)囑服藥，不能擅自增減藥物劑量或隨意停藥，同時(shí)要注意下肢的活動(dòng)，不要長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，防止做屏氣用力及下蹲的動(dòng)作過久，如有病情變化隨時(shí)就診。合理安排飲食，少量多餐，宜清淡、易消化、低鹽低脂、富含維生素，保證疾病恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)。除吃富含纖維素的食物外，可適當(dāng)給予通便緩瀉藥物，保證排便通暢，避免腹壓增加的因素，造成血栓脫落，造成再栓塞。

3　小結(jié)

心臟起搏器植入術(shù)是治療緩慢性心律失常的常用手段，術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓及肺栓塞在臨床上極為少見。起搏器術(shù)后除監(jiān)測(cè)生命體征及傷口情況外，要嚴(yán)格評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性，一旦發(fā)生PE，溶栓和抗凝是有效的治療措施，正確高效的護(hù)理是患者康復(fù)的關(guān)鍵之一。因此，護(hù)士要了解本病的發(fā)病特點(diǎn)、主要臨床表現(xiàn)與體征，具備評(píng)估病情的能力，掌握急救護(hù)理措施，配合醫(yī)生提高對(duì)PE搶救及治療的成功率。

〔1〕陳云飛.肺栓塞病人的護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，25（2）：88-90.

〔2〕謝曉蕾.妊娠合并易栓癥患者的護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2015，23（1）：75-76.

〔3〕劉建華.心衰合并肺栓塞36例臨床分析及探討［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（12）：35.

〔4〕林愛華，蘇美平，夏秀麗，等.肺源性心臟病肺栓塞的救治及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2006，21（23）：36-37.

（2015-08-03收稿，2016-04-26修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.041

1006-9143（2016）04-0351-02

蔡青（1988-）女，護(hù)師，本科