魏良富 李健 嚴(yán)美芳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院口腔科，江蘇蘇州）

口腔頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略

魏良富 李健 嚴(yán)美芳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院口腔科，江蘇蘇州）

口腔頜面部嚴(yán)重?fù)p傷或伴顱腦軀體損傷病人救治，對醫(yī)療單位和醫(yī)生要求較高，治療思路和方案選擇，直接影響病人生命和預(yù)后，個性化方案制定尤其重要。

口腔頜面部；救治；策略

口腔頜面部嚴(yán)重?fù)p傷，本身短時間內(nèi)會引起病員呼吸障礙、失血性休克等，嚴(yán)重危及病人生命，常還伴多發(fā)傷和復(fù)合傷，尤其是顱腦損傷，傷情復(fù)雜嚴(yán)重，為臨床救治能力帶來考驗。我們科室積極應(yīng)對，多科室聯(lián)合，有時以口腔頜面外科為主，有時以其他科室為主，頜面外科輔助，對每例病人采取靈活針對性治療，制定個性化緊急應(yīng)對方案，治療結(jié)果比較滿意。本研究選取2006年以來至今收治的18例頜面部嚴(yán)重?fù)p傷復(fù)合全身損傷病例，成功16例，死亡2例?，F(xiàn)進(jìn)行回顧性救治總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：18例口腔頜面部嚴(yán)重?fù)p傷患者中，分成四類，一類：頜面部創(chuàng)傷嚴(yán)重，可以立即危及生命，而軀體無損傷或輕度損傷，暫時不會危及生命；二類：頜面部創(chuàng)傷嚴(yán)重，可以立即危及生命，同時軀體損傷嚴(yán)重，亦會立即危及生命；三類，頜面部損傷嚴(yán)重，但不會立即影響生命，同時軀體損傷嚴(yán)重隨時危及生命；四類，頜面部和軀體同時具有嚴(yán)重?fù)p傷，但損傷暫時均不會危及生命。

1.2 損傷原因：交通事故傷10例，爆炸傷1例（圖2），高空墜落傷4例，刀傷1例（圖1，4），跌傷2例（圖3）。

圖1 刀傷（術(shù)前）

圖2 爆炸傷

圖3 跌傷

圖4 刀傷（術(shù)中）

1.3 急性損傷部位診斷：①口腔頜面部：頜面部多發(fā)性骨折，上下頜骨開放性骨折，頜面部開放性多發(fā)性骨折，頜面部多發(fā)性挫裂傷，頜面部頸部刀傷，面神經(jīng)損傷，牙外傷等；②其他部位：顱腦損傷，顱底骨折，四肢軀干骨骨折，眼外傷，耳外傷，肺挫裂傷，腹腔臟器挫裂傷等。

1.4 治療方案：多學(xué)科協(xié)作，口腔頜面外科、急診科、麻醉科、ICU、腦外科、骨科、胸外科、普外科、眼科、耳鼻咽喉科等。針對不同類型病人，我們制定個性化應(yīng)急治療方案。針對第四類病人，爭取一期手術(shù)治療。針對第一類病人，在我們控制病情后爭取一期手術(shù)治療。針對第一、三類無法實施一期手術(shù)修復(fù)的以及第二類病人，采取損傷控制性外科（Damage control surgery，DCS）[1]的策略和方法：通過針對性的手術(shù)，控制出血和污染，進(jìn)行節(jié)段性生理復(fù)蘇，生命指征控制，病情穩(wěn)定后，擇期對所有損傷實施確定性修復(fù)。

2 結(jié)果

18例急診病人，16例成功救治。1例當(dāng)時搶救無效，另1例術(shù)后3 d死亡，均因嚴(yán)重顱腦損傷。

3 討論

3.1 病人就診醫(yī)療單位選擇：無論頜面部嚴(yán)重?fù)p傷病人救治還是伴有軀體損傷或嚴(yán)重顱腦軀體損傷病人救治，均需要?？菩院軓?qiáng)的醫(yī)生。這類病人第一時間應(yīng)該運(yùn)送到擁有頜面外科較強(qiáng)專科醫(yī)院，或擁有頜面外科?？频呐R床力量較強(qiáng)的綜合型醫(yī)院。對這類病人生存率會有很大提高。

3.2 病人運(yùn)送：急救時間及時，同時開放氣道和靜脈通道，院前急救措施應(yīng)用得當(dāng)。搬運(yùn)方法正確。3.3個性化治療方案

3.3.1 立即手術(shù)治療：在能夠保證病人生命體征控制無危及情況下，針對第四類病人4例，第1類病人3例，第3類病人2例，均實施一期一次性手術(shù)治療，包括其他科室治療軀體損傷。頜面部急診手術(shù)治療，除了病人生命無危及外，止血關(guān)閉創(chuàng)口，還需要頜面外科醫(yī)生即時修復(fù)能力。這9例病例中，頜骨骨折復(fù)位內(nèi)骨內(nèi)定5例；面神經(jīng)斷裂即刻吻合2例；腮腺導(dǎo)管斷裂即刻吻合2例；頜面伴耳道嚴(yán)重?fù)p傷即刻修復(fù)1例。

3.3.2 損傷控制性外科策略：損傷控制性外科是Rotondo等于20世紀(jì)90年代，在對嚴(yán)重創(chuàng)傷研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)腹部穿透傷救治實踐，提出了救治嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷策略和方法。此策略的基本目標(biāo)是快速止血，節(jié)段性生理復(fù)蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。具體步驟是通過簡捷的手術(shù)控制出血和污染，然后至ICU進(jìn)行生理性復(fù)蘇，最后再至手術(shù)室，對所有損傷實施確定性修復(fù)。我們運(yùn)用這種方法，多學(xué)科協(xié)作，治療8例，第一類2例，第二類5例，第三類1例。第二類1例因合并嚴(yán)重顱腦損傷病例48～72 h內(nèi)死亡。7例中，頜面部均進(jìn)行了一期簡捷手術(shù)，6例進(jìn)行了頜面部二期修復(fù)，1例進(jìn)行了二次他科手術(shù)。1例高空墜落，頭面軀體多發(fā)傷復(fù)合傷病人，因頭顱、頜面部嚴(yán)重?fù)p傷后口鼻內(nèi)大量出血無法阻止，緊急進(jìn)行了雙側(cè)頜內(nèi)動脈介入栓塞治療，獲得救治成功。

口腔頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷或伴有頭顱軀體損傷病人救治，要求醫(yī)療單位及醫(yī)生均具有良好的急救基礎(chǔ)和?？菩迯?fù)能力。這類病人還傷及了面部器官功能和外形，治療時，必須制定個性化應(yīng)對策略。救命和功能性修復(fù)整體考慮。

［1］Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et a1.Damage contmhan approach for improved survival in exsanguinating penetratingabdominal injury［J］.J Trauma，1993，35：375-3 82.

R641

B 學(xué)科分類代碼：32027

1001-8131（2016）06-0655-02

2016-10-11