趙繼梅首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院

我國兒童糖尿病防治的幾點看法

趙繼梅
首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.01.011

最近幾年先后發(fā)表了兩項全國糖尿病流行病學調查數(shù)據(jù)［1，2］，引起各界對我國糖尿病流行的關注，但這兩項調查都是針對成人進行的。事實上，防治糖尿病同樣應對從娃娃抓起，這不僅是因為糖尿病發(fā)病率的低齡化趨勢已經(jīng)蔓延至兒童青少年，還因為隨著防治手段的豐富和防治經(jīng)驗的積累，兒童糖尿病患者將要面對更長的糖尿病病程，早發(fā)現(xiàn)、早治療的獲益更大。

兒童1型糖尿病的危害見于各種急慢性并發(fā)癥，急性并發(fā)癥可能危及患兒的生命，如低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等，而長期高血糖狀態(tài)不僅會損害腦、心、腎、眼等全身器官，還會嚴重影響兒童的正常生長發(fā)育。兒童2型糖尿病則會加速和加重動脈硬化，使心腦血管疾病提早到來。臨床上發(fā)現(xiàn)，低齡2型糖尿病患者的大血管和微血管并發(fā)癥要比成人患者發(fā)展快且嚴重，這主要是因為兒童糖尿病的管理難度更大。

預防的重點：2型糖尿病

1型糖尿病發(fā)病率在全球呈顯著上升趨勢，據(jù)2011年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，全球1.9億0～15歲兒童中1型糖尿病患者約490，100名，每年新診斷患者約77，800名，年增加率約3.0%。盡管我國是世界上1型糖尿病發(fā)病率最低的國家之一，但由于人口基數(shù)大，1型糖尿病的絕對人數(shù)仍是一個龐大的人群。［3］

基于發(fā)病特點，以往都認為兒童糖尿病患者中絕大多數(shù)為1型糖尿病。然而，根據(jù)近幾年的調查數(shù)據(jù)，我國兒童糖尿病患病率不僅在快速增加，而且其中2型糖尿病患兒的增長速度更快，這主要歸因于肥胖兒童的增多。例如，一項納入了4，337，836名年齡0～18歲兒童青少年的多中心調查顯示［4］，新發(fā)1型糖尿病、2型糖尿病和其他類型糖尿病的發(fā)病率（每10萬人）分別為96.8，8.0和3.3，而且從1995年至2010年在逐年增加，按五年一個階段計算，1型糖尿病發(fā)病率從90.9 至92.9再至101.4，2型糖尿病發(fā)病率從4.1至7.1再至10.0。不難看出，2型糖尿病發(fā)病率在兒童青少年當中是在成倍增加的。該調查還發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童中糖代謝異常的發(fā)生率可達28.26%，其中空腹血糖受損（IFG）18.24%，糖耐量減低（IGT）5.99%，IFG+IGT 4%。

鑒于已經(jīng)有大量的研究顯示，不論是城市還是農(nóng)村，兒童超重/肥胖率都在顯著增長，因此今后2型糖尿病將是兒童糖尿病防治的重中之重，因為超重/肥胖不僅是糖尿病的重要危險因素，也是可以改變的危險因素之一。

治療的難點：依從性

相較于成人糖尿病患者的管理而言，兒童糖尿病患者的管理面臨著一個更大的困難——依從性。

在美國糖尿病協(xié)會（ADA）發(fā)布的2016年糖尿病診療標準中就指出［5］，（1）在診斷和常規(guī)隨訪中，應評估影響糖尿病治療依從性的心理問題和家庭壓力，并適時轉診給心理醫(yī)生，尤其是對兒童糖尿病有治療經(jīng)驗的專家；（2）鼓勵患兒家庭共同參與到糖尿病管理中來，認識到過早讓兒童承擔糖尿病管理會導致依從性下降和血糖控制惡化；（3）將精神科醫(yī)生納入到兒童糖尿病多學科管理團隊之中。

筆者從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，導致兒童糖尿病治療依從性差的原因有以下幾個方面：首先，兒童糖尿病患者年齡低，自我管理能力差；第二，可供選擇的兒童糖尿病治療藥物有限，主要是胰島素，而胰島素治療的執(zhí)行要比口服藥方案更復雜；第三，在兒童患者的成長過程中，心理問題是個不容忽視的影響因素，除了一些“傳統(tǒng)”的表現(xiàn)，如因為怕被同學歧視而在校期間不測血糖，因為愛美而漏打胰島素，還有一些與時俱進的表現(xiàn)，比如，生活方式的西化導致家庭內(nèi)部、鄰里、同學間的溝通減少，患兒更多的沉浸在虛擬世界中，也更容易產(chǎn)生孤獨、抑郁等不良心理狀態(tài)。對于2型糖尿病兒童來說，還有一個因素需要考慮——小胖墩的出現(xiàn)與飲食熱量攝入超標和運動減少關系密切，這在一定程度上與長輩的溺愛有關。很多孩子的父母由于忙于工作，甚至長期身處外地，孩子交由長輩照看，“隔代親”導致孩子熱量攝入超標和運動減少。

依從性是決定治療成敗的關鍵，要提高兒童糖尿病患者的治療依從性，需要整個家庭的努力，還離不開校方的支持和協(xié)助，我們的教育工作也需要針對這些人群去開展。兒童糖尿病的長期管理受到很多因素的影響，例如，對糖尿病的理解與家庭教育水平和社會階層有關，父母和患兒對糖尿病的接受程度與其心理能力相關，糖尿病管理水平則受到心理、文化、環(huán)境等多種因素的影響。因此，健康教育需要做到更有針對性，例如針對家長（尤其是患兒的長輩）的健康教育課堂或宣傳資料，針對患兒的寓教于樂的漫畫、動畫或游戲，專門針對學校的健康宣教活動。

隨著分級診療的開展與深入，兒童糖尿病的管理也應當從兒科門診更多地轉向社區(qū)（家庭）門診，并且將管理的對象由患兒轉向整個家庭，更好地開展糖尿病自我管理支持（DSMS）。以往強調的“從兒科治療到成人治療的過渡”也可以在社區(qū)門診得到更好的實施。

1Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

2Xu Y， Wang L， He J， et al. Prevalence and Control of Diabetes in Chinese Adults. JAMA，2013，310（9）：948-959.

3中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國1型糖尿病診治指南. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

4Fu JF， Liang L， Gong CX， et al. Status and trends of diabetes in Chinese children：analysis of data from 14 medical centers. World J Pediatr，2013，9（2）：127-134.

5American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2016. Diabetes Care，2016， 39（Suppl 1）：S1-S112.