王芳

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津　300052）

一例應(yīng)用復(fù)合手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤患者的護理

王芳

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

顱內(nèi)動脈瘤；復(fù)合手術(shù)；護理

復(fù)合手術(shù)室（Hybrid手術(shù)室）是指將數(shù)字減影血管造影（DSA）系統(tǒng)直接安裝在手術(shù)室中，可同時進行外科手術(shù)、血管介入治療和影像學(xué)檢查［1］。Hybrid手術(shù)是指分期冠脈支架植入和冠脈手術(shù)聯(lián)合治療冠心?。?］。在治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤時，行夾閉手術(shù)或血管內(nèi)介入治療存在困難，Hybrid手術(shù)為其治療提供了新的理念。我科于2015年6月收治1例左側(cè)頸內(nèi)動脈瘤患者，行球囊輔助開顱動脈瘤夾閉術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1　病例簡介

患者女性，39歲，主因突發(fā)頭暈、黑曚6天，于2015年6 月8日入院。頭CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動脈交通段囊狀突起，考慮動脈瘤。DSA示：左頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤，動脈瘤大小約10 mm×8 mm×6 mm。2015年6月16日行全麻下球囊輔助開顱動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)中見動脈瘤由左側(cè)頸內(nèi)動脈向后處發(fā)出，瘤頸被左側(cè)前床突遮蓋，遂切開硬膜磨除前床突骨質(zhì)，分離暴露瘤頸，將球囊置于頸內(nèi)動脈C2～C3段，充盈球囊阻斷頸內(nèi)動脈，夾閉動脈瘤，撤除球囊后造影可見左頸內(nèi)動脈及其分支均充盈良好，動脈瘤影像消失，術(shù)中球囊阻斷6分鐘。術(shù)后給予改善腦血管循環(huán)、預(yù)防血管痙攣、預(yù)防癲癇、脫水降顱壓、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、補液等對癥治療。術(shù)后經(jīng)精心護理，患者頭部傷口一期愈合，頭暈黑曚癥狀消失，恢復(fù)良好于6 月26日出院。

2　護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1避免動脈瘤破裂出血保持病房安靜，限制探視，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，預(yù)防感冒，保持大小便通暢，避免興奮、緊張、用力咳嗽、用力排便等。密切觀察患者意識、瞳孔的變化，及時發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂出血的先兆表現(xiàn)，觀察患者生命體征的變化，尤其是血壓的變化，醫(yī)囑要求患者血壓維持在120～140/60～80 mmHg，達到了控制要求。

2.1.2心理護理患者既往體健，已婚未育，初次因病住院，產(chǎn)生緊張恐懼心理，主動介紹病區(qū)環(huán)境，傾聽患者傾訴，以穩(wěn)定患者情緒。每30分鐘巡視1次，了解患者的意識程度和心理狀態(tài)，及時解答患者的問題，向患者及家屬解釋動脈瘤并非腫瘤，可以治愈，講解手術(shù)的必要性、手術(shù)前后的注意事項及需要配合的要點，醫(yī)護人員共同安慰鼓勵患者，使她平穩(wěn)的度過了術(shù)前隨時可能動脈瘤破裂出血的危險時期。

2.1.3積極術(shù)前準(zhǔn)備備血、抗生素及造影劑皮試、頭部及腹股溝區(qū)備皮，收集血、尿標(biāo)本，完善各項實驗室檢查。

2.2術(shù)后護理

2.2.1一般護理全麻術(shù)后去枕平臥6小時，頭偏向健側(cè)，麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后，抬高床頭15～30°。保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧2～3 L/min。保持病房安靜，限制探視人員。術(shù)后當(dāng)日禁食，次日給予流質(zhì)飲食。協(xié)助患者每2 h翻身1次，保持床單位清潔平整。保持尿管的清潔和通暢。術(shù)日給予靜脈補液，以利于造影劑的排出。

2.2.2頭部傷口及引流管的護理密切觀察傷口滲血情況，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作每48～72 h換藥1次，敷料潮濕、污染或脫落及時換藥。引流管妥善固定，勿折疊、彎曲、牽拉過緊，保持引流管通暢，觀察引流液性質(zhì)、顏色、量，手術(shù)當(dāng)天引流血性液約250 mL，術(shù)后第1日引流液顏色逐漸變淺，引流淡血性液約100 mL，于術(shù)后24 h拔除引流管。

2.2.3穿刺部位的觀察與護理右腹股溝穿刺處加壓包扎6 h，右下肢制動24 h。術(shù)后2 h內(nèi)每15 min觀察穿刺部位滲血、淤血及血腫情況，此后每2 h觀察1次?；颊咝g(shù)后12 h穿刺處周圍出現(xiàn)3 cm×4 cm青紫，穿刺處敷料干燥，予氦氖激光照射治療，每日2次，每次30 min，1周后皮下淤血完全吸收。

2.2.4心理護理術(shù)后患者生活不能完全自理，出現(xiàn)焦慮不安、煩躁等不良情緒。經(jīng)常與患者溝通，耐心講解，同時做好家屬的宣教，對可預(yù)見的、潛在的護理風(fēng)險和家屬及時溝通取得家屬的理解和配合。

2.2.5活動指導(dǎo)術(shù)后第4日，依據(jù)我院制定的住院患者 《跌倒/墜床危險因素評估表》評估患者，評分4分（＜9分），為跌倒非高危患者，采取一般防范跌倒的護理措施，監(jiān)督患者穿防滑鞋，保持病室光線充足，協(xié)助患者床邊站立，無下肢乏力感，指導(dǎo)其床邊行走，未訴頭暈不適，鼓勵其病室內(nèi)走動，循序漸進，避免過度勞累。

2.2.6并發(fā)癥的預(yù)防及護理

2.2.6.1顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血是術(shù)后最危險的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后24～48小時內(nèi)。術(shù)后保持病房安靜，限制探視，囑患者絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，預(yù)防感冒，保持大小便通暢，避免興奮、緊張、用力咳嗽、用力排便等引起顱內(nèi)壓驟然增高的因素，嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識瞳孔的動態(tài)變化，一旦出現(xiàn)傷口引流管引流液顏色不斷加深、劇烈頭痛、惡心嘔吐，需考慮顱內(nèi)出血的可能，立即報告醫(yī)生，及時處理?；颊呶闯霈F(xiàn)顱內(nèi)出血。

2.2.6.2腦水腫由于手術(shù)創(chuàng)傷、牽拉，術(shù)后2～4 d會發(fā)生反應(yīng)性腦水腫。根據(jù)水腫程度，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，嚴(yán)密觀察每小時尿量，監(jiān)測出入液量，根據(jù)出量調(diào)整入量及補液速度，維持水、電解質(zhì)平衡，以防加重腦水腫，誘發(fā)腦疝?；颊咝g(shù)后左眼周腫脹明顯，訴頭痛，查頭CT示：左眼瞼及眶周、雙側(cè)頂部軟組織腫脹，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250 mL q 8 h靜脈點滴脫水降顱壓治療。

2.2.6.3腦缺血缺血性并發(fā)癥與術(shù)中牽拉動脈、血管臨時阻斷時間過長或部位不當(dāng)、腦血管痙攣、動脈瘤夾的位置等因素有關(guān)。Hybrid手術(shù)應(yīng)用術(shù)中監(jiān)測技術(shù)分析腦灌注情況、指導(dǎo)斷流時間、協(xié)助術(shù)者及時調(diào)整手術(shù)步驟，有效減少缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后密切觀察患者意識、瞳孔的動態(tài)變化，出現(xiàn)頭痛、血壓下降、短暫性意識障礙、肢體癱瘓等一過性神經(jīng)功能障礙，可能是腦血管痙攣所致。早期進行預(yù)見性治療及護理是預(yù)防和減輕腦缺血及神經(jīng)功能障礙的關(guān)鍵措施。給予患者持續(xù)低流量吸氧，改善腦組織缺氧，遵醫(yī)囑應(yīng)用法舒地爾靜脈點滴，用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓的變化，維持心率在正常范圍，血壓不低于術(shù)前的20%～30%?；颊呶闯霈F(xiàn)腦缺血性病變。

2.2.6.4血栓形成術(shù)后密切觀察足背動脈搏動、右下肢皮膚顏色、溫度、感覺情況，出現(xiàn)足背動脈搏動較術(shù)前明顯減弱，肢端蒼白，皮膚溫度下降，下肢疼痛等，在排除局部包扎過緊的情況下，警惕發(fā)生下肢血栓形成?；颊咝g(shù)后足背動脈搏動良好，皮溫正常，感覺無異常。

2.2.6.5癲癇局部腦組織損傷和腦血管痙攣是誘發(fā)癲癇的重要原因。術(shù)后隨時觀察患者有無癲癇發(fā)作的先兆，備好搶救藥品和物品，做好安全護理。為預(yù)防癲癇發(fā)作，術(shù)后給予患者丙戊酸鈉片200 mg qd口服，隨訪6個月患者未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

3　小結(jié)

頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤具有動脈瘤大、蒂寬的特點，患者出現(xiàn)占位效應(yīng)，通過栓塞不利于頭暈癥狀緩解，開顱夾閉手術(shù)治療，臨時阻斷困難。因此，選擇Hybrid手術(shù)治療，有利于降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)療效［1］。治療模式的改進對護理工作提出了更高的要求，護士更要注重觀察患者的整體病情變化和個體化反應(yīng)，實施預(yù)見性護理，同時，良好的健康教育和心理護理是Hybrid手術(shù)成功的重要保障。

〔1〕龍建武，卞立松，張鴻祺.復(fù)合手術(shù)治療頸內(nèi)動脈床突旁巨大動脈瘤一例［J］.中國腦血管病雜志，2014，11（12）：656-657.

〔2〕路欣.3例Hybrid手術(shù)治療冠心病冠脈多支病變患者圍手術(shù)期的護理［J］.天津護理，2014，22（4）：309-310.

〔3〕趙巖，韓玉慶，楊新宇.用復(fù)合手術(shù)室治療顱內(nèi)動脈瘤76例分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（1）：7-10.

（2015-12-07收稿，2016-03-24修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.040

1006-9143（2016）04-0350-02

王芳（1987-），女，護師，本科