王冬梅 張 艷

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

一例食管癌患者行透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

王冬梅 張 艷

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

食管癌;透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù);護(hù)理

食管癌是我國(guó)最為高發(fā)的惡性腫瘤之一[1]，典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難，中晚期患者甚至連唾液也不能咽下，造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，貧血直至惡病質(zhì)等。老年患者多因自身多種疾病不能耐受腫瘤切除等大手術(shù)創(chuàng)傷，在藥物治療食管癌的基礎(chǔ)上解決患者的進(jìn)食問(wèn)題顯得尤為重要。2015年5月我科收治了1例老年食管癌患者，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇通過(guò)透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)留置胃造瘺管提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善自身營(yíng)養(yǎng)狀況，維護(hù)胃腸道功能，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，85歲，主因進(jìn)行性吞咽困難6個(gè)月，不能進(jìn)食5天，發(fā)熱2天，體溫最高達(dá)37.8℃，收入我科治療。診斷為食管癌；肺感染；糖尿病?；颊呒韧刑悄虿?0年，未規(guī)律治療。入院查體示T:37.5℃，P:66次/分，R:20次/分，血壓:163/ 58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重55 kg，身高175 cm，意識(shí)清楚，消瘦，呈貧血貌。食管鋇餐造影：食管上段占位；電子胃鏡：食管上段新生物；活檢：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）Ⅱ評(píng)分10分。患者自訴體重在3個(gè)月內(nèi)減少15 kg，BMI指數(shù)為17.96，總蛋白（TP）59 g/L，白蛋白（ALB）30 g/L，前白蛋白250 mg/L，應(yīng)用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[2]評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)示7分，處于高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中。

患者入院后給予頭孢地嗪及氨溴索抗感染止咳化痰治療，并于入院后第4天，在透視引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)：給予經(jīng)鼻置入造影導(dǎo)絲，確定到達(dá)胃部后注入1.5～2 L空氣，使胃膨隆至胃壁與腹壁貼合，確定預(yù)置管位置。以預(yù)置管位置為中心，上、下、左、右各1 cm的位置使用腹壁固定器穿刺至胃腔，可回抽出空氣，注入造影劑可觀察到造影劑成噴射狀態(tài)。確定在胃腔內(nèi)后送入單絲縫線，體外打結(jié)固定胃壁和腹壁，同樣方法進(jìn)行另外3次穿刺。在預(yù)置管位置上置入穿刺導(dǎo)管針，退出針芯，送入造瘺導(dǎo)管，確認(rèn)造瘺導(dǎo)管位置合適后，注入適量無(wú)菌蒸餾水固定水囊，最后再次確認(rèn)造瘺管的位置，最后撕開(kāi)撕脫鞘，造瘺完成。

術(shù)后24 h后開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持，逐漸過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。2個(gè)月后患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到很大改善，應(yīng)用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[2]評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)示4分：體重58.5 kg，BMI指數(shù)19.1，查生化指標(biāo)：TP 67 g/L，ALB 41 g/L，前白蛋白328 mg/L。

2 護(hù)理

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇 患者屬于食管癌中晚期，食道內(nèi)腫瘤占位嚴(yán)重，不能留置胃管，不能經(jīng)口進(jìn)食，且需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（大于6個(gè)月）。這種需要長(zhǎng)期非經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)［3］。但該患者因?yàn)槭车纼?nèi)腫瘤占位嚴(yán)重行內(nèi)鏡引導(dǎo)做胃造瘺置管較為困難且患者不能耐受，故選擇行透視下超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)胃造瘺術(shù)，這種導(dǎo)絲很細(xì)，相對(duì)內(nèi)鏡，更容易通過(guò)食管到達(dá)胃部。

2.2 透視下經(jīng)皮胃造瘺置管術(shù)護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 患者意識(shí)清楚，對(duì)該項(xiàng)操作不了解，有緊張，懼怕的情緒。護(hù)士向該患者詳細(xì)解釋該項(xiàng)操作的目的，配合方法及手術(shù)大概完成時(shí)間，告知導(dǎo)管通過(guò)食道時(shí)可能會(huì)有咽痛等癥狀出現(xiàn)，術(shù)中也有可能出現(xiàn)腹痛，腹脹等癥狀，均為正?，F(xiàn)象，醫(yī)生會(huì)隨時(shí)觀察患者情況，給予對(duì)癥處理，盡量減輕患者不適。

2.2.2 置管中觀察與護(hù)理 護(hù)士在該過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者生命體征，備好負(fù)壓吸引器，必要時(shí)及時(shí)清理呼吸道，避免窒息。該患者置管過(guò)程順利，未發(fā)生惡心，嘔吐等癥狀，生命體征平穩(wěn)。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持治療方案與實(shí)施

2.3.1 配方選擇 因該患者患有糖尿病40年，選擇瑞代給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，瑞代是整蛋白配方，熱量：0.9 kcal/mL，成份上主要是蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、膳食纖維 ，瑞代其中含鈉較低,需適當(dāng)補(bǔ)充鈉離子。患者住院期間間斷監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，根據(jù)患者血清鈉離子情況（Na﹢波動(dòng)在123～155 mmol/L）給予食鹽1 g胃造瘺管注入bid,患者血清鈉離子到達(dá)155 mmol/L時(shí)，停止食鹽胃造瘺管注入。

2.3.2 實(shí)施步驟 透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)24 h后開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首次經(jīng)胃造瘺管注入生理鹽水50 mL，間隔4 h左右再注入生理鹽水50 mL，詢問(wèn)患者無(wú)任何胃腸道反應(yīng)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。遵循由低濃度到高濃度，由慢到快的原則，營(yíng)養(yǎng)液的溫度控制在38-40℃?；颊咄敢曄陆?jīng)皮胃造瘺術(shù)后第1天仍經(jīng)PICC給予腸外營(yíng)養(yǎng)，總熱量為1 500 kcal，第2天后給予瑞代300 mL胃造瘺管泵入30 mL/h，腸外營(yíng)養(yǎng)熱量減少為1 200 kcal，第3天后給予瑞代500 mL胃造瘺管泵入40 mL/h，腸外營(yíng)養(yǎng)熱量減少為1 000 kcal，患者無(wú)不適反應(yīng)。經(jīng)過(guò)1周逐漸過(guò)渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日給予瑞代1 500 mL。

2.3.3 一般護(hù)理 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，患者意識(shí)清楚，給予床頭抬高45°，避免返流誤吸；每間隔4 h回抽1次造瘺管，監(jiān)測(cè)胃殘留量，觀察胃排空情況，并沖管1次，避免堵管，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，確保滴注速度均勻、準(zhǔn)確、安全；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的喂飼及沖洗袋結(jié)合使用，能夠進(jìn)行自動(dòng)沖洗，減少了胃造瘺管堵塞的幾率[4]。

2.4 造瘺口周圍皮膚護(hù)理 患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后第4天出現(xiàn)了造瘺口周圍感染癥狀，表現(xiàn)為局部傷口紅腫、分泌物增多、局部壓痛，伴有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞升高。分析原因：患者第4天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入速度由40 mL/h調(diào)為100 mL/h，營(yíng)養(yǎng)液外滲殘留在造口周圍，細(xì)菌繁殖引起感染；造瘺管固定板過(guò)緊、反復(fù)摩擦造瘺口周圍皮膚造成紅腫癢；患者自行抓撓造瘺口皮膚加重感染。同時(shí)患者因自身營(yíng)養(yǎng)條件差，免疫功能降低且合并糖尿病，容易發(fā)生感染。護(hù)理措施：加強(qiáng)造瘺口碘伏換藥，頻次由bid改為 qid，加強(qiáng)管路及周圍皮膚局部保護(hù)，根據(jù)患者胃排空情況調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，防止?fàn)I養(yǎng)液滲漏；在固定板與皮膚之間應(yīng)用泡沫敷料，吸收滲液，造瘺口處滲液量逐漸減少，至行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第7天時(shí)造瘺口處沒(méi)有滲液滲出，停用泡沫敷料。每天回轉(zhuǎn)導(dǎo)管4次，保持造瘺管固定板不松動(dòng)且剛好能轉(zhuǎn)動(dòng)；遵囑應(yīng)用抗生素抗炎治療，應(yīng)用胰島素控制血糖；重視口腔衛(wèi)生，給予口腔護(hù)理bid，防止口腔定植菌下移。經(jīng)過(guò)2周的精心護(hù)理，造瘺口皮膚感染癥狀消失。

2.5 胃造瘺管的護(hù)理

2.5.1 預(yù)防脫管 患者留置胃造瘺管后第13天夜里翻身時(shí)造成造瘺管脫出，由于瘺孔張開(kāi)，護(hù)士及時(shí)將導(dǎo)管重新置入并通知醫(yī)生。醫(yī)生到達(dá)后予確認(rèn)導(dǎo)管位置，第14天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫停，并予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充患者所需熱量。在經(jīng)過(guò)床旁X線檢查確定胃造瘺管在胃內(nèi)后恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。分析原因可能是：患者消瘦，皮下脂肪少，皮膚松弛，固定板松動(dòng)，水囊注水量不足，夜里翻身時(shí)造成胃造瘺管脫出，另外護(hù)士沒(méi)有對(duì)胃造瘺管做妥善固定，健康宣教工作不到位，使得患者對(duì)留置胃造瘺管的目的及注意事項(xiàng)不夠重視，患者高齡，記憶力減退，理解能力也相應(yīng)下降，對(duì)所宣教內(nèi)容不能完全記憶及理解。 根據(jù)以上原因調(diào)整相應(yīng)護(hù)理措施：造瘺管應(yīng)用高舉平臺(tái)法固定于患者腹壁上，標(biāo)識(shí)明確，每日檢查外露刻度，該患者煩躁，不能配合治療，給予適當(dāng)約束，協(xié)助患者翻身或改變體位時(shí)，注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，避免抻、拉。將水囊注水量調(diào)整為 6 mL（普通患者為3 mL）。每周一經(jīng)水囊注水口回抽出、補(bǔ)注滅菌蒸餾水，保證水囊充盈。在固定板與皮膚之間應(yīng)用泡沫敷料加強(qiáng)固定。加強(qiáng)并反復(fù)進(jìn)行健康宣教工作。患者在之后的住院期間未再發(fā)生管路脫出情況。

2.5.2 預(yù)防堵管 每次給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)管位置，并先注入20-30 mL溫水通管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中每間隔4 h用溫水脈沖式?jīng)_管1次，預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液掛壁造成堵管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)束后以20～30 mL溫水脈沖式封管，保證管道通暢；患者住院期間應(yīng)用了多種調(diào)節(jié)腸道菌群、血糖、心率的藥物，注入藥物時(shí)確保研碎成粉末狀溶解后注入，患者住院期間未發(fā)生胃造瘺堵管。

3 小結(jié)

對(duì)于食管癌患者而言，經(jīng)皮透視下胃造瘺術(shù)具有痛苦小，創(chuàng)傷小，成功率高，簡(jiǎn)便易操作等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用非常廣泛。護(hù)理人員熟練掌握胃造瘺的護(hù)理技術(shù)，避免造瘺口皮膚感染及胃造瘺管的脫管和堵管情況發(fā)生，使大部分食管癌患者胃腸道功能還正常的情況下，能夠給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持腸黏膜屏障功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。

〔1〕赫捷，邵康.中國(guó)食管癌流行病學(xué)現(xiàn)狀、診療現(xiàn)狀及未來(lái)對(duì)策[J].中國(guó)癌癥雜志，2011，21（7）：501-504.

〔2〕周亞光，楊光田.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法簡(jiǎn)介（NRS2002）［J］.內(nèi)科急危重雜志，2010，16（2）:106-110.

〔3〕汪志明，李寧.危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的建立與管理［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(12):1259-1261.

〔4〕劉悅贊.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，（7）:16-18.

（2016-03-18收稿，2016-07-15修回）

R473.73

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.044

1006-9143（2016）06-0554-02

王冬梅（1974-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科