?

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付有無(wú)期限限制

在非直接結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付有無(wú)期限限制？例如，2013年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，2015年能否報(bào)銷？

會(huì)診意見(jiàn)

觀點(diǎn)一　在非直接結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付應(yīng)無(wú)期限限制

理由《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十九條規(guī)定：“參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。”與直接結(jié)算不同，“非直接結(jié)算”是指由參保人支付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后再就其中應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，到社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

非直接結(jié)算目前主要表現(xiàn)為異地結(jié)算。參保人員因轉(zhuǎn)院、出差、探親及退休異地養(yǎng)老等原因，會(huì)出現(xiàn)在參保地以外的地區(qū)就醫(yī)的情況。目前，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷難是亟待解決的一個(gè)難題。對(duì)于非直接結(jié)算時(shí)，有些觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)對(duì)非直接結(jié)算作出期限限定。持該觀點(diǎn)的人認(rèn)為：對(duì)非直接結(jié)算時(shí)的結(jié)算期限作出限制，一方面可以鼓勵(lì)參保人員積極行使權(quán)利，通過(guò)醫(yī)保結(jié)算享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；另一方面作出期限限制，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在一定周期內(nèi)收支平衡，有利于醫(yī)?；鸸芾淼囊?guī)范化、科學(xué)化。這一觀點(diǎn)是不成立的。首先，非直接結(jié)算的參保人員可能因?yàn)樯眢w原因、治療期限、結(jié)算不便等原因，客觀上難以在較短的期限內(nèi)來(lái)回“跑腿”忙于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，從便利參保人員的角度出發(fā)，非直接結(jié)算不應(yīng)有期限限制。其次，從權(quán)利義務(wù)的對(duì)等性來(lái)看，參保人員承擔(dān)了繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)，就應(yīng)當(dāng)享受醫(yī)保報(bào)銷的權(quán)利，不應(yīng)因期限原因?qū)ζ錂?quán)利加以限制。最后，非直接結(jié)算的參保人員因?yàn)槭孪扔勺约簤|付醫(yī)療費(fèi)，既沒(méi)有享受直接結(jié)算帶來(lái)的便利，還要承擔(dān)經(jīng)濟(jì)上的壓力，因此客觀上不存在拖延結(jié)算的動(dòng)力。

在實(shí)際操作中，很多由于涉及到第三方的醫(yī)療費(fèi)用，在這些醫(yī)療費(fèi)用中，第三人往往需要承擔(dān)一部分，只有患者自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用才可以納入醫(yī)保基金支付范圍。而第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)多少責(zé)任，患者自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)多大責(zé)任，需要經(jīng)過(guò)法院判決。而走司法程序的時(shí)間較長(zhǎng)，甚至跨越數(shù)年，如果不予支付，參?；颊叩臋?quán)益不能保障，同時(shí)也會(huì)引起很多社會(huì)問(wèn)題。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》以及眾多的與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)均沒(méi)有明確規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的期限，法無(wú)授權(quán)不可為，因此，不能因?yàn)槟晗迒?wèn)題而不予支付。

律師點(diǎn)評(píng)首先，即便設(shè)置結(jié)算期限，這個(gè)期限不會(huì)太短，無(wú)論如何都會(huì)超過(guò)1年，不至于因?yàn)闄?quán)利人一時(shí)的繁忙而影響其結(jié)算。其次，如果權(quán)利人確因無(wú)法克服的原因而無(wú)法在設(shè)定期限內(nèi)結(jié)算，如生病、司法訴訟或其他不可抗力，這時(shí)該期限應(yīng)當(dāng)終止、中止，不會(huì)影響其權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。第三，立法沒(méi)有限制待遇享受期限，那么在實(shí)踐中限制個(gè)人權(quán)利享受期限確實(shí)是存在問(wèn)題的。

觀點(diǎn)二　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付應(yīng)該有期限限制，但期限的設(shè)置必須科學(xué)合理

理由時(shí)間推移會(huì)引發(fā)許多變化。首先是醫(yī)保政策的變化。（1）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的三大目錄的范圍，特別甲乙類藥品的報(bào)銷范圍幾乎每?jī)赡暾{(diào)整一次。例如，山東省于2013年5月、2015年5月兩次對(duì)藥品目錄作出調(diào)整。（2）各地醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例以及最高支付限額幾乎每一兩年調(diào)整一次。其中，最高支付限額的調(diào)整幅度最大。例如， 2013年10月底，山東省德州市大額醫(yī)保最高支付限額由18萬(wàn)元調(diào)整至50萬(wàn)元。（3）特殊門(mén)診疾病病種逐步增加。2013年不能納入報(bào)銷范圍的門(mén)診疾病，在2015年就有可能可以報(bào)銷?？梢钥隙ǖ氖?，每一次政策的調(diào)整，都會(huì)影響一大批參保職工的切身利益。其次是參保狀態(tài)可能發(fā)生變化。假如患者在2013年就醫(yī)時(shí)正常參保繳費(fèi)，而到2015年來(lái)報(bào)銷時(shí)，系統(tǒng)中已顯示斷保狀態(tài)。工作人員即使想給報(bào)銷，也將無(wú)法進(jìn)入報(bào)銷程序。再如，患者在2013年就醫(yī)時(shí)沒(méi)有參保，而后來(lái)又參保繳費(fèi)了。假如規(guī)定可以報(bào)銷的話，會(huì)有許多人想這條捷徑。再次是報(bào)銷方式的變化。隨著各地統(tǒng)籌層次的提高和社保操作系統(tǒng)的普及，以前需要到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才能報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)在就醫(yī)時(shí)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算了。許多經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根本沒(méi)有紙質(zhì)票據(jù)的審核業(yè)務(wù)，也不允許有現(xiàn)金的支付。2013年的醫(yī)療費(fèi)用，等到2015年再報(bào)銷的話，可能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都沒(méi)有合法的途徑可走。

此外，由各種變化引發(fā)其他問(wèn)題。如（1）管理問(wèn)題。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般都規(guī)定有統(tǒng)一的時(shí)限。如，以自然年度為結(jié)算時(shí)限，以出院時(shí)間點(diǎn)為執(zhí)行新舊政策的依據(jù)等等。這樣有利于基金的管理運(yùn)行，有利于基金的預(yù)決算，有利于基金風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評(píng)估和有效防控。如果患者想什么時(shí)候報(bào)銷就什么時(shí)候報(bào)銷，2013年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，等到2015年或2016年后才報(bào)銷，對(duì)于基金管控、財(cái)務(wù)記賬結(jié)算、參保繳費(fèi)管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦的正常秩序都會(huì)造成沖擊。（2）基金審計(jì)問(wèn)題。2015年的政策與2013年相比發(fā)生了許多變化，而基金審計(jì)的依據(jù)也不同。對(duì)于同一年度的就醫(yī)患者在不同年度報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)把握，加上是否參?；蛘邤鄶嗬m(xù)續(xù)參保情況，各地之間以及各地的不同經(jīng)辦人員處理起來(lái)極可能不一致。那么，怎樣把握？按什么標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷才算合法？審計(jì)會(huì)不會(huì)出問(wèn)題？這都是無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

從當(dāng)前實(shí)踐中看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦辦法大多由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定，在待遇支付方面，除在年末發(fā)生的可延長(zhǎng)報(bào)銷時(shí)限，一般不跨年。如果待遇結(jié)算跨年，可能因政策調(diào)整、經(jīng)辦系統(tǒng)更新等因素影響辦理，也可能涉及待遇標(biāo)準(zhǔn)、比例變化而引發(fā)矛盾。基于這種現(xiàn)實(shí)考慮，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付應(yīng)當(dāng)有期限限制，超期不予辦理。其實(shí)，法律法規(guī)賦予公民的許多權(quán)益都有時(shí)限要求，比如失業(yè)保險(xiǎn)金申領(lǐng)要求在60日內(nèi)，行使復(fù)議權(quán)要求在60日內(nèi)，起訴期限在3個(gè)月內(nèi)，一般訴訟時(shí)效在2年內(nèi)。法律不保護(hù)在權(quán)利上面睡覺(jué)的人，這是一條重要的法律精神。隨著我國(guó)公民法律意識(shí)的提高和法律法規(guī)的健全，公民將會(huì)更加懂得如何更好行使擁有的權(quán)利，維護(hù)自身權(quán)益。

律師點(diǎn)評(píng)我們支持這一觀點(diǎn)。問(wèn)題的關(guān)鍵是，如何確定合理的限制期限，這是需要深入研究的。

參與本期討論的讀者有：

山東金鄉(xiāng)縣人社局李維雨，汶上縣人社局崔文樂(lè)，寧津縣人社局遲書(shū)德，江蘇省鎮(zhèn)江市京口區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁院楊靜、朱蕓、楊靜晶，南京市燕子磯街道便民服務(wù)中心羅慶國(guó)，安徽省來(lái)安縣人社局李傳德，浙江省龍游縣社保局蘭建梅，吉林省永吉縣社保局費(fèi)維凱。

下期討論案例

單方交通事故能否認(rèn)定為工傷

職工駕駛摩托車(chē)下班途中意外翻入河中死亡，公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)不予出具責(zé)任認(rèn)定文書(shū)。此種情形能否認(rèn)定為工傷？

來(lái)稿請(qǐng)注明姓名和詳細(xì)聯(lián)系方式，發(fā)e-mail至：13641089158@163.com