劉世美 段艷賢

（泰達國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

心房顫動患者行導管消融術的護理現(xiàn)狀

劉世美 段艷賢

（泰達國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

心房顫動；導管消融；護理

房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心房因無序電活動而失去有效收縮，心臟泵血功能下降，心房內附壁血栓形成。非心臟瓣膜病房顫患者每年發(fā)生栓塞事件的幾率為5%左右,是非房顫患者的2～7倍,占腦栓塞事件的15%～20%[1]。2014年AHA/ACC/HRS指南推薦,對有癥狀的陣發(fā)性房顫患者,權衡藥物與導管消融風險及療效后,導管消融可作為一線治療[2]。目前我國導管消融適應證已從陣發(fā)性房顫逐漸放寬至持續(xù)性房顫乃至長程持續(xù)性房顫[3]。房顫消融治療的術式主要包括節(jié)段性肺靜脈電隔離、環(huán)肺靜脈電隔離、線性消融、心房復雜碎裂電位消融、神經(jīng)節(jié)叢消融、轉子消融及遞進式消融。目前環(huán)肺靜脈電隔離已成為不同類型房顫消融的基礎[4]。

為了做好房顫導管消融患者的病情觀察和護理，提高患者的治愈和康復，現(xiàn)從房顫導管消融患者術前準備到出院指導的護理現(xiàn)狀綜述如下。

1 術前護理

1.1 心理護理 因為房顫患者病程長，多數(shù)有藥物治療失敗的經(jīng)歷，加之房顫導管消融手術費用高，手術成功率70%～90%不等，且與醫(yī)院經(jīng)驗密切相關。房顫患者負性心理更甚于其他疾病患者，從建立干預基礎、個性化的心理調節(jié)、認知干預三方面對患者進行心理護理[5]，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進其康復。同時，須向患者及家屬說明，房顫射頻消融術因個體差異性也有一定的復發(fā)率，并非一勞永逸，使其對復發(fā)有一定的心理準備，以免術前期望過高導致術后復發(fā)時出現(xiàn)失望心理。

1.2 完善術前檢查 完善血、尿、便常規(guī),甲狀腺功能,血液生化,凝血功能檢查，24小時動態(tài)心電圖，X線胸片，心臟超聲，心臟和肺靜脈多排CT或MRI。術前心電圖檢查記錄竇性心律和房顫發(fā)作時的兩種心電圖，消融手術的24 h內常規(guī)行經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)檢查,排查左心房血栓。食道超聲檢查需檢查前禁食水8 h，檢查后2 h進食流質飲食，如無嗆咳，可逐漸過渡到普通性狀飲食[6]。

1.3 用藥的護理 對于長期口服華法令的患者，遵醫(yī)囑術前停用3天,改為皮下注射低分子肝素過渡直至術中應用普通肝素抗凝。對于出血危險度評分（CHA2DS2-VAS評分）≤1分沒有口服華法令的患者,消融術日前遵醫(yī)囑應用低分子肝素皮下注射3天。應用抗凝藥物期間告知患者注意觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀血瘀斑、血尿、黑便等癥狀，如有上述情況及時通知醫(yī)務人員。對于應用抗心律失常藥物的患者，遵醫(yī)囑術前停用抗心律失常藥物，以免術中因藥物作用而誘發(fā)不出房顫影響術中術后判斷[7]。

1.4 術前準備 在術前1天或術日晨給予手術區(qū)常規(guī)清潔備皮，備皮范圍為頸部、雙側腋下、雙側腹股溝部及會陰部[8]。協(xié)助患者訓練床上排便、術前4 h禁食水。術前晚遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜催眠藥物。手術前更換清潔衣褲、取下飾品及假牙等異物。

2 術中護理

2.1 病情觀察 手術中持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察患者生命體征、神智、患者面部表情的變化，主動詢問患者的感受。警惕發(fā)生心包填塞、栓塞、氣胸等并發(fā)癥。術中與患者交流，觀察其意識及肢體的異常表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)語言不流暢、手足麻木、握拳無力等癥狀，應警惕血栓栓塞，并及時與醫(yī)生溝通[9]。

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護理 房顫導管消融術中由于使用力月西和芬太尼進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，注意密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、呼吸幅度、血氧飽和度變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者沉睡，呼吸抑制，立即停止芬太尼輸入，給予加壓吸氧，喚醒患者，如效果不明顯且血氧飽和度下降時，給予呼吸興奮劑、呼吸機輔助呼吸等處理[10]。

2.3 抗凝的護理 房顫導管消融術中需靜脈應用普通肝素抗凝,維持活化凝血時間(ACT)在250～350 s之間,原因在于術中穿房間隔到達左房的鞘管、電極和消融導管容易形成接觸性血栓。而抗凝過度又易引起出血，故對ACT值的監(jiān)測要求較高，一般每隔30 min即檢測1次。

3 術后護理

3.1 穿刺局部的護理 因房顫導管消融圍手術期需使用華法林、阿司匹林等抗栓藥物，術中需常規(guī)使用肝素，術中ACT時間較長，加之房顫消融手術時間長、鞘管粗，在抗凝狀態(tài)下操作會增加血管并發(fā)癥的發(fā)生率，且與其他介入手術相比，導致房顫消融術后并發(fā)癥發(fā)生率可能高于其他介入手術。2015年中國心臟起搏與心電生理雜志發(fā)布的心房顫動目前的認識和治療建議中指出房顫導管消融術患者術后應臥床6～12 h，穿刺口局部要壓迫止血[4]。但是國外同行早已證實，經(jīng)股靜脈穿刺射頻消融術后3～4 h開始活動，并逐漸下床走動，并發(fā)癥發(fā)生率并未增加［11］。周瑩等[12]根據(jù)出血風險評分結果術后采用了不同的護理措施，提高患者的舒適度，并且沒有增加出血的發(fā)生率?？梢娔壳皩Ψ款潓Ч芟谛g后患者的肢體制動要求是不完全相同的。

3.2 用藥的護理

3.2.1 術后抗凝 房顫導管消融術后早期是血栓形成的高危期,在術后當天或第2天繼續(xù)應用口服抗凝藥物治療至少2個月[4]。 術前停用華法林短期應用低分子肝素替代抗凝的患者，術后繼續(xù)口服華法林治療,給予聯(lián)合使用低分子肝素皮下注射，直至凝血國際標準化比值（INR）為2.0～3.0之間[4，13]。華法林和低分子肝素聯(lián)合抗凝的患者，教會患者自我觀察，主要觀察有無血尿、血便以及眼底、皮膚、黏膜有無出血情況。

3.2.2 抗心律失常藥物 對于持續(xù)性房顫患者建議術后常規(guī)應用抗心律失常藥物3個月,似有利于逆轉心房重構和維持竇性心律。對于口服胺碘酮的患者，遵醫(yī)囑定期復查甲狀腺功能、肝腎功能、全胸片、血常規(guī)等[14]。

3.2.3 術后抑酸治療 因食管與左心房后壁相鄰，有臨床觀察提示房顫射頻消融術后食管內鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)不同程度的食管損傷,輕者出現(xiàn)單純的炎癥紅斑反應,重者出現(xiàn)食管潰瘍,在經(jīng)過2～4周的抑酸劑治療后這些病變則逐漸消散；而心房食管瘺的高發(fā)時段又多在術后2～4周。因此，告知患者遵醫(yī)囑術后給予抑酸劑口服是必要的。

3.3 飲食的護理 由于術中消融損傷刺激和藥物的影響，患者術后會出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應，可給與少量飲水，無嗆咳、嘔吐，逐漸增加飲水量，進食溫半流質飲食，如稀飯、面條等，注意少食多餐。2天后可進軟食，3～5天后改普通飲食[15]。

3.4 并發(fā)癥觀察

3.4.1 心臟壓塞 心臟壓塞是最為兇險的并發(fā)癥之一，典型的臨床表現(xiàn)為：突發(fā)呼吸困難、煩躁、意識模糊；血壓突然降低；心率變化；特征性X線表現(xiàn)(心影搏動消失和透亮帶)。但是患者的血壓下降等癥狀可有20～30 min的滯后，因此在術中通過超聲檢查及時發(fā)現(xiàn)心臟壓塞是非常有幫助的。當患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時，要仔細鑒別，警惕心臟壓塞。需要注意的是患者術畢回病房仍有發(fā)生心臟壓塞的危險，即遲發(fā)型心臟壓塞，充分重視患者主訴，早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，是成功處理遲發(fā)型心臟壓塞并發(fā)癥的關鍵[16]。一旦發(fā)生心臟壓塞,要立即搶救，及早行心包穿刺引流，穿刺時密切觀察患者意識、面色、心率、心律、血壓及血氧飽和度的變化；穿刺成功后，準確記錄抽出液體的量、性質和顏色，留置管固定好，防止移位或脫落[17]。心包穿刺引流后要注意觀察患者體溫的變化，有無感染癥狀。

3.4.2 栓塞并發(fā)癥 術后早期是血栓形成的高危期,密切觀察患者神智、言語能力、活動能力，如出現(xiàn)嗜睡、言語障礙、四肢活動能力及感覺障礙等及時與醫(yī)生溝通[6]。

3.4.3 肺靜脈狹窄 隨著前庭部環(huán)肺靜脈消融的普及和節(jié)段性消融的減少,肺靜脈狹窄的發(fā)生率已經(jīng)進一步降低[18]。護理人員應注意觀察，如患者出現(xiàn)活動后氣促、咳嗽、咯血等癥狀及時通知醫(yī)生。

3.4.4 左心房-食管瘺 左心房-食管瘺是房顫導管消融最嚴重的并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)則絕大多數(shù)致命或致殘。張曦等[19]臨床觀察發(fā)現(xiàn)房顫環(huán)肺靜脈電隔離術可損傷食管，且損傷程度與胸痛程度呈正相關。如患者在術后出現(xiàn)胸痛癥狀，應立即報告醫(yī)生。

3.4.5 膈神經(jīng)損傷 膈神經(jīng)損傷是房顫消融的重要并發(fā)癥之一。而即使是二代冷凍球囊亦可高達4.7%～7.6%[20]。注意觀察患者有無呼吸困難、噯氣、腹脹、腹痛等癥狀,并及時與醫(yī)生溝通[21]。

3.4.6 血管并發(fā)癥 包括腹膜后出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等,腹膜后出血發(fā)生率低,但較兇險,需外科干預。假性動脈瘤和動靜脈瘺較為常見,發(fā)生率分別為0.93%和0.54%[22]。術后遵醫(yī)囑給予穿刺局部的處置，聽診穿刺周圍血管雜音，發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生。

4 出院指導

出院指導重點內容為向患者說明房顫導管消融術后定期隨訪的重要性，對需要繼續(xù)服用抗心律失常藥物及華法林的患者，加強健康教育。因房顫導管消融術后有一定的復發(fā)率，單次消融后晚期復發(fā)率為11%～29%；重復消融后晚期復發(fā)率7%～24%[23]。心悸等癥狀可以由房早或室性早搏引起,而復發(fā)的房顫許多并無癥狀 ，因此要教會患者自測心率、心律，告知患者術后僅憑癥狀不能準確判斷房顫是否復發(fā)，要堅持隨訪。服用華法林期間，觀察有無出血傾向，并定期監(jiān)測INR，使INR維持在2.0～3.0。

5 小結

隨著房顫導管消融技術的進步，其消融策略、儀器設備的更新，如壓力感知導管的應用、冷凍球囊消融技術的開展、內外科聯(lián)合消融方法等等，護理工作也將面臨新的挑戰(zhàn)。因此需要不斷總結護理經(jīng)驗，提高專業(yè)理論知識和技能，提供準確、預見性的護理配合，細致準確地觀察病情，是該項手術成功的重要保障。

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（2015-12-23收稿，2015-06-02修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.050

1006-9143（2016）05-0460-03

劉世美（1981-），女，主管護師，本科