邊 穎 杜 穎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

一例胰十二指腸切除術后胰瘺并遲發(fā)性出血患者的護理

邊 穎 杜 穎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

胰十二指腸切除術；雙腔腹引管；胰腺瘺；術后出血；灌洗療法；護理

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy,PD）是治療胰頭癌和壺腹周圍癌的有效治療方法。而PD術后胰瘺(postpancreatectomy fistula,PPF)和 PD術后遲發(fā)性出血（delayed postpancreatectomy hemorrhage,DPPH）是PD術后常見的嚴重并發(fā)癥，致死率20%～50%[1]。文獻報道PPF的發(fā)生原因十分復雜，與術前高膽紅素、低蛋白血癥、胰管直徑細、胰腸吻合方式、胰管支撐管置放、術后應用生長抑素等因素有關[2]。如何及時發(fā)現(xiàn)并正確處理PD術后胰瘺、出血至關重要。我科收治一例PD術后胰瘺并出血患者采用雙腔腹引管分段腹腔沖洗治療，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者女，63歲。入院前7 d全身皮膚鞏膜黃染，腹部CT提示膽總管末端占位，肝總管、膽總管、主胰管擴張。肝功化驗顯示血清總膽紅素425.36 mol/L、直接膽紅素236.58 mol/L，診斷壺腹癌于2016年3月21日收入院。于25日在全麻下行胰十二指腸切除術，術中于胰腸、膽腸吻合口下方各置入雙腔腹引管1根，分別經(jīng)腹壁左右側引出。術后病理回報為高—中分化，壺腹腺癌。術后采用常規(guī)PD綜合治療方案，包括禁食水、胃腸減壓、靜脈泵入生長抑素抑制胰腺外分泌和質子水泵抑制劑抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌等治療方法?；颊咝g后6 d血尿淀粉酶恢復正常，遵醫(yī)囑停用生長抑素。術后8 d日胰腸吻合口引流量達680 mL化驗引流液淀粉酶為2 023 U/L，考慮胰瘺。立即經(jīng)雙腔腹引管給予生理鹽水沖洗，使引流量逐漸減少，術后13 d引流量為8 mL，化驗引流液淀粉酶1 336 U/L。胰瘺得到明顯控制。停止沖洗，持續(xù)引流通暢。術后18 d患者經(jīng)胰腸吻合口引流管突發(fā)引出血性液體，流速約為120 mL/h，考慮PD術后遲發(fā)性出血。遵醫(yī)囑立即給予去甲腎上腺素鹽水2 mg/L經(jīng)雙腔腹引管沖洗。間斷注入凝血酶50 U/mL Q 4 h，關閉引流腔使止血藥在腹腔保留30 min后引出。同時靜脈滴注止血藥物、生長抑素。24 h后引流液顏色轉為淡黃色，停止血藥物腹腔沖洗，更換生理鹽水。術后19～24 d引流量逐漸減少至6 mL，術后28 d化驗引流液淀粉酶136 U/L，拔除胰腸吻合口引流管，患者住院38天后康復出院。

2 雙腔腹引管引流原理

雙腔腹引管可用于腹腔沖洗和引流，是由較粗的吸引腔和較細的進水腔組成。腹引管兩腔頂端相通形成壓力調節(jié)腔，

使空氣能順暢進入，從而對負壓形成緩沖，負壓吸引時引流管不會吸附到腹腔內組織，有效避免黏膜損傷。在進行腹腔沖洗時氣流通過進水腔頂端相通處回流，再從吸引腔吸出，空氣急速通過，形成氣流虹吸作用，使引出的液體如噴射狀吸出，提高了吸引效果。

3 護理

3.1 早期發(fā)現(xiàn)胰瘺并遲發(fā)性出血的觀察護理 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科分組2010年制定的PD術后胰瘺 (PPF)標準是：PD術后3 d，每日吻合口或胰腺殘端體引流量超過10 mL，引流液中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上，并連續(xù)3 d以上[3]?；颊咝g后6 d血尿淀粉酶恢復正常，遵醫(yī)囑停用生長抑素。膽腸吻合口引流管于術后6 d無液體引出，拔除。胰腸吻合口引流管術后1～6 d每日引流量8～15 mL血水樣液體，術后7 d日引流量56 mL，化驗引流液淀粉酶為692 U/L。術后8 d日引流量達到680 mL化驗引流液淀粉酶為2 023 U/L，考慮胰瘺。立即經(jīng)胰腸吻合口處雙腔腹引管進行生理鹽水沖洗，致使引流量逐漸減少，術后13 d引流量為8 mL，化驗引流液淀粉酶1 336 U/L。胰瘺得到明顯控制。停止沖洗，持續(xù)引流通暢。術后18 d患者經(jīng)胰腸吻合口引流管突發(fā)引出血性液體，流速約為120 mL/h，患者無腹痛、發(fā)熱、休克癥狀，急查凝血酶原時間14.6 s、部分凝血活酶時間31.2 s、纖維蛋白原1.67 g/L，考慮PD術后遲發(fā)性出血，立即給予止血藥物經(jīng)雙腔腹引管沖洗。

3.2 PD術后胰瘺階段腹腔沖洗的護理

3.2.1 正確固定雙腔管 患者在側身臥位時，導管下方皮膚會出現(xiàn)壓痕，存在皮膚損傷的危險因素。采用在引流口下方皮膚上固定水膠體敷料貼，再彈力粘膏以“高舉平臺”的方法，將雙腔腹引管妥善固定于水膠體敷料貼上，防止脫落及皮膚壓瘡。粘貼標識明確導管引流腔和進水腔。引流腔連接負壓吸引器，妥善固定床邊，位置低于引流口，防止逆流造成感染。指導患者翻身、活動，以防擠壓扭曲導管。

3.2.2 準確記錄出入量保持出入平衡 進行腹腔沖洗時，生理鹽水接輸液器與進水腔相連接，用輸液泵控制滴注速度在50 mL/h。引流腔連接負壓吸引器。每日沖洗總量達1 000 mL左右，每4 h統(tǒng)計沖洗出入量，同時觀察引流液顏色、性質、量。當入量與出量相差＞100 mL/h，暫停沖洗，查找原因?；颊邲_洗過程中由于引流液粘稠、含有絮狀物，考慮為壞死組織，造成引出不暢。定時擠壓引流管，同時加大注入速度至80 mL/h，患者未出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適。待引流液由渾濁轉為稀釋樣后，恢復滴注速度50 mL/h。24 h患者引出量為950 mL左右，達到出入平衡。

3.2.3 保持雙腔腹引管有效負壓 引流腔接負壓吸引器，負壓控制為10～20 kPa，負壓過大造成吸附引流口周圍組織導致出血，負壓過小會出現(xiàn)引流不暢導致吸引無效。引流液超過吸引器2/3應及時傾倒，維持有效負壓，防止逆行感染。

3.2.4 輸入液體加溫處理 低于體溫的生理鹽水進入腹腔，可導致腹腔迷走神經(jīng)興奮性增強，出現(xiàn)胃腸道反應。因此在距引流口至少30 cm處使用輸液加溫器，定時檢查加溫效果。加溫器外包裹保護套，防止燙傷?；颊呶闯霈F(xiàn)胃腸不適、惡心嘔吐的癥狀。

3.2.5 嚴格無菌操作 腹腔沖洗時嚴格無菌操作，沖洗管路采用密閉系統(tǒng)，防止造成腹腔感染。每天更換輸液器和負壓吸引器。

3.3 PD術后出血階段腹腔沖洗的護理 PD術后出血（PPH）是另一種常見的嚴重并發(fā)癥。PD術后遲發(fā)性出血（DPPH）是術后≥5 d出現(xiàn)的手術部位出血，多由胰漏、膽漏或腹腔感染，導致局部或整個腹腔的炎癥反應，加之漏出的胰液腐蝕手術創(chuàng)面或周圍血管[3]。該患者術后18 d出現(xiàn)胰瘺合并遲發(fā)性出血，一方面采取保守治療：補充血容量，糾正休克，靜脈滴注止血和血管活性藥物。另一方面經(jīng)雙腔腹引管注入止血藥物，去甲腎上腺素鹽2 mg/L水連接輸液器，經(jīng)注水腔持續(xù)快速（100 mL/h）滴注，引流腔接負壓吸引器；給予凝血酶50 U/mL，Q 4 h注入，夾閉引流腔30 min后開放。然后維持去甲腎上腺素鹽水沖洗。采用凝血酶保留灌注的方法，可促使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，使局部出血創(chuàng)面止血；保持引流通暢，每小時統(tǒng)計引流管出入量，維持沖洗量與引流量平衡。警惕血凝塊可能堵塞導管引流腔，造成引流液不多的假象。患者在沖洗期間發(fā)生一次因血凝塊堵塞導管造成引流突然停止，沖洗液滯留腹腔。發(fā)現(xiàn)后立即停止液體輸入，同時通知醫(yī)生協(xié)助處理。予20 mL注射器抽取無菌生理鹽水低壓沖洗導管后恢復通暢。嚴密監(jiān)測生命體征，觀察引流液的顏色和性質?；颊?4 h后引流液變?yōu)榈S色，遵醫(yī)囑改為單純生理鹽水緩慢沖洗，速度恢復到80 mL/h。

4 小結

雙腔腹引管PD中的應用，能及時判斷胰瘺、遲發(fā)性出血的臨床表現(xiàn)，而且能有效治療控制病情變化，減輕了患者的痛苦。在具體操作中，護理人員應根據(jù)病情不同階段的臨床表現(xiàn)采取針對性的護理措施，特別是能夠通過觀察雙腔腹引管引流液的變化判斷病情的發(fā)展，給予及時的處理。在腹腔沖洗過程中重點觀察出入量是否平衡，防范沖洗液滯留腹腔和感染的發(fā)生，通過護理人員熟練掌握操作方法，使之達到最佳治療效果。

〔1〕鄭樹森.不斷提高我國胰腺癌診治規(guī)范化水平〔J〕.中華普外科手術學雜志，2013,7（3）：159-162.

〔2〕付強，沈世強.胰十二指腸切除術后胰漏危險因素的Meta分析〔J〕.肝膽外科，2011,19（1）：41-48.

〔3〕肖衛(wèi)東，李勇，蔡軍，等.基于統(tǒng)一定義分析胰十二指腸切除術后腹部并發(fā)癥的危險因素〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2012,22（6）：61-64.

〔4〕潘凡，江藝，張小進，等.胰十二指腸切除術后胰瘺的多因素分析〔J〕.臨床肝膽病雜志，2012，28（8）:587-588.

（2016-04-14收稿，2016-06-20修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.038

1006-9143（2016）05-0442-02

邊 穎（1982-），女，護師，本科