石　倩　楊會(huì)寧

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津　300060）

橋小腦角腫瘤術(shù)后患者合并吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理

石倩楊會(huì)寧

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060）

橋小腦角腫瘤；吸入性肺炎；危險(xiǎn)因素；護(hù)理干預(yù)

橋小腦角是位于橋延腦與小腦之間的間隙，上方為小腦幕及小腦幕裂孔，中部有面神經(jīng)及聽神經(jīng)斜行通過，下面是舌咽、迷走神經(jīng)與副神經(jīng)［1］。鑒于其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和特殊性，術(shù)中切除腫瘤時(shí)易牽拉或損傷后組顱神經(jīng)，術(shù)后患者出現(xiàn)吞咽障礙、咳嗽反射減弱或消失等，增加誤吸的發(fā)生。患者發(fā)生誤吸時(shí)，直接損傷肺組織，肺毛細(xì)血管通透性明顯增加，大量蛋白質(zhì)滲出，各種炎性介質(zhì)活化，加重肺損傷，使呼吸功能障礙，機(jī)體缺氧，又可加重腦水腫和腦損害，進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸功能障礙和肺功能損害，形成惡性循環(huán)。誤吸是導(dǎo)致肺部嚴(yán)重并發(fā)癥和早期病死率高的重要原因之一［2］。因此，及早識(shí)別橋小腦角術(shù)后患者并發(fā)該病的危險(xiǎn)因素并制定實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)于降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率具有重要意義。

1　吸入性肺炎

1.1定義吸入性肺炎是指吸入酸性物質(zhì)、動(dòng)物脂肪，如胃內(nèi)容物及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖笏鶎?dǎo)致的肺炎，是威脅手術(shù)后患者生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［3］。吸入性肺炎分為顯性誤吸和隱性誤吸，顯性誤吸是指在進(jìn)食中明顯出現(xiàn)嗆咳和窒息，而隱性誤吸則指不伴有咳嗽的誤吸［4］。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、嘔吐，咽反射減弱且吞咽困難；肺部呼吸音減弱，有濕羅音、哮鳴音；X線攝片或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺野內(nèi)有浸潤(rùn)性炎癥表現(xiàn)，或伴有局限性的肺不張；血液生化指標(biāo)提示存在反應(yīng)；排除其他肺部疾病、肺損傷或既往肺炎史。

1.3病原學(xué)診斷以革蘭陰性細(xì)菌為主，約占54.2%，依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌；其次革蘭陽性球菌占23.2%，依次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及腸球菌屬；假絲酵母菌占22.6%［5］。

2　危險(xiǎn)因素

2.1腦干功能障礙橋小腦角區(qū)腫瘤由于手術(shù)前常累及腦干，腫瘤壓迫和/或腦干粘連，手術(shù)中的牽拉或供應(yīng)腦干的小血管損傷均可以導(dǎo)致腦干功能障礙，患者往往會(huì)有不能程度的意識(shí)障礙和呼吸功能受損［6］。張國(guó)昌［7］等認(rèn)為GCS評(píng)分＜7分的患者吸入性肺炎發(fā)生率明顯高于≥7分的患者，這是由于GCS評(píng)分越低，患者意識(shí)障礙則愈重，意識(shí)障礙時(shí)，患者的吞咽反射、咳嗽反射減退甚至消失，導(dǎo)致痰液難以排出，并且更容易發(fā)生誤吸而引起吸入性肺炎［7］。

2.2自主咳嗽峰流速下降和咳嗽敏感性降低橋小腦角腫瘤巨大并與后組顱神經(jīng)粘連時(shí)，手術(shù)也可增加損傷的機(jī)會(huì)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的延髓麻痹的癥狀，表現(xiàn)為自主咳嗽峰流速下降、咳嗽敏感性降低［8］，此時(shí)更容易誘發(fā)隱性誤吸，是吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素。

2.3顱內(nèi)壓增高和/或前庭反應(yīng)誘發(fā)嘔吐橋小腦角手術(shù)患者受到開顱直接損傷及牽拉等因素所致腦水腫的影響，容易誘發(fā)顱內(nèi)壓增高引起噴射性嘔吐；又由于其特殊的解剖位置靠近橋腦下緣的腦干外面有Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)，手術(shù)牽拉過程對(duì)前庭神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的刺激，術(shù)后產(chǎn)生眩暈的神經(jīng)源性嘔吐等前庭反應(yīng)的雙重因素的影響［9］。此時(shí)患者缺乏足夠的反射來保護(hù)呼吸道，極易導(dǎo)致嘔吐物誤入氣道而發(fā)生誤吸。

2.4吞咽障礙橋小腦角區(qū)腫瘤體積巨大時(shí)，可以直接壓迫后組顱神經(jīng)，術(shù)前即表現(xiàn)出聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難［10］；術(shù)后72小時(shí)至1周出現(xiàn)的反應(yīng)性腦水腫的高峰期，后組顱神經(jīng)常常因周圍腦組織水腫而受到壓迫，患者會(huì)表現(xiàn)出不同程度的后組顱神經(jīng)暫時(shí)性功能障礙，其中最為常見的就是舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)受壓所導(dǎo)致的飲水嗆咳與吞咽困難［11］，這些癥狀致使患者口腔內(nèi)的食物和分泌物不能正常咽下，呼吸道分泌物不能正?？瘸?，食物和分泌物誤入氣道發(fā)生吸入性肺炎。

2.5胃殘余量增加對(duì)于橋小腦角手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙的患者，食管相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易返流至口咽部經(jīng)氣管而誤入肺，胃殘余量增加者食管反流可能增多，吸入性肺炎的發(fā)生率較高，但研究表明誤吸的發(fā)生與胃殘留量無獨(dú)立相關(guān)性，只有當(dāng)胃殘余量較高同時(shí)混合有其他危險(xiǎn)因素時(shí)才會(huì)增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，如GCS＜9分，床頭高度＜30°等［12］。

2.6低蛋白血癥危重神經(jīng)疾病患者分解代謝大于合成代謝，常伴有不同程度的低蛋白血癥；而伴發(fā)吞咽障礙患者進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食，Dziedic［13］等發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥患者垂體-腎上腺皮質(zhì)通路激活，推測(cè)低蛋白血癥患者可能存在更強(qiáng)的反應(yīng)性，更易并發(fā)吸入性肺炎。

3　干預(yù)措施

3.1評(píng)估危險(xiǎn)因素有學(xué)者從8個(gè)方面進(jìn)行神經(jīng)外科患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括意識(shí)狀態(tài)評(píng)分、患者年齡、洼田飲水試驗(yàn)、人工氣道、胃內(nèi)殘留、嘔吐、使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)間、進(jìn)食后伴隨癥狀。每個(gè)方面評(píng)0～2分，總分0～16分，分值越高，誤吸風(fēng)險(xiǎn)越大。分值≥2分即認(rèn)為存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，≥8分列入誤吸高度風(fēng)險(xiǎn)患者［2］。

3.2體位管理AACN-《Prevention of aspiration》2011推薦保持床頭抬高30～45°［14］，此體位不僅有利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫而且可以減輕縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫，利于呼吸道分泌物的引流。病情允許，進(jìn)食后20～30 min內(nèi)保持半坐臥位；病情不允許抬高床頭，進(jìn)食時(shí)采用患側(cè)臥位。

3.3氣道管理Scherzer R［15］指出多次吸痰能清除誤吸物和聲門下分泌物，降低炎癥反應(yīng)感染程度，減少支氣管堵塞及酸堿等化學(xué)因素對(duì)黏膜的損傷，減少吸入性肺炎的發(fā)生率。意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷評(píng)分＜9分的患者，進(jìn)食前翻身，并吸凈呼吸道分泌物；同時(shí)，人工氣道氣囊管理專家共識(shí)推薦高容低壓，氣囊壓力20～25 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），可有效封閉氣道，確保在氣囊泄氣前聲門下分泌物能被及時(shí)清除，有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。

3.4嘔吐的管理當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀并伴有頭部脹痛、血壓升高時(shí)為顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予患者快速輸入20%甘露醇；而患者出現(xiàn)眩暈、神經(jīng)源性嘔吐時(shí)，則應(yīng)遵醫(yī)囑給予鹽酸地芬尼多片；及早識(shí)別嘔吐的誘發(fā)因素，及時(shí)清除口腔內(nèi)的嘔吐物，必要時(shí)給予口腔護(hù)理。

3.5吞咽功能障礙的管理

3.5.1吞咽篩查及評(píng)估吞咽篩查往往是由飲水試驗(yàn)和一些提示吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素所構(gòu)成。采用日本學(xué)者洼田俊夫提出的評(píng)定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法［16］，具體方法為：患者取半坐位，飲溫水30 mL，觀察患者的飲水經(jīng)過，判斷患者吞咽功能。Ⅰ級(jí)（完全正常）：一次喝完，無嗆咳。Ⅱ級(jí)（可疑異常）：分兩次以上喝完，無嗆咳。Ⅲ級(jí)（異常）：能一次喝完，但有嗆咳。Ⅳ級(jí)（異常）：分兩次以上喝完，且有嗆咳。Ⅴ級(jí)（異常）：常常嗆咳，難以喝完。其中Ⅰ級(jí)為功能正常，Ⅱ-Ⅴ級(jí)均為功能障礙。

3.5.2吞咽篩查的頻次術(shù)后1～7天每日早餐前［17］對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能的評(píng)定可動(dòng)態(tài)反應(yīng)患者在水腫期吞咽功能發(fā)生的變化，以及時(shí)采取有效的飲食護(hù)理干預(yù)措施，降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率。

3.5.3飲食管理篩查結(jié)果為Ⅰ級(jí)者，可以從口腔進(jìn)食，囑患者進(jìn)食速度不宜過快，以防誤吸與嗆咳；篩查結(jié)果為Ⅱ級(jí)者，需要由護(hù)理人員緩慢喂食，并在患者的進(jìn)食過程中嚴(yán)密觀察患者有無嗆咳及誤吸；篩查結(jié)果為Ⅲ級(jí)及以上者，需要留置胃管，予以鼻飼飲食。進(jìn)食后，患者保持坐位或半坐位半小時(shí)以上，Ⅰ級(jí)患者予以漱口，Ⅱ級(jí)及以上患者做好口腔護(hù)理，以防殘留食物誤吸入氣管。

3.5.4吞咽功能的訓(xùn)練長(zhǎng)時(shí)間鼻飼飲食，會(huì)導(dǎo)致患者吞咽肌群廢用性萎縮。因此，中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)（2013年版）［12］中專家推薦使用口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、冰酸刺激、Shaker鍛煉、Mendelsohn手法等對(duì)于吞咽功能Ⅲ級(jí)及以上的患者加強(qiáng)功能訓(xùn)練，以盡早拔除胃管，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，并盡可能完全恢復(fù)患者的吞咽功能。

3.6胃殘余量監(jiān)測(cè)對(duì)鼻飼患者，需要每4 h監(jiān)測(cè)胃殘余量，觀察是否有惡心嘔吐或腹部不適癥狀，以及腹圍變化或腹部緊張，評(píng)估胃腸道功能。胃殘余量＞200 mL的患者，可以使用促胃動(dòng)力藥；＞500 mL的患者應(yīng)暫停喂養(yǎng)；對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用空腸喂養(yǎng)，并同時(shí)給予胃腸減壓。

3.7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)積極采用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

3.7.1營(yíng)養(yǎng)管路的選擇對(duì)于橋小腦角腫瘤術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ級(jí)及以上吞咽障礙且存在高吸入風(fēng)險(xiǎn)的患者，EN時(shí)間＜30天，采用鼻腸管置管方法，其方法為患者取坐位或半臥位，測(cè)定需要插入的長(zhǎng)度（測(cè)定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離），在離管道末端同樣的距離處作一記號(hào)，另外在該記號(hào)處25 cm和50cm各作一記號(hào)。管道頭端使用無菌生理鹽水濕潤(rùn)，以利于插管，選擇一側(cè)鼻腔，將管道沿鼻腔壁緩慢插入至第1個(gè)標(biāo)記處，通過X線透視或抽取液體測(cè)定PH值以確定管道的位置；管道位置確定后向管道內(nèi)注入至少20 mL無菌生理鹽水，將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25 cm，然后繼續(xù)插管至第2個(gè)標(biāo)記處，最后將導(dǎo)絲完全撤出。管道懸空約40 cm，固定于近耳垂部。胃腸道功能正常的情況下，管道會(huì)在12～48 h通過幽門，當(dāng)管道的第3個(gè)標(biāo)記達(dá)到患者的鼻部后固定管道。此時(shí)由管腔抽吸液體，測(cè)定PH值＞6和行床邊X線腹部攝片或CT等，確認(rèn)管端位于空腸上段［18］。

3.7.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入量以及速度選用Nutricia生產(chǎn)的能全力，每日總熱105 KJ/kg。第1天輸注營(yíng)養(yǎng)液500 mL，溫度38℃左右，連續(xù)均勻輸注。第二天輸入1 000 mL，3～4天后，如患者胃腸功能耐受情況良好，無胃潴留、腹瀉等情況，改為輸注1 500 mL/d，應(yīng)用專業(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵控制輸注速度，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注射泵控制滴速和時(shí)間，避免營(yíng)養(yǎng)液過快進(jìn)入胃內(nèi)，可延長(zhǎng)消化吸收的時(shí)間，從而減少誤吸的發(fā)生［19］。王黎梅［20］等人認(rèn)為泵入速度為40～80 mL/h，4 h檢查胃殘余量，如殘余量＞30 mL，減慢速度到30 mL/h，如超過 50 mL，需要暫停2 h，根據(jù)胃內(nèi)潴留情況決定是否再次開始泵入營(yíng)養(yǎng)液。應(yīng)Q 4 h給予溫開水沖管1次，以防營(yíng)養(yǎng)液粘附堵塞鼻腸管，每天輸注20 h，之后停止4 h。4 h的暫停營(yíng)養(yǎng)輸注，可以讓胃腸道得以休息，減輕其負(fù)荷［21］。此外，在輸注過程中抬高床頭30～40°利用地心引力作用防止食物反流，促進(jìn)胃排空，有利于食物消化，防止發(fā)生誤吸。

3.8健康教育指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽排痰技巧，教會(huì)患者進(jìn)行吞咽功能鍛煉。住院期間，責(zé)任護(hù)士為每名患者設(shè)計(jì)吸入性肺炎管理方案，并對(duì)家屬進(jìn)行病情告知，介紹易導(dǎo)致吸入性肺炎的環(huán)節(jié)，并監(jiān)督檢查家屬陪護(hù)過程中具體實(shí)施情況。讓患者及家屬共同參與吸入性肺炎的預(yù)防。

4　小結(jié)

橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)后并發(fā)吸入性肺炎是由多種危險(xiǎn)因素引起的，后組顱神經(jīng)、腦干功能受損水腫所致的后組顱神經(jīng)功能障礙是患者并發(fā)吸入性肺炎的主要危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素及確定分值使得護(hù)理人員有章可循，吞咽功能訓(xùn)練、氣道的護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理又是關(guān)鍵的護(hù)理措施，確保每一項(xiàng)護(hù)理措施安全有效進(jìn)行，可有效降低吸入性肺炎的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

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（2015-08-27收稿，2016-05-24修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.051

1006-9143（2016）04-0371-03

石倩（1981-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科