楊惠莉

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

腫瘤門診護理風險因素分析及管理對策

楊惠莉

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

腫瘤門診；風險管理；護理安全

護理風險是指護士在護理工作及患者在接受護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[1]。也有學(xué)者把護理風險稱為風險事件，指護理工作中對患者、醫(yī)院工作人員、探視者造成的損害，或被投訴的事件。將其分為4類，即差錯事故、投訴事件、意外事件和護理紀律問題[2]。與普通門診相比，腫瘤門診患者生理和心理的特殊性、病情對家庭影響巨大，家屬數(shù)量多，導(dǎo)致腫瘤門診就診區(qū)域環(huán)境復(fù)雜。相較于一般門診的護理風險更高，護理工作強度和難度大，護理安全也難保證。護理風險管理是把發(fā)生護理安全不良事件的事后補救處理，提前為在護理安全不良事件發(fā)生前進行事前預(yù)防與控制，以降低護理不良事件發(fā)生的可能性，把消極補救轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極預(yù)防[3]。通過對門診存在的風險因素進行分析，并制定整改措施，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 風險因素分析

1.1 門診護理人員不足 門診就診患者集中在乳腺癌、頜面耳鼻喉腫瘤、甲狀腺頭部腫瘤、骨與軟組織腫瘤、肺癌、肝癌、胃癌、大腸癌、食管癌及泌尿生殖系腫瘤等科室?；颊邅碜杂谌珖鞯?，外地患者所占比例逐年增高。就診年齡以40～60歲年齡組及女性居多，2015年門診量108萬人次，日接診量近3000人次，年增長率為13.6%。在近5年增長幅度最高。衛(wèi)生部1978年頒布的《綜合醫(yī)院組織編制原則（試行草案）》，規(guī)定門診按患者人數(shù)與門診護士之比為100:1設(shè)編門診護理崗位[4]。門診護理人員只有17名，遠低于設(shè)編要求，護士工作量大，無法滿足現(xiàn)有工作安排（在完成門診護士崗位職責的前提下做好高危患者陪同就診及檢診，在患者等候期間提供相關(guān)健康教育知識及心理輔導(dǎo)、外地患者/急重癥患者就診綠色通道服務(wù)、辦理 “門診除痛病例”的晚期重癥患者的居家訪視等）。長時間超負荷運轉(zhuǎn)，導(dǎo)致門診護士容易發(fā)生職業(yè)倦怠，服務(wù)質(zhì)量下降；部分腫瘤患者年老體弱或病情嚴重，因身體情況或長時間等候，易發(fā)生跌倒、暈厥等。2014年我院門診共發(fā)生6例患者跌倒/暈厥事件?，F(xiàn)有護理人力資源無法照顧到所有高?；颊?，容易導(dǎo)致門診擁堵和意外事件的發(fā)生。

1.2 門診護理人員腫瘤?？浦R不全面 腫瘤診治?？漆t(yī)院門診科室的分工較細，新的診療技術(shù)不斷推出。初診患者對于診療環(huán)境和流程不熟悉，對各項檢查治療的特殊要求不清楚，不知應(yīng)掛哪個科室，不僅浪費時間，延誤病情，甚至會錯過最佳的診治時機。

由于護理行為本身具有的局限性，加上患者的致病因素、病程、機體反應(yīng)等在臨床表現(xiàn)不盡相同，而且門診護理人員僅對某一科室的護理措施熟悉，缺乏全科護理能力，對患者的咨詢、指導(dǎo)工作不到位，使得門診的護理服務(wù)與患者的需求之間存在較大的差距，易發(fā)生護患糾紛。2014年我院門診共發(fā)生4例與此相關(guān)的投訴事件。

1.3 護理人員對腫瘤患者及家屬的負性心理認知不足 腫瘤門診的患者相較于其他門診患者存在著心理上的特異性?；颊咴诰歪t(yī)過程中往往帶有恐懼和抵觸心理，情緒易波動，出現(xiàn)程度不同的負性情緒反應(yīng)，其中最常見的是焦慮和抑郁情緒方面的心理狀態(tài)[5,6]。初診時易出現(xiàn)多面情緒的表現(xiàn)，即在排隊候診、繳費、檢查時焦慮煩躁，希望能迅速確診的迫切心理，在家人和朋友面前表現(xiàn)平靜的強忍心態(tài)；被確診時的極度恐懼心理；在復(fù)診時如結(jié)果達不到預(yù)期的絕望情緒等。這些情緒的積累，容易引發(fā)患者自身意外和自殺、自傷等突發(fā)風險事件的發(fā)生。醫(yī)護人員不能有效識別患者及家屬的不良心理，溝通能力及技巧欠缺，缺乏對患者主動進行心理護理的意識，引起就診滿意度降低。如不合時宜的微笑、不經(jīng)意的一句話語、過于簡短的回答、不夠?qū)Ｗ⒌难凵竦纫滓l(fā)患者及家屬的不滿，導(dǎo)致醫(yī)/護患沖突。2014年我院門診共發(fā)生10起溝通不良事件。

1.4 其他因素 隨著時代的發(fā)展，新的潛在的護理風險因素不斷產(chǎn)生，如：新聞媒體把醫(yī)療糾紛作為“新聞點”。由于記者醫(yī)學(xué)專業(yè)知識缺乏，患者是弱勢群體的思維定勢等原因，導(dǎo)致媒體對醫(yī)院有很多負面的、帶情感色彩的報道，使人們形成了不再信任醫(yī)療行業(yè)的心理，為醫(yī)療護理風險的發(fā)生起到了推波助瀾的作用[7]；產(chǎn)生醫(yī)患矛盾后實行舉證責任倒置、患者享有對病情的知情權(quán)、病歷復(fù)印權(quán)等增加了院方責任，客觀上擴大了醫(yī)療風險。上述因素導(dǎo)致患者及家屬維權(quán)意識過分增加，容易擴大就診過程中的不滿和不適，而護理人員缺乏對潛在風險的預(yù)見性和敏感性，對風險的解決缺乏及時應(yīng)對措施。2014年我院門診共發(fā)生5例相關(guān)不良事件。

2 風險管理對策

2.1 合理配置護理人員 根據(jù)各時段的護理工作量，合理安排門診各時段所需護理人數(shù)，門診增加10名有一定護理基礎(chǔ)的合同制聘用人員，緩解人員不足的壓力。根據(jù)年齡結(jié)構(gòu)及知識層次以老帶新，合理配置。護士長加強巡查，及時掌握門診動態(tài)和高峰時段流量，動態(tài)掌握變化特點。根據(jù)變化實行彈性排班，規(guī)避因人力資源不足引發(fā)的風險。如針對我院門診流量第一的乳腺門診，根據(jù)上午和下午專家門診時間的分配比例，增加資深護理人員力量并聘用合同制人員進行分診評估和采取微信等新網(wǎng)絡(luò)新媒體手段宣教，提倡預(yù)約就診、預(yù)約檢查，縮短患者候診時間，解決門診患者滯留問題。

2.2 全面提升護理人員的專業(yè)護理能力

2.2.1 加強腫瘤門診護理人員的專業(yè)化管理 對護理人員以及

護理工作流程進行規(guī)范化管理，嚴格按照《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則》（2014年版）進行要求和考核，防止在工作中出現(xiàn)憑印象和憑經(jīng)驗的情況。根據(jù)工作需求修訂門診及外圍檢診科室的崗位職責及管理制度，完善門診護理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準，完善護士操作技能考核的個案及標準，每季度對護理質(zhì)量進行檢查和考核，每季度召開外圍護士的例會，傳達護理部相關(guān)文件及制度，將質(zhì)量檢查結(jié)果進行反饋，征求意見及建議；制定科內(nèi)及外圍科室績效考核表，成績與年底述職考評相結(jié)合，內(nèi)容包括：護理質(zhì)量、考試成績、禮儀服務(wù)、合理化建議、患者滿意度、考勤、護理缺陷、參加培訓(xùn)次數(shù)等項目，以此將考核指標量化；按PDCA進行質(zhì)量控制，堅持每周護理質(zhì)量查房，加強對薄弱環(huán)節(jié)、高風險時間段服務(wù)連接點的管理，并加強質(zhì)量檢查。通過檢查、監(jiān)控、綜合素質(zhì)考評等，保證各項標準、措施切實落到實處。

2.2.2 提高護理人員的全科護理能力 針對門診疾病種類繁多、門診護理人員全科護理能力欠缺的的現(xiàn)實，完善門診護士到病房輪轉(zhuǎn)的管理規(guī)定，提高護理人員的全科專業(yè)技能；請頭頸科等具有學(xué)科代表性的科室主任為門診護理人員普及腫瘤常見的臨床表現(xiàn)和臨床診斷新技術(shù)、新療法等。加快門診護理人員的醫(yī)療信息更新，有效進行鑒別分診；鼓勵護士參加院內(nèi)外組織的各類繼續(xù)教育培訓(xùn)及專題講座活動，加強?？浦R的學(xué)習；每季度按計劃接受急診護士專業(yè)知識培訓(xùn)。依據(jù)每位護士在工作中所表現(xiàn)的優(yōu)勢與特長成立4個管理組，即：教學(xué)組、科研組、宣傳組和質(zhì)量管理組，委以不同的工作任務(wù)，設(shè)定不同的工作職責，每組設(shè)組長，每月最后1周的周二由組長匯報進展及上交總結(jié)，以激發(fā)護士的工作積極性，促進門診各項護理質(zhì)量的提高。如教學(xué)組制定年度培訓(xùn)計劃，每月按計劃完成培訓(xùn)內(nèi)容（每月2～3次），并以多種形式進行培訓(xùn)效果考核，考試成績較去年提升10%。堅持每月1次讀書報告會，更新個案查房方式，并在年初將每月讀書報告及個案查房的護士名單進行公示。增加微信教學(xué)模式，將醫(yī)院新開展的新技術(shù)、新知識、操作流程等發(fā)到門診護理微信群，讓大家在空閑時間進行學(xué)習。

2.3 加強護患溝通，強化心理護理措施

2.3.1 加強護患溝通 在原有的基礎(chǔ)上完善綜合服務(wù)臺的服務(wù)設(shè)施和內(nèi)容，設(shè)立意見箱和意見薄，每月向患者發(fā)放護理服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表，建立信息反饋制度，根據(jù)患者及家屬的反饋和第三方的問卷調(diào)查結(jié)果開展討論，制定整改措施和獎懲制度；完善門診各種標識，優(yōu)化診療服務(wù)流程，在門診大廳設(shè)置樓層分布圖等，最大限度的滿足門診患者的就診需求。

實施精細化管理，從護士語言、行為、護理過程抓起，關(guān)注細節(jié)，從小事做起。繼續(xù)開展護理服務(wù)首問負責制,強化以誠信為基礎(chǔ)的各項服務(wù)活動，提高護理服務(wù)質(zhì)量。要求護理人員以飽滿的工作熱情接待每一位前來就診和治療的患者,不斷改善服務(wù)態(tài)度,提高服務(wù)水平,以真誠的同情心關(guān)心患者。開展“角色互換，假如我是1名患者”活動，體驗換位感受，改善護士態(tài)度，不斷督促診療服務(wù)趨向完善。換位體驗?zāi)茉O(shè)身處地為患者找出需要改進的地方，換位體驗后形成的就診感受能給大家最直觀感受，服務(wù)觀念的轉(zhuǎn)變動力更足，成效也會更好。改變導(dǎo)診護士的工作模式,讓導(dǎo)診護士主動迎接患者，主動詢問患者，指導(dǎo)患者選擇正確的科室就診，為其提供準確快捷的導(dǎo)診服務(wù)；實行“送一程”措施，協(xié)助殘疾患者、老年患者完成就醫(yī)過程，以嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L增強患者對醫(yī)院的信任感和安全感,使患者能以積極的心理狀態(tài)配合檢查和治療。

2.3.2 將心理護理列入腫瘤門診護理工作的重要內(nèi)容 腫瘤患者的心理護理最重要的基礎(chǔ)是護理人員的愛心和高度的責任感。因此，作為腫瘤門診的護理人員，要深刻認識到心理護理對腫瘤患者在診治過程中的重要性。加強護理人員對心理學(xué)知識的學(xué)習,對腫瘤患者的心理有所了解，同時培養(yǎng)自身良好的心理素質(zhì),學(xué)會運用心理學(xué)的理論、方法和技術(shù)解決護理實踐中的心理問題。工作中首先運用解釋、保證、疏泄等語言技巧為溝通基礎(chǔ)，其次是運用目光、表情、身教等非語言技巧，拉近與患者之間的距離，當患者或家屬出現(xiàn)不理智行為以安撫態(tài)度對待，堅決避免產(chǎn)生沖突。強調(diào)人性化、個性化服務(wù)，確?；颊叩闹闄?quán)、隱私權(quán)不受侵犯，減少護理風險因素。每季度更新門診健康宣傳欄內(nèi)容，根據(jù)患者需求調(diào)整健康教育內(nèi)容，使患者在就診過程中能了解疾病的相關(guān)知識，減少內(nèi)心恐懼，緩解壓力，減輕煩躁情緒使患者在門診感受到的護理工作的溫暖和人文關(guān)懷,減輕患者的心理壓力。

2.4 完善護理風險管理制度

2.4.1 嚴格按照優(yōu)質(zhì)服務(wù)標準進行工作，落實患者安全目標及已有的門診服務(wù)流程及應(yīng)急預(yù)案。嚴格執(zhí)行缺陷管理制度，以《患者安全十大目標》為導(dǎo)向，每月組織全體護士進行質(zhì)量安全事件討論，形成人人參與質(zhì)量安全管理的良好氛圍，實現(xiàn)護理服務(wù)零投訴。積極開展護理質(zhì)量“品質(zhì)圈”活動，針對門診就診流程管理中存在的質(zhì)量問題，制定相應(yīng)的對策并實施，運用有效的管理方法，使門診護理質(zhì)量得到持續(xù)性改進。按照天津市護理質(zhì)控中心制定的《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)行為手冊》，組織護士培訓(xùn)、學(xué)習。繼續(xù)完善護理部優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)視頻項目，規(guī)范護士的服務(wù)行為，提升護理服務(wù)質(zhì)量。提升護理人員防范風險、發(fā)現(xiàn)風險、應(yīng)對風險、及時糾正風險的能力，提高風險防范意識[8]。對門診護理工作中可能出現(xiàn)的問題做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，及時化解風險。

2.4.2 對門診護理潛在風險進行評估，在此基礎(chǔ)上有針對性制定各項應(yīng)急預(yù)案。如門診擁擠預(yù)案、就診系統(tǒng)的故障預(yù)案、門診意外傷害預(yù)案。各項預(yù)案中明確預(yù)警識別、報告部門、分級管理、呼叫聯(lián)絡(luò)以及應(yīng)急措施以及保障等，定期進行演練；聯(lián)合院保衛(wèi)處及公安機關(guān)打擊號販子，創(chuàng)造安全就醫(yī)環(huán)境；以完善的風險管理制度保障門診護理工作的安全，使得門診遇到突發(fā)事件時，能夠及時有效處理[9]。

3 效果

2015年1至12月之間每個月在天津腫瘤醫(yī)院門診選取就診病例50例，每月進行風險管理實施與上個月進行比較，對實施前后患者投訴情況及患者和家屬對護理過程滿意度進行調(diào)查，患者的門診投訴率減少為3.6%。2015年患者及家屬對門診護理過程滿意度達到95%，高于實施前2014年的

87%。跌倒/暈厥、因知識缺乏、溝通不良、其他因素導(dǎo)致的不良事件例數(shù)依次為2例、1例、3例、2例，低于2014年同類事件發(fā)生率。

4 小結(jié)

由于門診患者的流動性較大，而且監(jiān)控難度也相對較大，是風險管理的重點[10]。正確識別和避免危險因素，提高服務(wù)水平，保障護理安全成為門診護理管理的重要內(nèi)容[11]。完善風險管理制度的落實和深化，合理配置人力資源、針對腫瘤患者的特殊性，合理配置人力資源、加強護理人員的全科護理能力、將對腫瘤患者的心理護理作為護理重點工作等措施的實施，對確保門診護理安全、提高護理服務(wù)質(zhì)量、提升護理服務(wù)效率都起到了至關(guān)重要的作用[12-14]。

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（2015-07-21收稿，2016-06-01修回）

R197.323

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.030

1006-9143（2016）05-0429-03

楊惠莉（1974-），女，主管護師，副護士長，本科