王 璐 任永霞

（天津市眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院 天津市眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300020）

老年白內(nèi)障患者延遲手術(shù)原因的質(zhì)性研究

王 璐 任永霞

（天津市眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院 天津市眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300020）

目的:探尋我國(guó)老年白內(nèi)障患者延遲手術(shù)的原因。方法:采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，選取17例老年白內(nèi)障患者進(jìn)行深度訪談。結(jié)果:我國(guó)老年白內(nèi)障患者延遲手術(shù)的原因包括疾病認(rèn)知、社會(huì)支持、自我價(jià)值感等三方面。結(jié)論:導(dǎo)致老年白內(nèi)障患者延遲手術(shù)的原因相對(duì)復(fù)雜，由個(gè)體認(rèn)知因素及社會(huì)因素相互影響。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者延遲手術(shù)的原因，從而有效地開(kāi)展針對(duì)性的健康教育和整體護(hù)理。

老年；白內(nèi)障；延遲手術(shù)；定性研究

白內(nèi)障是老年人群中常見(jiàn)的視力損傷性疾病，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)不斷升高[1]。手術(shù)是其治療的主要手段，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障的手術(shù)時(shí)機(jī)已由傳統(tǒng)的成熟期提前為未成熟期，甚至為初發(fā)期。早期、及時(shí)手術(shù)減輕了視力損害對(duì)患者生活的影響，降低術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率，整體提高了白內(nèi)障患者的生活質(zhì)量[2]。隨著我國(guó)居民生活水平不斷提高，越來(lái)越多的白內(nèi)障患者得到早期手術(shù)治療，但仍有部分老年患者由于各種原因不能及時(shí)手術(shù)[3]。白內(nèi)障延遲手術(shù)導(dǎo)致的視力損害不僅對(duì)個(gè)人、家庭造成嚴(yán)重的影響，還會(huì)加重我國(guó)健康老齡化發(fā)展的負(fù)擔(dān)。本研究旨在通過(guò)質(zhì)性研究的方法，深入探尋老年患者延遲手術(shù)的原因，為針對(duì)性的健康教育提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用目的抽樣方法選取2015年1至6月在天津市某三甲醫(yī)院接受白內(nèi)障手術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為成熟期老年性白內(nèi)障或過(guò)熟期老年性白內(nèi)障[4]；②年齡≥60歲；③思維清晰，具有良好的語(yǔ)言表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神心理疾病的患者；②經(jīng)解釋后仍不愿參加者。研究樣本量的確定以受訪者所提供的資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)（資料飽和）為標(biāo)準(zhǔn)。

本研究訪談到第17例患者時(shí)資料達(dá)到飽和。

1.2 方法

1.2.1 倫理問(wèn)題 研究開(kāi)始前征得醫(yī)院主管部門和研究對(duì)象的同意并擬定和簽署知情同意書，向受訪者說(shuō)明為了方便后續(xù)資料整理，需要對(duì)訪談進(jìn)行錄音，保證錄音只用于本項(xiàng)研究。同時(shí)為保護(hù)受訪者隱私，承諾用編碼代替其姓名。

1.2.2 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。訪談在患者熟悉且安靜的環(huán)境中進(jìn)行,每次訪談時(shí)間為30～60 min，期間做好錄音和筆錄，記錄受訪者的面部表情、肢體語(yǔ)言等。訪談提綱主要內(nèi)容：①您是什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)自己眼睛有問(wèn)題的？②什么時(shí)候確診的白內(nèi)障？③為什么當(dāng)時(shí)沒(méi)做手術(shù)？④這次選擇手術(shù)的原因是什么？根據(jù)受訪者的回答逐漸深入提問(wèn)。

1.2.3 資料分析 每次訪談結(jié)束24 h內(nèi)將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄成文字，與訪談過(guò)程中的記錄筆記一起整理形成原始資料。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法對(duì)原始資料進(jìn)行分析，包括：①仔細(xì)閱讀所有記錄；②析取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)；⑦將初步結(jié)果返回受訪者處核對(duì)資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1.2.4 質(zhì)量控制 在資料收集和分析的整個(gè)階段選用合眾法提高對(duì)資料分析解釋的合理性和邏輯性以及研究的信效度。包括：①資料合眾法，即在不同時(shí)間點(diǎn)和不同場(chǎng)所收集資料；②研究人員合眾法，即由2名研究人員分別獨(dú)立的分析同一份資料；③分析資料的合眾法，即連續(xù)、反復(fù)地分析資料，并不斷與原資料進(jìn)行比對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 訪談對(duì)象基本特征 17例被訪者中男10例，女7例，年齡60～82歲。受教育程度為初中及以下12例，高中者5例；城鎮(zhèn)居住6，農(nóng)村居住11例；10例被訪者獨(dú)居，7例與子女同??；有

醫(yī)保者12例。

2.2 老年白內(nèi)障患者延遲手術(shù)的原因

2.2.1 對(duì)疾病的認(rèn)知

2.2.1.1 尚可視物沒(méi)有手術(shù)必要 9例受訪者表示在確診時(shí)由于視力受損不嚴(yán)重或僅為單眼視力受損，尚未嚴(yán)重影響到生活，故未選擇早期手術(shù)。個(gè)案A：“知道這個(gè)病是7年前了，當(dāng)時(shí)也能看清東西，也不怎么影響生活，覺(jué)得沒(méi)必要就沒(méi)有做，畢竟手術(shù)也是個(gè)創(chuàng)傷嘛?！?/p>

2.2.1.2 選擇非手術(shù)治療方法 由于缺乏正確的疾病相關(guān)知識(shí)，部分患者在早期出現(xiàn)視物模糊時(shí)并未及時(shí)就醫(yī)，而是自行用藥，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。個(gè)案D：“最初看東西模糊，我以為是用眼過(guò)度，也有可能是年齡大的緣故，也沒(méi)在意，就一直用眼藥水，也扎過(guò)針灸，感覺(jué)好了一陣子?！眰€(gè)案K：“之前我一直在用眼藥水，就是那種廣告上宣傳專門治療早期白內(nèi)障的藥?！?/p>

2.2.1.3 擔(dān)心手術(shù)后的不良反應(yīng) 個(gè)別患者由于擔(dān)心手術(shù)后疼痛、感染或者復(fù)發(fā)而延遲手術(shù)。個(gè)案G：“我怕做手術(shù)，那麻藥作用消失后肯定疼啊，而且做了也不一定一直好著，以后再看不清怎么辦？”

2.2.1.4 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 5例受訪者表示自己在等待手術(shù)的時(shí)機(jī)，認(rèn)為需要等到白內(nèi)障成熟才可以進(jìn)行手術(shù)。個(gè)案B：“我周圍幾個(gè)朋友都是這個(gè)病，都說(shuō)要等到成熟才能做，這不就一直等到現(xiàn)在嘛?！?/p>

2.2.2 社會(huì)支持

2.2.2.1 經(jīng)濟(jì)支持 3例受訪者表示家庭經(jīng)濟(jì)狀況是影響其延遲手術(shù)的一個(gè)原因，手術(shù)費(fèi)用增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。個(gè)案E：“兒子出過(guò)一次事故，住院欠的錢還沒(méi)還清，之前也沒(méi)有閑錢來(lái)給我做這個(gè)手術(shù)，但是現(xiàn)在不做不行了，大夫說(shuō)要再不做手術(shù)真要看不見(jiàn)了，我還得照顧老伴、兒子呢，可不能瞎了。”個(gè)案H：“我沒(méi)有收入，全靠?jī)鹤羽B(yǎng)著，他掙錢也難，就不想給他增加負(fù)擔(dān)，所以一直沒(méi)來(lái)做手術(shù)。”

2.2.2.2 情感支持 由于子女忙于工作，個(gè)別患者因無(wú)人照顧而延遲手術(shù)，直到視力損傷影響到正常生活或子女發(fā)現(xiàn)之后才由子女陪同就醫(yī)。個(gè)案K：“平時(shí)兒女忙，我自己一個(gè)人住，最初發(fā)現(xiàn)看東西模糊也想到可能是白內(nèi)障，但是如果手術(shù)就必須住院，就得有人照顧我。孩子都忙，我就自己滴點(diǎn)眼藥水，也沒(méi)告訴他們，反正也能看得見(jiàn)。這次是兒子休假來(lái)看我，發(fā)現(xiàn)我看不清東西，硬拉著我過(guò)來(lái)做手術(shù)的。”

2.2.2.3 信息支持 由于地域、經(jīng)濟(jì)等條件的限制，在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，白內(nèi)障的治療水平相對(duì)滯后，不能為當(dāng)?shù)鼗颊咛峁┌踩行У闹委煷胧?，患者早期往往不能得到有效的治療，而隨著病情日益嚴(yán)重，患者才不得不離開(kāi)居住地前往醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)的城市就醫(yī)。個(gè)案I：“我們那邊是小地方，大夫說(shuō)大城市有新的手術(shù)技術(shù)，恢復(fù)時(shí)間快，比較可靠?！?/p>

2.2.3 自我價(jià)值感 9例受訪者提到延遲手術(shù)的主要原因是早期覺(jué)得做手術(shù)沒(méi)有必要。高齡的患者對(duì)于自身的價(jià)值感以及手術(shù)的必要性認(rèn)可度更低。個(gè)案F：“我都快80歲了，在家啥也不用我干，我就是一個(gè)養(yǎng)老的人，做不做手術(shù)對(duì)我而言沒(méi)多大區(qū)別，可是孩子們非帶我來(lái)醫(yī)院。”此研究中3例女性患者表示是否就醫(yī)、是否手術(shù)都是由丈夫或者子女決定的，自己對(duì)疾病以及手術(shù)的必要性都缺乏認(rèn)識(shí)。個(gè)案C：“我也不懂這個(gè)，眼睛覺(jué)得模糊了就跟老伴說(shuō)，他說(shuō)沒(méi)事，是老了，給我取了眼藥水滴著，也沒(méi)啥效果，后來(lái)兒子放假來(lái)看我，說(shuō)可能是白內(nèi)障，這才帶我過(guò)來(lái)看大夫。”個(gè)案J：“我們家庭主婦也啥都不懂，在家就聽(tīng)老伴孩子的。我就做做飯收拾收拾屋子，只要能看見(jiàn)就行，真的有必要做手術(shù)嗎？花那個(gè)錢，還得讓孩子照顧我，我覺(jué)得不值得啊?！?/p>

3 討論

白內(nèi)障是老年人常見(jiàn)眼病，早期及時(shí)手術(shù)可以降低白內(nèi)障的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。但由于經(jīng)濟(jì)、認(rèn)知等多方面原因，仍有部分患者延遲手術(shù)，加大了手術(shù)難度，提高了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致老年白內(nèi)障患者延遲手術(shù)的原因是復(fù)雜的，由個(gè)體認(rèn)知因素及社會(huì)因素相互影響，主要體現(xiàn)在三方面：缺乏對(duì)疾病和治療的正確認(rèn)識(shí)，缺乏社會(huì)支持，缺乏自我價(jià)值感。

3.1 普及健康知識(shí)，增強(qiáng)老年人對(duì)白內(nèi)障的認(rèn)知 本研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障相關(guān)知識(shí)缺乏是老年患者延遲手術(shù)的主要原因，這與Zhao等[1]的研究結(jié)果一致。盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)的覆蓋率逐漸增加，但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)（如農(nóng)村），仍有一部分患者因?yàn)槲幕降?，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)而耽誤手術(shù)。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該人群的健康教育，用準(zhǔn)確的非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為患者解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后康復(fù)等內(nèi)容。同時(shí)，還應(yīng)明確告知患者如何正確選擇和使用眼藥，幫助患者識(shí)別藥物的虛假?gòu)V告宣傳。

3.2 幫助患者尋求和利用社會(huì)支持 研究顯示，社會(huì)支持與患者延遲就醫(yī)的時(shí)間密切相關(guān)[5]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民的收入水平也逐漸提高，除了個(gè)別沒(méi)有醫(yī)保、經(jīng)濟(jì)收入低的患者，大多數(shù)患者表示經(jīng)濟(jì)狀況已不是延遲手術(shù)的主要原因，而情感和信息支持對(duì)老年白內(nèi)障患者的手術(shù)決策影響更大。受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，本研究中老年患者傾向于術(shù)后由兒女照護(hù)自己，長(zhǎng)期獨(dú)居、缺乏子女照料則成為目前老年白內(nèi)障患者延遲手術(shù)的重要原因。因此，護(hù)理人員應(yīng)該理解老年患者的需求，鼓勵(lì)子女多陪伴照顧老人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人的健康問(wèn)題，及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)還需加強(qiáng)指導(dǎo)老年人實(shí)施自我照護(hù)，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。除了情感方面的支持，信息支持亦是老年白內(nèi)障患者延遲就醫(yī)的另一重要因素。本研究中有近一半患者是由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)落后的原因而延誤手術(shù)。因此，本研究結(jié)果提示相關(guān)部門應(yīng)做好經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療保障措施，完善各級(jí)醫(yī)院之間的工作銜接，確保每一位患者能夠得到及時(shí)治療。

3.3 增強(qiáng)患者的自我價(jià)值感，形成正確的健康觀 隨著年齡增加，老年人的軀體功能和社會(huì)角色均發(fā)生巨大變化。疾病、社會(huì)活動(dòng)、家庭結(jié)構(gòu)的改變都影響到老年患者的貢獻(xiàn)行為和認(rèn)知。高齡老年人提供的貢獻(xiàn)價(jià)值降低，使得該人群自我價(jià)值感降低，表現(xiàn)為對(duì)自身健康狀況不積極關(guān)心、延遲就醫(yī)等行為。本研究中高齡老年人以自我價(jià)值低，沒(méi)必要手術(shù)為由而延誤手術(shù)，嚴(yán)重影響到該人群的生活質(zhì)量，這與Zhang等人[6]的研

究結(jié)果一致。提升老年人的自我價(jià)值感有助于積極老齡化和健康老齡化[7]，這與我國(guó)老齡化的國(guó)情相符。因此，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)了解老年患者的自我認(rèn)知和自我價(jià)值感狀況，鼓勵(lì)患者適應(yīng)新的社會(huì)角色，幫助其尋找提升自我價(jià)值感的途徑，從而實(shí)現(xiàn)積極、健康的老齡化。此外，受中國(guó)傳統(tǒng)觀念的影響，我國(guó)老年女性文化水平較低，家庭的重要決策，包括自身的醫(yī)療決策權(quán)基本交于丈夫或子女。在這種情況下，如果女性患者不能及時(shí)主動(dòng)地表達(dá)自己的身體狀況，將會(huì)延誤就醫(yī)，耽誤治療。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)該類患者表達(dá)軀體的不適，以便早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)給予措施，促進(jìn)患者的舒適度，提高生活質(zhì)量。

本研究通過(guò)探討我國(guó)老年白內(nèi)障患者延遲手術(shù)的原因，將其歸納為疾病認(rèn)知、社會(huì)支持、自我價(jià)值感三個(gè)主題，為以后高效開(kāi)展白內(nèi)障健康教育提供理論依據(jù)，同時(shí)也為老年白內(nèi)障患者的整體護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

〔1〕Zhao J,Ellwein LB,Cui H,et al.Prevalence and outcomes of cataract surgery in rural China:the China Nine-Province Survey[J].Ophthalmology, 2010,117(11):2120-2128.

〔2〕邱榮,王太霞,鞠建麗.白內(nèi)障患者手術(shù)時(shí)機(jī)與醫(yī)院感染相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25（8）:1866-1867；1881.

〔3〕管懷進(jìn).我國(guó)防盲與眼科流行病學(xué)研究的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中華眼科雜志, 2010,46(10):938-943.

〔4〕趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:138-139.

〔5〕陳麗萍,張愛(ài)華,劉化俠,等.癌癥病人就醫(yī)延遲與社會(huì)支持的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究,2014,28(6):1946-1947.

〔6〕Zhang M,Wu X,Li L,et al.Understanding Barriers to Cataract Surgery A-mong Older Persons in Rural China Through Focus Groups[J].Ophthalmic Epidemiology,2011,18(4):179-186.

〔7〕褚湜婧,楊勝慧.淺析老年人自我價(jià)值感[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2012,10(24):42-44.

（2016-01-28收稿，2016-05-19修回）

Qualitative research on the reasons for surgery delay for age-related cataract

WANG Lu,REN Yong-xia
(Tianjin Eye Hospital,Tianjin 300020)

Objective:To explore the reasons why old patients suffering cataract do not undergo cataract surgery in time.Methods: Phenomenological methodology was used and 17 patients with cataract were selected to interview purposely.Results:The reasons for surgery delay included 3 dimensions:knowledge of the disease,social support and sense of self-value.Conclusion:The reasons for surgery delay were complicated and consisted of cognitive factors as well as social factors.Health providers should assess the reasons accurately and provide effective interventions on health education and holistic nursing.

Aged patient;Cataract;Surgery delay;Qualitative research

R473.77

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.007

1006-9143（2016）05-0392-03

王 璐（1988-），女，護(hù)師，本科

任永霞（1973-），女，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任，本科